Диагностика и особенности тактики ведения различный форм нарушений

нижних конечностях (облитирирующей атеросклероз, эндартерит, варикозное расширение вен, тромбофлебит, флебит)

на уровне ПСМП. Тактика ВОП. Ведение пациента в послеоперационном периоде. Сроки временной нетрудоспособности.

что изменяется количество, качество крови в сосудах конечностей либо нарушается

целостность этих сосудов.

Различают такие виды нарушений кровообращения конечностей:
Артериальная недостаточность – развивается в результате нарушения проходимости артерий нижних конечностей:
острая – эмболия или тромбоз магистральных артерий;
хроническая – облитерирующий атеросклероз или эндартериит сосудов.
Венозная недостаточность – возникает в результате нарушения венозного оттока:
острая – острый тромбоз магистральных вен;
хроническая – развивается при варикозном расширении вен нижних конечностей, посттромбофлебитичесом синдроме.
Диабетическая микроангиопатия и полинейропатия.

в артериях нижних конечностей, сужением просвета сосудов, нарушением кровообращения и

ишемии (кислородным голоданием) конечностей при нагрузке, а затем и в покое

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Классификация заболевания (по Фонтейну-Покровскому):
I стадия - начальные проявления стеноза - зябкость, чувство похолодания, мурашек, бледность кожных покровов, повышенная потливость, усталость в икроножных мышцах при длительной ходьбе.
II А стадия перемежающая хромота - скованность, чувство усталости и сжимающие боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе более 200 м.
II Б стадия - перемежающая хромота - скованность, чувство усталости и сжимающие боли в икроножных мышцах, не позволяющие пройти более 200 м.
III стадия выраженные боли в икроножных мышцах в покое без физической нагрузки.
IV стадия трофические нарушения, язвы, гангрена конечности.

Лабораторные исследования
биохимические анализы:
повышение уровня общего холестерина,понижение уровня ЛПВП, повышение ЛПНП, ТГД. повышение коэффициента атерогенности
коагулограмма:
повышение свертываемости крови
ЛПИ≤ 1,0 -признаки артериальной недостаточности; ≤ 0,4 –признак критической ишемии.
УЗАС артерий нижних конечностей: увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови
–стеноз, перегиб сосуда; изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму)
Утолщение стенки артерии, выявление
атеросклеротических бляшек,оценка
Состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/нестабильность);
наличие тромбов в сосудах;
наличие аномалий отхождениясосудов;
отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия).
Ангиография сосудов:
изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса;
отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
присутствие множества коллатералей;
патологическая извитость артерий.
КТА(или МСКТА) изменение диаметра внутренней стенки артерий вследствие атеросклеротического процесса;
состояние стенки пораженного сегмента артерии;
отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
признаки тромбоза артерий;
патологическая извитость артерий.

Рентгенэндоваскулярные методы лечения. Под контролем рентгеновских лучей при помощи специальных длинных

тонких инструментов через небольшой прокол в бедренной артерии (реже - других артерий) мы можем добраться до пораженного сосуда (участка сосудов) нижних конечностей. Современные технические возможности позволяют расширить участок сосуда изнутри специальным баллоном и при необходимости установить тонкий металлический каркас (стент), препятствующий повторному сужению. 

 
Рисунок 1.  Окклюзия (закупорка) подколенной артерии 
 
 Рисунок 2.  Окклюзия (закупорка) подвздошной артерии
 




Открытые оперативные вмешательства. Больным с закупоркой сосуда по продолжительности не более 7-9 см выполняется удаление внутреннего измененного слоя артерии с атеросклеротической бляшкой и сгустками крови (эндартерэктомия). При более значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном отложении кальция в стенке артерии показано наложение обходного пути кровотока (шунтирование) или резекция участка артерии с замещением его синтетическим протезом, либо биоматериалом (протезирование). 

Ампутация
Если, несмотря на проводимое лечение, ишемия пораженной конечности нарастает и прогрессирует гангрена — показана ампутация: её уровень должен быть строго индивидуальным и выполняться с учетом кровоснабжения конечности.

облитерацией с развитием тяжелой ишемии конечностей.
Течение облитерирующего эндартериита проходит 4

стадии: ишемическую, трофических расстройств, язвенно-некротическую, гангренозную.
Ишемический симптомокомплекс характеризуется появлением ощущения усталости, зябкости ног, парестезий, онемения пальцев, судорог в икроножных мышцах и стопах.
На второй стадии облитерирующего эндартериита все перечисленные явления усиливаются, появляются боли в конечностях во время ходьбы - перемежающаяся хромота, которая вынуждает больного делать частые остановки для отдыха. Болевые ощущения сосредоточены в мышцах голени, в области подошв или пальцев ног. Кожа ног становится «мраморной» или синюшной, сухой; отмечается замедление роста ногтей и деформация, отмечается выпадение волос на ногах. Пульсация на артериях стоп определяется с трудом или отсутствует на одной ноге.
Язвенно-некротической стадии облитерирующего эндартериита соответствуют боли в покое (особенно в ночное время), атрофия мышц ног, отечность кожи, образование трофических язв на стопах и пальцах. К язвенному процессу часто присоединяются лимфангит, тромбофлебит. Пульсация артерий на стопах не определяется.
На последней стадии облитерирующего эндартериита развивается сухая или влажная гангрена нижних конечностей. Начало гангрены обычно связано с действием внешних факторов (ранений, порезов кожи) или с имеющейся язвой. Чаще поражаются стопа и пальцы, реже гангрена распространяется на ткани голени. Развивающийся при гангрене синдром токсемии заставляет прибегать к ампутации конечности.

на том или ином участке тела человека;
Осциллография;
Артериография (ангиография) – в артерию

вводится контрастное вещество, затем артерия просвечивается рентгеном. Производится изучение состояния сосуда, кровотока, а также выявляется наличие и определяется величина патологического процесса;
Реовазография – оценивается скорость движения крови в сосудах конечностей и определяется уровень окклюзии;
Исследование кожной температуры (термография) – по температурным полям человека выявляют наличие или отсутствие отклонений в той или иной области тела;
Допплерография (ультразвук) – с помощью этой процедуры оценивается состояние тканей и выясняется, насколько они изменены и деформированы.

Полностью вылечить эндартериит в настоящее время невозможно. Можно лишь существенно замедлить темпы развития болезни и облегчить симптомы.
Какой-то специальной диеты для пациентов с эндартериитом не существует. Нужно лишь правильно питаться, не переедать и отказаться от алкоголя. Также необходимо обязательно бросить курить и начать много двигаться.
После диагностирования заболевания, нужно незамедлительно начинать лечение эндартериита. В первую очередь специалист назначает лекарственные препараты. Также с успехом применяется физиотерапевтические методы и лечение народными средствами. В крайних случаях производят хирургическое вмешательство.
Медикаментозное лечение включает в себя:
Противоспазматические препараты;
Витамины. Наиболее полезные при данном заболевании – PP, B, C, E;
Разжижающие кровь препараты;
Антигистаминные средства.
Для улучшения кровообращения в конечностях проводится следующая физиотерапия:
Различные термальные процедуры. Сауна, прогревания, аппликации озокерита и другие;
Баромассаж. Помещение ног в барокамеру с воздействием то повышенного, то пониженного давления попеременно;
Различные ванны (горячие, контрастные, горчичные, хвойные и т.д.);
Электрофорез;
Диадинамические токи;
Магнитотерапия. Лечение высокочастотным магнитным полем.
Если медикаментозное лечение в комплексе с физиотерапией не помогают или дают слабый эффект, тогда назначается хирургическая операция. В зависимости от обширности пораженной области может понадобиться шунтирование (создание дополнительного пути для кровообращения в обход поврежденному участку сосуда с помощью шунтов), удаление части артерии или полная замена артерии на протез. Кроме того, пациенту может понадобиться провести тромбинтимэктомию. Это удаление тромба, перекрывающего путь в артерии.
Самая крайняя мера – ампутация конечности. Она применяется только при угрозе жизни пациента.

нижних конечностей, при котором стенка подкожных вен теряет свою эластичность.

В результате этого сосуды растягиваются, на отдельных их участках образуются узловатые расширения, происходит нарушение работы клапанов и ухудшение венозного кровотока.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
УЗАС;
коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО, гематокрит).
при наличии трофических изменений кожи бактериальный посев отделяемого на чувствительность к антибиотикотерапии

Стадия 0 — самое загадочное состояние, в рамках которого человек жалуется на симптомы, присущие варикозу (отеки, тяжесть или боль в ногах, ночные судороги), но ни на глаз, ни по результатам исследований никакого расширения вен не обнаруживается.
Стадия 1 — на ногах заметны сосудистые «звездочки» или сосудистая сетка, плюс иногда одолевают описанные выше симптомы.
Стадия 2 — со второй стадии начинается, что называется, «настоящий» варикоз. Увеличенные вены или голубоватые узелки, которые могут увеличиваться после долгого сидения за компьютером или прогулки на каблуках. Начиная с этой стадии возможно образование тромбов.
Стадия 3 — все описанные выше симптомы дополняются регулярным отеком, который особенно заметен к концу дня. С утра он может исчезать, но к вечеру вновь возобновляется.
Стадия 4 — начинаются трофические (то есть связанные с недостатком питания) изменения в конечностях: из‑за чрезмерного скопления пигмента кожа может приобрести аномальный цвет — от темно-коричневого до черного. Кроме того, развивается кожное воспаление — от маленьких покраснений до обширных мокнущих поражений. Со временем возможна атрофия кожи, которая характеризуется белыми, слегка западающими участками.
Стадия 5 — все описанные выше проявления плюс зажившая трофическая язва.
Стадия 6 — активно действующая, незаживающая трофическая язва.

собой комбинированное вмешательство и включает четыре этапа:
устранение источника рефлюкса через сафено-феморальное

соустье или сафено-поплитеальное соустье
удаление магистральной подкожной вены
удаление варикозно расширенных притоков
устранение рефлюкса в несостоятельных перфорантных венах
Эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция (облитерация) варикозных вен (ЭВЛК, ЭВЛО) — современный миниинвазивный метод лечения варикозного расширения вен. Метод не требует выполнения разрезов и госпитализации в стационар.
Радиочастотная коагуляция (абляция) варикозных вен (РЧК, РЧА) — метод эндовенозного лечения варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей, целью которого является устранение рефлюкса по большой и/или малой подкожной вене. По радикальности нисколько не уступает флебэктомии и имеет ряд преимуществ. Процедура радиочастотной коагуляции варикозных вен выполняется под ультразвуковым контролем, под местной анестезией, без разрезов и без госпитализации.
Склеротерапия - современный способ устранения варикозно расширенных вен, заключающийся во введении в вену специального препарата, который «склеивает» вену. Иногда выполняется под контролем УЗИ

Характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью,

отеком, повышением местной и общей температуры тела. При распространении тромбофлебита на глубокие вены возможно возникновение такого грозного осложнения как ТЭЛА. Диагностировать тромбофлебит помогают характерные клинические симптомы, данные ультразвукового ангиосканирования, УЗДГ вен, реовазографии. Консервативное лечение тромбофлебита направлено на предупреждение его распространения и рассасывание образовавшегося тромба. Современное хирургическое лечение позволяет удалить пораженную вену вместе с тромботическими массами.

результате воздействия различных факторов, однако, чаще всего является осложнением варикозного

расширения вен нижних конечностей. Заболевание редко протекает изолированно. Изменения венозной стенки в результате воспаления, как правило, приводят к образованию тромбов и переходу флебита в тромбофлебит. Диагностировать флебит врачу помогают такие современные методы исследования как УЗДГ и дуплексное сканирование. Лечение консервативное, включающее противовоспалительную терапию и физиопроцедуры.

артерий 1 раз в год;
контроль липидного спектра крови;
контроль свертываемости крови;
консервативная

сосудистая терапия ежегодно при наличии показаний

Сроки временной нетрудоспособности
при консервативном лечении 3-4 недель
при стационарном лечении - 5-6 недель
Декомсенция – не менее 8 недель
Декосмпенсация с отсутствием эффекта терапии - МСЭК