Diagnostika a lé č ba akutního peripartálního ž ivot ohro ž ujícího krvácení (

- doporučený postup
Česká gynekologicko – porodnická společnost a Sdružení

soukromých gynekologů ČR
Česká společnost pro trombózu a hemostázu
Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Česká hematologická společnost a Spolek pro trombózu a hemostázu

porodu a 6nedělí na 100000 novorozenců
zvýšená krevní ztráta u 1-6%

porodů
u 0,1% porodů krvácení život ohrožující povahu

porodu







>500 ml u 40% po spont. porodu, >1000 ml u

30% SC a u 70% SC+He

Obstet Gynecol Surv 2005;60:663-71

krevního volumu během 24 hodin
b)      50% ztráta

krevního volumu během 3 hodin
c)      krevní ztráta narůstající rychlostí 150ml/min.
Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit budeme považovat akutní krevní ztrátu 1500ml

gestačním týdnu až do vlastního porodu
abrupce placenty, placenta previa a

děložní ruptury
Postpartální krvácení
Primární
do 24 hodin po porodu
sekundární
po 24 hodinách po porodu do konce šestinedělí
děložní atonie, porodní poranění, DIC

sále měly být k dispozici diagnosticko-léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů
Jednotlivé

kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle vedoucí pracovník
dokumentace události
ve faktické a časové rovině

kamenem úspěšné léčby
Lokalizace zdroje krvácení:
a)      vyšetřením v zrcadlech
b)      palpačním bimanuálním

vyšetřením
c)      UZ vyšetřením

dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom

ženu ohrozili bezprostředně na životě
Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog)

perfúze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.
zajistit 2 periferní

žilní vstupy ( kanyly 14G)
inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace
odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4-6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů [INR, aPTT, TT, fibrinogen, AT III, D- dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [U,kreat, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca ( ionz)], ABR.
 doplňování objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů do doby než budou k dispozici krevní deriváty.

digitální, eventuálně instrumentální revize dutiny děložní
- uterotonika

Při neúspěchu
2.krok - digitální odstranění koagul
- Bakriho balonkový katetr + taponáda poševní, uterotonika
odstranit po 12-24 hodinách ( tamponádový test)
- (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií - pokud je dostupná)
Při neúspěchu ihned !! 
3.krok – chirurgická intervence
alternativně:
  - postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií)
- Lynchova sutura dělohy
- podvaz aa. iliacae internae
Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rFVIIa (NovoSeven®)

a pod.)
Postup je obdobný jako v 3. kroku při primárně nechirurgické

příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arterií ilicae internae.

činem, který výrazně ovlivní její další život.
K hysterectomii bychom měli

přistupovat velmi uvážlivě:
-         po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení
-         při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu
-         při devastujícím poranění dělohy
- sepsi, jejíž příčinou je sama děloha

DIC
udržení a stabilizace cirkulace
opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách:

KO, koagulace [INR, aPTT, TT, fibrinogen , AT III, D- dimery], ABR
 PT a aPTT,  D-dimer,  trombo,  FBG,  ATIII
dle možností pracoviště bed side testy: Lee-White, ACT, TEG, TT PK

tzn. je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze před získáním laboratorních

výsledků podat:

Heparin (UFH) bolus 2 500 – 5000j i.v. a dále pokračovat 5 000 j – 10 000j /24 h (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infúzi
AT III 1000 j i.v.
FBG 2 g i.v. při negativním TT PK ( jen pokud se krev vůbec nesráží)
ČZP 2 TU do doby než budou k dispozici výsledky laboratoře

snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5g/l 2-4 g fibrinogenu i.v [pokud

není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát]
b)      Při poklesu trombocytů pod 50 x 109 podat destičkový koncentrát
c)      AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT v mezích normy
d)      Erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a Hb pod 70g/l.
e)      Při prodloužení aPTT a PT na l,5 násobku normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU
f)       Korekce acidózy – udržet pH nad 7,2
g)      Úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcémii
h)      Úprava hypotermie

Při pokračujícím ŽOK ( dle definice) podat rFVIIa (

NovoSeven) v dávce 100-140μg/kg i.v.. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2-3 hod. opakovat.
Pozn. Je –li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze –li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rFVIIa (NovoSeven®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí – porodník, anesteziolog, hematolog).

7x HELLP, 7x lacerace, 5x ruptura dělohy, 4x ostatní
U 18

pac. DIC dle laboratoře
Hysterektomie u 24 pacientek (62%)

Krvácení ustalo u 29, sníženo u 9 pac., 1 bez úspěchu
Počet dávek rfVIIa: 1 (1-3)
Dávka rfVIIa: 90 (17-120) mg/kg

Minerva Anestesiol 2006;72:389-93

standardní th.
Predisp. příčiny: děložní atonie, lacerace, abnormality placenty, HELLP sy
Hysterektomie

u 46%
Střední dávka rfVIIa 66 (73) mcg/kg, v 73% jediná
Ze 79 kazuistik (ob+gyn) žádné informace o trombotických komplikacích

v dávce či jejich počtu
Náklady/benefit: ekv. 50 TU, 1 embolizace

či 2 dny ITU
Zdůrazněna řádné substituční léčba, normotermie, udržení ABR
Trend k časnějšímu užití (6737 TU), dop. podat před hysterektomií
Selhání? – přímé inhibitory trombinu, malá dávka, hypotermie, acidóza, neošetřený zdroj krvácení

Int J Obst Anesth 2007;16:29–34

reprodukční schopnosti
Explicitně možnost off-label užití rfVIIa
Sémantický šum a

mezioborová koordinace
Role DIC
Chybí stanovisko ČSIM
„Slabá“ data