ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МОНОКЛОНАЛЬНЫХ ГАММАПАТИЙ Множественная миелома

диагноза и стандарты лечения. Таргетная терапия множественной миеломы (специфические ингибиторы

протеасом, анти IL6-моноклональные антитела.

лекция для студентов VI курса лечебного факультета

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

моноклональных гаммапатий

и методов его диагностики в крови и моче
Изучить алгоритм лабораторной

диагностики и дифференциального диагноза моноклональных гаммапатий
Рассмотреть современные критерии диагноза множественной миеломы и болезни Вальденстрема
Получить представление о современной терапии моноклональных гаммапатий

для которых характерна моноклоновая пролиферация клеток В-лимфоидного ряда, секретирующих иммуноглобулины

(Ig).

его молекул (парапротеина или М-градиента), который определяется в сыворотке крови

и моче.

IgE, содержащая легкую κ- или λ-цепь
Измененный Ig
Изолированные легкие κ- или

λ-цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса)
Изолированные тяжелые цепи иммуноглобулинов
Точная структурная идентифткация М-протеина устанавливается с помощью иммуноэлекторофореза

не пролиферирует;
увеличения продукции аномального белка нет;
клинические симптомы отсутствуют.
Злокачественные моноклональные

гаммапатии :
бесконтрольная пролиферация лимфоидных клеток-продуцентов парапротеина;
2. нарастание титра моноклонального Ig;
3. наличие клиники.

неизвестной причины):
нет клинической симптоматики;
парапротеин выявляется при иммуноэлектрофорезе у практически здоровых

лиц (в возрасте >70 лет у 3-6%);
исключен вторичный характер гаммапатии.

Б. Вторичные моноклональные гаммапатии -возникают на фоне ряда заболеваний:

аутоиммунные заболевания: СКВ, РА, б-нь Шегрена, б-нь Крона, склеродермия, аутоиммунная

гемолитическая анемия, хр. активный гепатит и др.

2. Инфекционные заболевания: туберкулез, бакте-риальные инфекции, СПИД, ЦМВ, рожа, вирусный гепатит, микоплазменная пневмония).

Т- и В-звеньев иммунной системы:
А. Первичные:
синдромы Вискотта-Олдрича, Ди-Георга и другие.

Б. Вторичные:
возрастные
вызванные иммунодепрессантами
сопутствующие онкологические заболевания нелимфоидной природы (рак толстой кишки, рак молочной железы, рак простаты)

онтогенезе (внутриутробная инфекция)
Кожные заболевания (псориаз, крапивница, склеродерма)
Состояния после химиотерапии

и лучевого лечения)

амилоидоз

М-градиент) при электрофорезе белков
Диспротеинемия (снижение содержания нормальных γ-глобулинов)
Ускоренное СОЭ

М-градиента
в сыворотке крови

Обнаружение М-градиента
в сыворотке крови


Моноклональная
гаммапатия
Анемии, уремические состояния,
СД, нефрозы, инфекционные

и
воспалительные процессы
беременность и др.

Определение уровня о.белка и б.фракций

скрининг

обнаружено
Содержание Пл.клеток в КМ < 10%
Низкий уровень моноклонального Ig в

сыворотке (IgA<20г/л, а IgG< 35 г/л) в моче белок Бенс-Джонса < 1г/л
Отсутствуют клинические проявления заболевания
⇓
Моноклональная гаммапатия неясного генеза
⇓
Диспансерное наблюдение и ежемесячный контроль уровня М-градиента ⇒ при стабильных показателях ⇒ исследование М-протеина проводят каждые 6 месяцев
Прогноз при МГНГ – хороший, многие годы не прогрессирует, лечения не требует, но со временем возможна трансформация в ММ

реже в экстрамедуллярных очагах, атипичных плазматических клеток, продуцирующих моноклональный иммуноглобулин

(IgG, IgA, IgD, IgE) и/или свободные моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов (к или λ )

По REAL классификации ММ относится к лимфоидным опухолям низкой степени злокачественности.

(плазмоцитов >10%) и/или плазмоклеточная инфильтрация в биопсийном материале пораженной ткани
Моноклональный

Ig (М-протеин) при иммуноэлектрофорезе (в плазме или моче, или обеих средах), за исключением несекретирующей ММ
Одно иили более из нижеперечисленных изменений, связанных с плазмоклеточной инфильтрацией (CRAB):
С (кальций) – гиперкальциемия (уровень Са>2,65 ммоль/л)
R (почечная недостаточность) – креатинин > 177 ммоль/л или >2 мг/дл.

нижней границы нормы или < 100 г/л.
В (поражения костей) –

остеолитические очаги или остеопороз в сочетании с компрессионными переломами.
О (другое) – симптомы увеличения вязкости крови, амилоидоз, рецидивирующие бактериальные инфекции (более 2-х эпизодов в течении 12 месяцев)

или более симптомов 1. М-компонент> 30 г/л 2. М-компонент

пониженное содержание нормальных Ig 3. Протеинурия ВJ (> 50 мг/л)
Миелома Бенс-Джонса (BJ) 1. Наличие пл. кл. в к/м. 2. ↓ нормальные Ig 3. Парапротеины внутри клеток 4. Протеинурия ВJ

< 100 г/л
Уровень кальция в сыворотке нормальный или < 10.5

mг/dл
Нормальная структура костей по данным рентгенограммы или очаги солитарной плазмацитомы
Низкий уровень М-градиента
Уровень IgG < 50 г/л
Уровень IgA < 30 г/л
Белок Бенс-Джонса при электрофорезе < 4 г в сутки

значений III стадии.
Стадия III
Один или более следующих признаков:
Уровень гемоглобина

< 85 г/л
Уровень кальция в сыворотке > 12 мг/dL
Множественные поражения костей (более 3)
Высокий уровень M-градиента
Уровень IgG > 70 г/л
Уровень IgA > 50 г/л
Белок Бенс-Джонса при электрофорезе >12 г в сутки

клетки, продуцирующие моноклональный протеин (макроглобулин) класса IgМ;

клиника: лимфаденопатия, спленомегалия, геморрагические

высыпания (васкулит + тробоцитопатия), мочевой синдром,

в крови - абсолютный лимфоцитоз, анемия (часто из-за аутоиммунного гемолиза), увеличение СОЭ, в костном мозге - лимфоидная инфильтрация;

диагноз подтверждается наличием у больного с увеличенными ЛУ и селезенки и макроглобулина IgМ

парапротеина плазматическими клетками и лимфоплазмоцитами
Остео-медулярный синдром – связан с

миеломно-клеточной инфильтрацией костного мозга, костей и внекостномозговым распространением опухоли

миеломе А (↑ IgA)
-нарушение микроциркуляции (головная боль, головокружение , онемение,

слабость в руках и ногах, трофическими изменениями кожи)
-снижение остроты зрения, мелькание мушек перед глазами
-геморрагический с-м (кровотечения из слизистых, петехиальные кожные геморрагические сыпи)
Параамилоидоз у 15% пациентов (поражение органов, богатых коллагеном) – сосуды, мышцы, дерма, сухожилия, суставы.

влияние продуктов азотного обмена при миеломной нефропатии в результате развития

ХПН, снижение продукции эндогенного эритропоэтина)
- Тромбоцитопения и лейкопения (при развернутой стадии процесса из-за вытеснения кроветворных ростков опухолевой тканью)
С-м нарушения минерального обмена:
-Гиперкальциемия (тошнота, рвота, сонливость, затемнение сознания)
-Гиперкальциурия

Лучевая терапия

курсы с мельфаланом:
Протокол МР (Мельфалан+Преднизолон) + Velcade или
Комбинации циклофосфана и

дексаметазона (Cy+Dex) + Velcade
ПХТ: М-2, VMCP/VBAP при развитии резистентности к терапии I линии
У молодых пациентов (менее 65 лет)
PAD или VD + аутологичная ТСКК

недели
2. Число плазмоцитов в костном мозге
менее 5%
3. Нb

- более 100 г/л (отсутствие потребности в гемотрансфузиях)
4.Са крови менее 3 ммоль/л
5. N уровень креатинина
6. Нет прогрессии в старых очагах

сайт

Post-
glutamyl site

Tryptic site
β1
β3
β4
β5
β6
β7
Бортезомиб
Срез b-кольца протеосомы 26 S

Бортезомиб (Велкейд)

TNF-α
Стимулируют пролиферацию T-клеток, выработку IL-2
Ингибиция MAPK сигналов
Ингибирование IL-6 и

выработку факторов роста клеток MM
Регулирование NF-κB
Более эффективны чем талидомид в супрессии опухолевого роста и ангиогенеза

диагноза, освещены классификация, критерии диагноза, клиническая картина и современная терапия

множественной миеломы и болезни Вальденстрема