Слайд 1
Лекція:
"Цукровий діабет. Епідеміологія, класифікація, етіопатогенез, клініка, діагностика, хронічні
ускладення״
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця
Кафедра
ендокринології
Завідувач кафедри, професор,
Заслужений діяч науки і техніки України
Боднар Петро Миколайович
Слайд 2
Цукровий діабет- це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка
є наслідком дефектів секреції інсуліну та дії інсуліну (інсулінорезистентності) або
обох цих чинників.
ВООЗ,1999
Слайд 3
Епідеміологія цукрового діабету
Слайд 5Динаміка росту захворюваності населення України на цукровий діабет в 2000-2008р.р.
(на
100 тис. населення)
(дані Інституту ендокринології та обміну речовин імені
В.П. Комісаренка АМН України)
Слайд 6Вступне слово доктора Маргарет Чен,
Генерального директора ВООЗ на другому
симпозіумі високого рівня
Женева, Швейцарія, 21 жовтня 2008
“Хронічні хвороби, такі як
хвороби серця, рак, діабет і психічні розлади лягають важким тягарем на бюджети охорони здоров’я… а більшість факторів ризику знаходяться поза межею впливу органів охорони здоров’я”
Слайд 7Класифікація цукрового діабету
(ВООЗ, 1999)
І. Цукровий діабет типу 1 (недостатність
ß-клітин підшлункової залози)
Автоімунний
Ідіопатичний
ІІ. Цукровий діабет типу 2 (хронічна гіперглікемія з
прогресуючим зниженням секреції інсуліну і/або інсулінорезистентністю)
Інсулінорезистентність
Дефект секреції інсуліну
ІІІ. Інші специфічні типи діабету
A. Генетичні дефекти функції ß-клітин
B. Генетичні дефекти в дії інсуліну
C. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози
D. Ендокринопатії
E. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікатами
F. Інфекції
G. Рідкісні форми імуноопосередкованого діабету
H. Інші генетичні синдроми, пов’язані з діабетом
ІV. Гестаційний цукровий діабет
Слайд 8Фактори ризику цукрового
діабету типу 1
Віруси
-епідемічний паротит;
-краснуха;
-цитомегаловірус;
-ентеровірус;
-ретровірус;
Бактерії
-стрептококи
Вакцинація
Стрес
Хімічні чинники
Перинатальні фактори
-внутрішньоутробна краснуха;
-несумісність
по групі крові;
-вік матері;
-прееклампсія;
-кесаревий розтин;
-патологічні пологи;
-вага дитини;
-гестаційний вік;
Компоненти їжі
-протеїни молока;
-протеїни
пшениці;
-дефіцит вітаміну D
Слайд 9Схема патогенезу діабету типу 1
Генетична схильність
Вірусні, інші інфекції
Автоімунні зрушення
Інсуліт
Автоімунний діабет
NO
Апоптоз
Цитокіни,
інтерлейкін 1β , ТНФ, γІНФ
Клітинний імунітет Т-хелпери, Т-кілери, макрофаги
Гуморальний імунітет
CICA, IAA, GAD
Слайд 10Патогенетичні зрушення на стадіях діабету
(предіабет, порушена толерантність до глюкози, явний
діабет)
Генетична
схильність
Інсуліт
Маса
β-клітин
Зовнішні фактори
Предіабет
ПТТГ
Діабет
Явний діабет
Втрата 1-ої фази
секреції інсуліну
Автоімунітет
Слайд 11Характерні ознаки предіабету
(ADA, 2009)
1.Дорослі з надмірною масою тіла(ІМТ≥25кг∕м²)
2. Наявність додаткових
факторів ризику:
Гіподинамія
Спадкова схильність
Артеріальна гіпертензія(≥140/90мм.рт.ст.)
Гіперхолестеринемія(ХС ЛПВГ
4100 або 4500г, гестаційним діабетом в анамнезі, наявність синдрому полікістозних яєчників
Інсулінорезистентність(ожиріння)
Серцево-судинні захворювання в анамнезі
Члени етнічних популяцій з ризиком діабету(афроамериканці, жителі Тихоокеанських островів)
3. Люди віком понад 45 років при відсутності вказаних факторів ризику.
Слайд 13ДВА ПАТОГЕНЕТИЧНІ КОМПОНЕНТИ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ ТИПУ 2
Слайд 14DeFronzo R. From the triumvirate to the ominous octet: a
new
paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes.
2009;58:773-795.
Слайд 16Секреція інсуліну при цукровому діабеті типу 2.
Слайд 18Інсулінорезистентність,
компенсаторна
гіперінсулінемія
Ендотеліальна
дисфункція
Зміни
гемодинаміки
Збільшення
концентрації
сечової кислоти
Фактори запалення
Розлади дихання
під час сну
Підвищення секреції
тестостерону
Фактори
зсідання крові
Порушена
толерантність
до глюкози
Дисліпідемія
Патогенетичні прояви
метаболічного синдрому
Слайд 19Інсуліноре-
зистентність
Апное уві сні
Полікістоз
яєчників
Захворювання
серця і судин
Цукровий
діабет типу 2
Неалкогольна
жирова хвороба
печінки
Деякі
форми
раку
Недостатність
серця
Артеріальна
гіпертензія
Клінічні прояви метаболічного синдрому
Слайд 20Оніхомікоз
Діабетична хайропатія
Діабетична фетопатія; вага
новонародженого -5500г
Ліпоїдний некробіоз
Діабетична остеоартропатія
(суглоб Шарко)
Клінічні прояви цукрового
діабету
Слайд 21Відмінні ознаки діабету типу 1 і 2
Слайд 22Діагностика цукрового діабету та інших категорій гіперглікемії (ВООЗ, 1999)
Слайд 23Критерії діагностики цукрового діабету (ADA,2009)
1. Глюкоза плазми натще ≥7.0 ммоль/л
(126мг/дл). Останній не калорійний прийом їжі не
гіперглікемії і рандомізоване дослідження глюкози плазми ≥11,1 ммоль/л (≥200мг/дл) в будь-який час дня, за виключенням 1 години після прийому їжі. Симптоми гіперглікемії: полідипсія, поліурія, схуднення.
3. Глюкоза плазми крові через 2 години ≥11,1 ммоль/л (200мг/дл) протягом орального ТТГ після прийому 75г глюкози.
Слайд 24Ступені важкості цукрового діабету
Легка форма:
ЦД типу 2 на раціональному
харчуванні без мікро- та макросудинних ускладнень;
Середньої важкості:
ЦД 1та 2
типу на цукрознижуючій терапії без ускладнень або за наявності початкових стадій судинних ускладнень;
Важка форма:
Лабільний перебіг ЦД(часті гіпоглікемії і/або кетоацидоз);
ЦД 1 та 2 типу з тяжкими судинними ускладненнями, постінфарктний кардіосклероз, перенесений інсульт.
Слайд 25Вимоги до формування діагнозу
при цукровому діабеті
(Протоколи надання медичної допомоги за
спеціальністю ״Ендокринологія״, МОЗ України, 2009)
Цукровий діабет типу1 (типу2) середньої або
важкої форми у фазі компенсації (субкомпенсації, декомпенсації)
- або цукровий діабет внаслідок… (зазначити причину)
Діабетичні мікроангіопатії: (діабетична ретинопатія, нефропатія, нейропатія, діабетична стопа (вказати стадію, форму)
Діабетичні макроангіопатії: ІХС, серцева недостатність, цереброваскулярні захворювання (вказати форму, стадію)
Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь)
Дисліпідемія (за наявності)
Супутні захворювання
Слайд 26
Мікросудинні
Діабетична ретинопатія
Непроліферативна
Проліферативна
Макулопатія
Діабетична нефропатія
Стадії:
Гіперфільтрації
Субклінічна
Мікроальбумінурії
Макроальбумінурії
Уремії
Діабетична нейропатія
Сенсорна і моторна
Автономна
кардіоваскулярна
гастропарез
діарея
цистопатія
сексуальні дисфункції
Макросудинні
II
I
Ішемічна
хвороба серця
Цереброваскулярні захворювання
Кардіоміопатія
Діабетична стопа
Змішані
III
Дерматопатії
Інфекції
Катаракта
Глаукома
Хронічні ускладнення цукрового діабету
Слайд 27Гіперглікемія
Внутрішньоклітинна глюкоза
↑ Гексозаміновий
шлях
↑ ІАП – 1
↑ фактори росту
↑ ПКС
↑
Оксид азоту
↑ Ендотелін – 1
↑ Ендотеліальний фактор росту
Порушення функції інсуліно-нечутливих
тканин
Ураження
судин
Порушення функції клітин
Хронічні ускладнення цукрового діабету
↑ Ф – 6 – ф
↑ ДАГ
↑ ПОЛ
↑ Сорбітол
↑ КПГП
КПГП – кінцеві продукти
глікування протеїнів;
ПКС – протеїнкіназа С;
ДАГ – діацилгліцерол;
ПОЛ – перекисне окислення ліпідів;
Ф – 6 – ф. – фруктозо – 6 – фосфат;
ІПА – 1 – інгібітор активатор плазміногену – 1.
Патогенез хронічних ускладнень цукрового діабету
Слайд 28А
Б
А-потовщення базальної мембрани капіляра
Б-тромбоутворення в судинах
Патоморфологія діабетичної мікроангіопатії
Слайд 29Макросудинні ураження у хворих на цукровий діабет
6.10 Макропрепарат інфаркту міокарда
лівого шлуночка у хворого на цукровий діабет
6.11 Макропрепарат крововиливу у
ліву півкулю мозку у хворого на цукровий діабет
Мал. 6.28 Ангіограмма коронарної артерії з важкими стенозом
Слайд 30КЛАСИФІКАЦІЯ ДІАБЕТИЧНОЇ РЕТИНОПАТІЇ
(M. BROWNLEE E.A. 2008)
Непроліферативна діабетична ретинопатія
Початкова діабетична ретинопатія:
мікроаневризми, ексудати;
Препроліферативна діабетична ретинопатія: мікроваскулярні аномалії, геморрагії, нерівномірність та дилятація
венозних судин;
Проліферативна діабетична ретинопатія:
- Неоваскуляризація, геморрагії у шкловидне тіло, преретинальні геморрагії, зниження та втрата зору.
Слайд 31Нормальне очне дно
Проста ретинопатія з мікроаневризмами й багаточисленними крапковими крововиливами
Значний
набряк кілець разом з центром макули при діабетичній макулопатії
Внутрішньоретинальні судинні
аномалії й венозні чітки, ділянки крововиливів й малочисленні ватні крапки
Новоутворення судин з зорового диску, багаточисленні ватні крапки при проліферативній ретинопатії
Прогресуюче діабетичне захворювання очей
Слайд 32Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії
(“ Протоколи…” МОЗ України,2009)
Слайд 34Мал. 6.33 Скануюча електронна мікроскопія ниркових клубочків при діабетичній нефропатії
А
– діабетичний гломерулосклероз, зниження функції нирок (Diabetologia №51, 06.2008)
Б –
збільшення об’єму ниркового клубочка при діабеті (Diabetologia №50, 05.2007)
Мал. 6.32 Патоморфологія діабетичної нефропатії
А-ураження клубочків та канальців
Б-дифузний гломерулосклероз
А
Б
А
Б
Слайд 35КЛАСИФІКАЦІЯ ДІАБЕТИЧНОЇ НЕЙРОПАТІЇ
(THOMAS P.K., 1997; СХВАЛЕНА АМЕРИКАНСЬКОЮ ДІАБЕТИЧНОЮ АСОЦІАЦІЄЮ, 2005)
Дифузні
симетричні полінейропатії:
Гостра сенсорна
Хронічна сенсорномоторна (дистальна симетрична)
Автономна
Фокальна і множинна нейропатія:
Нейропатія черепних
нервів
Нейропатія торакоабдомінальних нервів (діабетична радикулопатія)
Мононейропатія верхніх та нижніх кінцівок (тунельна або компресійна нейропатія)
Проксимальна моторна нейропатія (діабетична аміотрофія)
Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія
Слайд 36КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ АВТОНОМНОЇ НЕЙРОПАТІЇ
Кардіоваскулярна автономна нейропатія
Синдром денервованого серця, безбольовий перебіг
інфаркту міокарда
Порушення теплообміну
Синдром ортостатичної гіпотензії
Тахікардія
Порушення толерантності до фізичного навантаження
Шлунково-кишкова
автономна нейропатія
Дисфункція стравоходу
Діабетичний гастропарез
Діабетична ентеропатія
Діабетичний холецистопарез
Слайд 37Сечостатева автономна нейропатія
Діабетична цистопатія, еректильна дисфункція, ніктурія, сухість вульви, ретроградна
ейякуляція
Метаболічна автономна нейропатія
Гіпоглікемічна психопатія
Безсимптомні гіпоглікемії
Розлади потовиділення
Ангідроз, гіпергідроз, пітливість під
час прийому їжі, непереносимість жари
Регуляція звуження зіниці
Порушення адаптації до світла, порушення зору, повільне розширення зіниці
продовження
Слайд 38КЛАСИФІКАЦІЯ СТУПЕНЯ УРАЖЕННЯ ПРИ СИНДРОМІ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ
(ЗА ВАГНЕРОМ 1983)
Ступінь
0 Група ризику (стопа без наявних
уражень)
Ступінь 1 Поверхнева виразка, не інфікована
Ступінь 2 Глибока виразка, інфікована, без залучення до
процесу кісток
Ступінь 3 Глибока виразка із залученням до процесу
кісток та розвитком остеомієліту,
формуванням абсцесів
Ступінь 4 Обмежена гангрена (палець, п'ята, частина
стопи)
Ступінь 5 Поширена гангрена всієї нижньої кінцівки
Слайд 39Ступінь 0 Група ризику (стопа без наявних уражень)
Ступінь 1 Поверхнева виразка, не
інфікована
Класифікація ступеня ураження при синдромі діабетичної стопи
(за Вагнером 1983)
Слайд 40Ступінь 2 Глибока виразка, інфікована, без залучення до
процесу кісток
Ступінь 3 Глибока виразка із залученням до процесу кісток та
розвитком остеомієліту, формуванням абсцесів
Слайд 41Ступінь 4 Обмежена гангрена (палець, п'ята, частина стопи)
Ступінь 5 Поширена гангрена всієї
нижньої кінцівки
Слайд 42Клінічні прояви діабетичної стопи
Слайд 43
Ішемічна гангренозна стопа
Нейропатична інфікована стопа
