Диагностика и лечение инвазивного кандидоза у детей

Тепаев Р.Ф.
ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава

России

стерильных биосубстратов.

1,72*
Неконтролируемая инфекция брюшной полости ОР 3,35*
Септический шок - ОР 3,29*
Иммуносупрессивная

терапия, стероиды
Лечение в ОРИТ > 7 -10 дней
Basseti M. Intensive Care Med. 2015 41(9): 1601-10

грибковой инфекции в ОРИТ
Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of

invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clin Microbiol Rev. 2007 Jan;20(1):133-63.

Инвазивный кандидоз в 7-10 раз чаще аспергиллеза

et al. Antifungal prophylaxis in neonates. Early Hum Dev 2011;

87 (Suppl 1): S59–S60.

в 2013-2015 годах

до 49%

на фоне терапии*

*Gudlaugsson O, Gillespie S, Lee K et al. Attributable mortality of nosocomial candidemia, revisited. Clin Infect Dis 2003; 37: 1172–1177.
Arendrup MC, Sulim S, Holm A et al. Diagnostic issues, clinical characteristics, and outcomes for patients with fungemia. J Clin Microbiol 2011; 49: 3300–3308.

терапии до 10% и ниже
*Morrell M, et al. Delaying the

empiric treatment of Candida bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for hospital mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3640–3645.

противогрибковой терапии
Внутригрспитальная летальность (%)
0
35
30
25
20
15
10
5
< 12
Задержка с началом противогрибковой терапии (часы)
12–24
24–48
>

48

Morrell M, et al. Delaying the empiric treatment of Candida bloodstream infection until positive blood culture
results are obtained: a potential risk factor for hospital mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3640–5

стандарт»

Но!
Не является методом ранней диагностики
Чувствительность посева крови для определения

Candida – 50–75%

(2-4) мест в течение 30 минут
Отдельная венепункция (желательно не брать

из катетера!)
Количество крови при одной пункции
Взрослые и дети > 12 кг – 20 мл
Дети 2-12 кг – 6 мл
Новорожденные до 2 кг – 2-4 мл

Разделение крови
по 10 мл в каждую из 3 аэробных пробирок
по 10 мл в каждую из 3 анаэробные пробирок

Ежедневные посевы крови

ESCMID 2012

антител
Не является самостоятельным методом

Определение 1,3-b-D-глюкана
Не является самостоятельным методом
Не зарегистрирован в

России

Метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени
Метод находится в разработке

Great expectations come from studies that have used MALDI-TOF

в России 10-30%*

*Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и

интенсивной терапии. Российские национальные рекомендации. Москва, 2010 г.

Важно полагаться на локальный
микробиологический статус!

(%)


Лазарева А.В., 2016г.

больного без

нейтропении в ОРИТ обычно проводится

при наличии с лихорадки, устойчивой к адекватной антибиотикотерапии длительностью > 4-6 суток1,2

1. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Яковлев С.В. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации 2012
2. Яковлев С.В.Современная антимикробная терапия. Вестник практического врача 2012 (02)

более 2 нестерильных в норме локусов:
трахеобронхиальное дерево (посевы трахеобронхиального аспирата,

БАЛ)
ротоглотка (посевы соскобов)
мочевые пути (посевы мочи)
рана (посевы отделяемого дренажей, раны)
кишечник (посевы кала) и др.

Значимость для ранней диагностики и терапии
в среднем, за 6 дней предшествует инвазии*
часто (до 90%) возбудитель тот же, что при последующей кандидемии
важно отслеживать динамику колонизации

*Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R. Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg. 1994 Dec;220(6):751-8.
Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Российские национальные рекомендации. Москва, 2010 г.

of the "Candida score" for discriminating between Candida colonization and

invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1624-33.
2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Яковлев С.В. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации 2012
3.Яковлев С.В.Современная антимикробная терапия. Вестник практического врача 2012 (02)
4. Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R: Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients.
Ann Surg 1994, 220:751-758.
5. Ostrosky-Zeichner L, Sable C, Sobel J, Alexander BD, Donowitz G, Kan V, et al: Multicenter retrospective development and validation of a clinical prediction rule for nosocomial invasive candidiasis in the intensive care setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007, 26:271-276.

> 4-6 суток

“Candida Score”
высокий риск, если ≥ 3 балла
Хирургическое вмешательство

(1 балл)
Полное парентеральное питание (1 балл)
Тяжелый сепсис (2 балла)
Колонизация Candida ≥ 2 локусов (1 балл)

3 поколения)
плюс один или более из факторов риска:
Полное парентеральное питание
ИВЛ
Кортикостероиды
H2-блокаторы
Сыпь,

характерная для Candida
Кандидозный стоматит

Procianoy RS, Eneas MV, Silveira RC. Empiric guidelines for treatment of Candida infection in high-risk neonates. Eur J Pediatr 2006;165:422-3

интенсивной терапии: современное состояние проблемы. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2011;

13(1):4-18

Определение группы риска пациента

Выбор эмпирической терапии

Выбор этиотропной терапии

(2 балла)
Колонизация Candida ≥ 2 локусов (1 балл)
А.В. Веселов. Эмпирическая

терапия инвазивного кандидоза в отделениях реанимации и интенсивной терапии: современное состояние проблемы. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2011; 13(1):4-18

Лихорадка, устойчивая к
адекватной антибиотикотерапии
(реже гипотермия)
±очаговые образования

Определение группы риска пациента

Важно:
сеять материал
БАЛ
ротоглотка
моча
дренажи
рана
кишка
и др.

хороший контакт с врачом лаборатории

≥ 3

нежелательных реакций
Резистентность к флуконазолу C.glabrata + C.krusei в России ≈

10-30%

Замена терапии (например, на флуконазол) при улучшении состояния и чувствительности выделенного штамма к флуконазолу

А.В. Веселов. Эмпирическая терапия инвазивного кандидоза в отделениях реанимации и интенсивной терапии: современное состояние проблемы. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2011; 13(1):4-18

Гемодинамическая
нестабильность

Выбор эмпирической терапии

Наличие любого из условий

Нестабильная гемодинамика
Эхинокандины или Амфотерицин В
Флуконазол
Отсутствие эффекта
> 72 часов

Стабильная гемодинамика + ВЫСОКАЯ

вероятность кандидаинфекции, вызванной резистентным к азолам штаммом

Уточнить диагноз
Перепроверить наличие очагов диссеминации
Увеличить дозу (для микафунгина и амфотерицина В)
или
перевести на альтернативный препарат (например, полиен на эхинокандин)

Отсутствие
эффекта > 72 часов

Условие 1

Условие 2

Условие 3

Стабильная гемодинамика + НИЗКАЯ вероятность кандидаинфекции, вызванной резистентным к азолам штаммом

Spellberg BJ, Filler SG, Edwards JE Jr. Current treatment strategies for disseminated candidiasis. Clin Infect Dis. 2006 Jan 15;42(2):244-51.
Dodds Ashley E.S. Fungal Infections in the Intensive Care Unit. Pharmacotherapy Self-Assessment Program (PSAP-VII) Book 2. Critical and Urgent Care. P.61-73
IDSA 2009 Guidelines

Веселов. Эмпирическая терапия инвазивного кандидоза в отделениях реанимации и интенсивной

терапии: современное состояние проблемы. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2011; 13(1):4-18

Выбор этиотропной терапии

Адаптировано из Pfaller MA, et al. J Clin Microbiol 2008;

46:150–6

до 7 %
По данным Европейских исследований наиболее резистентным возбудителем

является С. glabrata
Резистентность С. glabrata к азолам и эхинокандинам:
7.7% к флуконазолу
5.1% к позаконазолу
6.4% к вориконазолу
3.8% к анидалафунгину
5.1% к каспофунгину
3.2% к микафунгину
Guinea J. Global trends in the distribution of Candida species causing candidemia. Clin Microbiol Infect 2014;20 Suppl 6:5-10.
Montagna M., Lovero G., Borghi E., et al. Candidemia in intensive care unit: a nationwide prospective observational survey (GISIA‑3 study) and review of the European literature from 2000 through 2013. Eur Rev
Med Pharmacol Sci 2014; 18(5):661-74.

терапия у отдельных групп
не критические пациенты
подтвержденная чувствительность

к флуконазолу
Липидные формулы AmB
непереносимость других антимикотиков
ограниченная чувствительность и резистентность к другим агентам
Вориконазол – Step-down терапия – С.krusei

в случае:
пациент клинически стабилен
выделены изоляты, чувствительные к флуконазолу

при повторных отрицательных гемокультурах после предшествующей антимикотической терапии

AmB
использование ограничено токсичностью
ограниченная чувствительность и резистентность к другим

агентам
Флуконазол – терапия у отдельных групп
не критические пациенты
нет предшествующей терапии азолами
Вориконазол – Step-down терапия
не критические пациенты
изоляты, чувствительные к вориконазолу
отрицательные результаты гемокультуры

не культуральные критерии для ранней диагностики ИК.
Ограничьте эмпирическую терапию.
Начинайте терапию

во время и адекватным антимикотиком (эхинокандины).
Используйте адекватные дозы.
Контролируйте источник инфекции – 48 часов (хирургическое лечение, удаление катетеров).
Не используйте антимикотическую терапию чрезмерно долго.