Диагностика Международной группой экспертов по изучению реактивных артритов

критерии реактивных артритов.

Критерии реактивных артритов
Определенный реактивный артрит: два больших критерия

и один малый. Возможный реактивный артрит: два больших критерия или первый большой и один-два малых.

вскоре (обычно не позже чем через 1 мес.) после острой

кишечной или урогенитальной инфекции.

1. Развитие у лиц молодого возраста - до 40 лет.
2. Хронологическая связь с инфекцией, возникновение артрита на фоне или через 4-6 недель после перенесенной инфекции.
3. Острое начало артрита с выраженными общими и местными признаками воспаления.
4. Асимметрия суставного поражения, нередко с поражением связочно-сухожильного аппарата и синовиальных сумок.
5. Частое и асимметричное вовлечение в процесс илеосакральных сочленений.
6. Нередкая системность поражения, особенно глаз, кожи и слизистых оболочек.
7. Отсутствие в сыворотке крови ревматоидного фактора.
Частое выявление антигена гистосовместимости HLA B27.
Обычно доброкачественное течение процесса.

частое выявление сакроилеита и спондилоартрита.
Артрит при дизентерии
Воспаление суставов возникает остро

или подостро с выраженными болевыми ощущениями и экссудативными изменениями, у отдельных больных – постепенно и имеет более стойкое течение. Дизентерийный артрит через определенное время полностью проходит, не оставляя каких-либо необратимых изменений в суставах.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза болезни, обнаружения бацилл в кале и положительных серологических реакций.

Основными диагностическими признаками иерсиниозного РеА являются следующие проявления.
Иерсиниозный РеА чаще

бывает у женщин.
2. Артриту предшествует энтероколит, который чаще проявляется
кратковременной диареей, болями в правой подвздошной области (вследствие терминального илеита или мезоденита).
3. Артрит развивается через 1-2 недели после энтероколита, иногда одновременно с ним, и сопровождается уртикарными, высыпаниями на туловище, конечностях, часто в области крупных суставов, появляется узловатая эритема в области голеней.
4. Начало артрита обычно острое, локализация его преимущественно в области суставов нижних конечностей, но возможно вовлечение
запястий, локтей, пальцев рук.
5. Наблюдаются тендовагиниты, в том числе ахиллова сухожилия,
бурситы.
6. Возможно развитие внесуставных проявлений — эписклерита,
конъюнктивита, ирита, миокардита, перикардита.

лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
8. Длительность артрита состав-
ляет

около 4 месяцев, у 70% боль-
ных наступает полное выздоров-
ление
9. Если артрит развился в сроки
7-14 дней от начала заболевания,
то в крови определяются антитела
к иерсиниям, диагностически зна-
чимыми являются титры не ниже
1:160.

пока плохо охарактеризованным микроорганизмом. Типичным проявлением болезни является синдром мальабсорбции,

вследствие поражения тонкой кишки.
Клиника. Мужчины заболевают в 8-10 раз чаще женщин, средний возраст 35-60 лет. В продромальном периоде (4-6 лет) отмечаются артралгии или артрит. Характерен мигрирующий полиартрит с симметричным поражением суставов (коленных, голеностопных, лучезапястных). Атаки артрита кратковременны, но часты. Может развиваться хронический артрит, клинически напоминающий РА, но без деструкции суставов. Развернутая картина болезни включает желудочно-кишечные нарушения (стеаторея и синдром нарушенного всасывания), общие симптомы (лихорадка, ознобы, проливные поты, быстрая потеря массы тела при хорошем аппетите) и разнообразные системные проявления.

вовлечением в процесс всех слоев кишечной стенки; характеризуется прерывистым (сегментарным)

характером поражения различных разделов желудочно-кишечного тракта. Для него характерна диарея с примесью слизи и крови, боли в животе (часто в правой подвздошной области), потеря массы тела, лихорадка.

Язвенный колит (неспецифический язвенный колит, идиопатический колит) — язвенно-деструктивное поражение слизистой оболочки толстой кишки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах. В клинической картине характерны: кровотечения из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, тенезмы; боли в животе менее интенсивны, чем при болезни Крона, локализуются чаще всего в левой подвздошной области. Примерно у 30% пациентов юношеского возраста язвенный колит начинается внезапно с появления болей в животе и диареи с примесью крови.

н. серонегативным спондилоартропатиям. Это большая гетерогенная группа клинически пересекающихся, хронических

воспалительных ревматических заболеваний. Помимо артритов, связанных с воспалительными заболеваниями кишечника, в эту группу включают такие ревматические заболевания детского возраста, как ювенильный спондилоартрит, ювенильный реактивный артрит, ювенильный псориатический артрит, а также недифференцированные спондилоартропатии (дактилит, увеит, сакроилеит в отсутствии полного набора критериев).

Патогенез суставных проявлений остается неясным. Обсуждается значение повышенной проницаемости стенки кишечника, отмечающейся у больных язвенным колитом и болезнью Крона, в результате чего в кровь в большом количестве попадают компоненты оболочки стенок бактерий. Эти компоненты выступают в качестве пептидных антигенов, способных приводить к развитию артритов. Связываясь с молекулами комплексов гистосовместимости и активируя в дальнейшем Т-лимфоциты, пептиды приводят к возникновению воспаления суставов

общие признаки и характеризуются:
патологическими изменениями в крестцово-подвздошном отделе и/или других

суставах позвоночника;
синдромом периферической воспалительной артропатии,
проявляющейся асимметричным артритом преимущественно нижних конечностей;
энтезопатическим синдромом;
ассоциацией с антигеном гистосовместимости HLA-B27;
тенденцией к накоплению этих заболеваний в семьях;
частым наличием внесуставных симптомов (поражение глаз, клапанов аорты, кожи). В МКБ-10 поражения суставов при рассматриваемых нами заболеваниях кодируются следующим образом: М07.4 Артропатия при болезни Крона (К50); М07.5 Артропатия при язвенном колите (К51).

Характерно:
ассиметричное, мигрирующее поражение суставов чаще нижних конечностей.
Преимущественно страдают

коленные и голеностопные суставы, далее следуют локтевые, тазобедренные, межфаланговые и плюснефаланговые суставы.
Число пораженных суставов обычно не превышает пяти. Суставной синдром течет с чередованием периодов обострений, длительность которых не превышает 3–4 месяцев, и ремиссий.
Могут выявляться энтезопатии, талалгии.
Артриты, как правило, начинаются остро. Однако нередко больные предъявляют жалобы только на артралгии, и при объективном обследовании изменения не обнаруживаются.
Со временем обострения артритов становятся реже.
У большинства больных артриты не приводят к деформации или деструкции суставов.

Артриты

небольшого количества крупных суставов, ассиметричность суставного синдрома, острое течение. Часто

при этом типе суставной синдром предшествует клинической картине основного заболевания, ассоциируется с его обострениями и сочетается с другими внекишечными проявлениями ХВЗК.
Второй тип протекает по типу симметричного полиартрита, его обострения не совпадают по времени с обострениями основного процесса в кишечнике и другими системными проявлениями заболевания [7, 8].
Проведение колэктомии у больных язвенным колитом способствует прекращению рецидивирующих артритов

ХВЗК. При этом у 90% он имеет бессимптомное течение. Он

не ассоциируется с повышенной частотой выявления у больных HLA-B27. Также наличие сакроилеита не коррелирует с активностью воспалительного заболевания кишечника. Существуя на протяжении нескольких лет, может быть предшественником язвенного колита или болезни Крона. Сакроилеит может быть единственной локализацией изменений со стороны суставов, но часто сочетается с первым типом течения артритов. Необходимо помнить, что сакроилеит может быть ранним симптомом анкилозирующего спондилита. Терапия кишечного синдрома не приводит к изменению клинической картины сакроилеита

не отличается от идиопатического анкилозирующего спондилита. Чаще встречается у лиц

мужского пола. По наблюдениям, у лиц женского пола поражение шейного отдела позвоночника манифестирует в более молодом возрасте и протекает тяжелее. Симптомы АС обычно предшествуют манифестации болезни Крона или язвенного колита и не коррелируют с активностью воспаления в кишечнике. Отмечаются боли в позвоночнике, чувство утренней скованности, нарастает ограничение подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Активная терапия основного заболевания не приводит к изменению клинической картины спондилита

2. Терапия суставного синдрома.

Антибактериальная терапия реактивного артрита:
-

Продолжительность лечения составляет 7 дней.
- Больные хламидийной инфекцией должны быть обследованы на наличие других инфекций, передающихся половым путем.
Рекомендуется воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней после завершения 7-дневного курса лечения, а также до тех пор, пока все половые партнеры пациента не пройдут соответствующий курс лечения.
Антимикробная терапия не эффективна в отношении реактивного артрита, связанного с острой кишечной инфекцией.

Рекомендованные схемы:
Азитромицин в дозе 1,0 г перорально однократно (эффективная концентрация препарата в крови и тканях сохраняется 7-10 сут)
или
Доксициклин по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 сут

и воспаление суставов.
Диклофенак внутрь 2-3 мг/кг/день в 2-3 приема;
Напроксен внутрь

15-20 мг/кг/день в 2 приема;
Ибупрофен внутрь 35-40 мг/кг в 2-4 приема;
Нимесулид внутрь 5 мг/кг в 2-3 приема;
Мелоксикам внутрь 0,3-0,5 мг/кг в 1 прием.

2) Глюкокортикоиды — при тяжелом течении артрита применяются для внутрисуставного введения. Необходимым условием является исключение септического артрита.

3) Иммуносупрессоры — применяются при тяжелом и затяжном течении, появлении признаков спондилоартрита, высокой активности артрита.
Сульфасалазин по 2 г/сут.
Метотрексат по 7,5-15 мг/нед.
Азатиоприн 150 мг/сут