Дифференциальная диагностика деструктивных форм туберкулеза лёгких с другими

ИВАНОВНА ШАРКОВА КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова 2017 г.

газ и жидкость. Полости, заполненные только жидким содержимым, отображаются на

снимке как круглые тени

генеза и вносит новые симптомы в его течение:
кашель с мокротой,

кровохарканье,
тимпанит при перкуссии,
амфорическое дыхание,
звучные крупно- или среднепузырчатые хрипы.

ее рентгенологическое изображение стереотипно – это так называемая кольцевидная тень

различные анатомические образования. При дополнительном рентгенологическом исследовании – не выявляется

замкнутость контуров

на обзорных рентгенограммах как в прямой, так и в боковой

проекциях или на 2-х и более томографических срезах, а также на КТ

в

лёгких
распад гранулём

(округлая, овальная, щелевидная, полигональная, неправильная)
Размер (малая – до 2 см,

средняя – 2-4 см, большая 4-6 см, гигантская – более 6 см)
Контуры (без четких контуров, имеется только внутренний контур, имеется наружний и внутренний контур
Ширина стенки полости
Характеристика зоны просветления (наличие жидкости, свободно смещающейся тени в просвете полости)
Оценка окружающей лёгочной ткани и плевры

бронхоэктазы, распад лимфогранулёмы

Периферические отделы –
эмфизематозные буллы, опорожненные
гематомы,
распавшиеся

инфаркты

альвеолярные кисты, распавшиеся гранулемы Вегенера

распадающаяся опухоль, опорожняющаяся гематома, ретенционная киста, травматическая полость, полость в

зоне инфаркта
Множественные и одиночные – туберкулёз лёгких, пневмонии, бронхиальные кисты, эмфизематозные буллы

- постинфекционные

агенезии сегмента или доли легкого альвеолы не развиваются, а бронхи

принимают причудливо уродливую форму, формируются вентильные или ретенционные бронхоэктазы, при которых проксимальный отрезок бронха резко сужен или облитерирован (Т.И. Казак). Вентильные – воздушные бронхоэктазы, а заполненные слизью – ретенционные кисты.

дифференцированность тканей лёгкого,
бедность эластической ткани,
чрезмерное богатство сосудами интерстициальной

ткани

Ю.Ф. Добровская

по типу абсцесса лёгких.

больные жалуются на кашель со скудным отделением слизистой мокроты, боли

в груди, небольшую одышку. Температура тела носит субфебрильный характер, не превышая вечером 37,4 и 37,6  С. В крови незначительный лейкоцитоз и повышение СОЭ
После проведения антибактериальной терапии, если больной попадает в благоприятные трудовые, бытовые и климатические условия, все воспалительные явления стихают и пациент чувствует себя здоровым. «Светлые» промежутки между обострениями могут длиться годами

лёгких», возникает среди полного благополучия.
У больных повышается температура тела до

39ºС, появляется кашель со слизистой, слизисто-гнойной мокротой, нарастает одышка. Все проявления воспаления быстро развиваются и сравнительно быстро исчезают под влиянием антибактериальной терапии, самочувствие больных значительно улучшается, но они не могут назвать себя здоровыми. Наблюдаются кашель, боли в груди, небольшая одышка, а временами субфебрильная температура тела. Эти проявления остаточных воспалительных процессов в кистах являются, как правило, своеобразным продолжением болезни, после чего наступает новое обострение, еще большей силы. Если проведенная антибактериальная терапия не достигла положительного результата, рекомендуется консультация хирурга.

лёгких: чаще всего среди полного благополучия появляется гектического типа температура

тела, возникают боли в груди, кашель с обильным отделяемым гнойной мокроты. Все явления развиваются быстро. Клиника схожа с клиникой абсцесса лёгкого. При инфицировании кисты процесс течет значительно легче, чем при обычных остропротекающих абсцессах лёгких или абсцедирующей пневмонии. Мокрота не имеет того зловония, которое бывает при абсцессе лёгких.
Гнойный процесс в кистах развивается значительно быстрее, чем при абсцессах, быстрее идет процесс затихания. Эффективность действия антибиотиков высока, лечение быстро обрывает процесс, и температура тела в течение одних-двух суток приходит в норму

бессимптомно или вызывать сдавление лёгкого, бронхов, органов средостения.
Тогда появляются

одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва.
При больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного уплотнения легочной ткани.
Полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, иногда окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты.
До прорыва кисты рентгенологически в лёгком обнаруживается овальная или круглая гомогенная тень.
После прорыва кисты обнаруживается характерная рентгенологическая картина - между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха.
На более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью компьютерной томографии.
Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов.
Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони.

на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в

кисте лёгкого, в абсцессе лёгкого.
Клинически аспергиллёма может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье.
Рентгенография лёгких - аспергиллёма определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень, отделённая от стенки воздушным ободком.
Решающие методы диагностики - повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергиллёзным диагностикумом.

параканкрозной пневмонии
распад в зоне ателектаза дистальнее рака бронха
Рак с полости
распад

вследствие некроза лёгочной ткани при лимфогранулематозе

в зависимости от размера имеет разную рентгенологическую картину.
Малый периферический рак

до 2 см в диаметре имеет картину полигональной тени. Если имеется просветление в центре, то оно обусловлено либо лёгочной паренхимой, еще не занятой тканью опухоли, либо полостью распада в опухолевом узле. Наружные контуры полости нечеткие с лучистостью по периферии, тяжами, уходящими в окружающую легочную ткань. Внутренние контуры неровные и нечеткие (Л.А.Гуревич,1980). При локализации опухоли вблизи плевры выявляется симптом втяжения ее на уровне опухоли.
В диагностике такого рака решающая роль принадлежит рентгенологическому методу, так как из-за “малых” размеров другие методы малоэффективны, а часто и просто недоступны.
В сомнительных случаях окончательный диагноз устанавливается при торакотомии.

другую рентгенологическую картину. Форма его обычно неправильно шаровидная с четким

бугристым наружным контуром, иногда местами лучистого характера за счет распространения опухоли в прилежащие отделы лёгочной ткани. Внутренний контур весьма разнообразный : от серповидного просветления до неровного, “ланкартообразного”.
Толщина стенок полости различная на разных участках, что зависит от отделившегося опухолевого секвестра. Стенки могут быть толстые. При полном отторжении ракового секвестра рентгенологически выявляется кольцевидная тень с тонкими стенками. Наружный контур всегда волнистый, внутренний – четкий. Окружающая лёгочная ткань не изменена. Раковые полости могут содержать жидкость.

расплавления казеоза, выделения казеозных масс через бронхи
Каверна –
резервуар

для МБТ: 10¹º - 10 ¹²МБТ

ТКАНИ НАХОДИТСЯ ~ ОТ 100 ДО 1000 МБТ:

при этом на

100 чувствительных МБТ имеется 2-3 мутанта резистентных к 1 ПТП

ЦЕНТРЕ НАХОДЯТСЯ ~ 100 МЛН МБТ
При этом на 100 млн

чувствительных МБТ имеются:
20 - 40 тыс. мутантов – резистентных к 1 ПТП
2 - 4 тыс. мутантов – резистентных к 2 ПТП
200 - 400 мутантов – резистентных к 3 ПТП

ГИГАНТСКИМИ КАВЕРНАМИ СОДЕРЖИТСЯ ~ 100 МЛРД МБТ
При этом на 100

млрд чувствительных МБТ имеются:
2 - 4 млн мутантов – резистентных к 1 ПТП
200 - 400 тыс. мутантов – резистентных к 2 ПТП
20 - 40 тыс. мутантов – резистентных к 3 ПТП
2 - 3 тыс. мутантов – резистентных к 4 и > ПТП

ее стенках
Без выраженной перикавитарной инфильтрации
Без выраженных фиброзных изменений в

окружающей ткани

47 лет