Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения

медицинский центр Гута Клиник

случаев обусловлено сосудистой патологией головного мозга.

Хроническое головокружение как правило обусловлено

Факты
Острое головокружение чаще всего бывает обусловлено заболеваниями лабиринта.

Цереброваскулярные заболевания – причина не более 7% случаев головокружения.

Иногда «хроническим головокружением» ошибочно называют свое состояние пациенты с тревогой и депрессией.

Неустойчивость при хронической цереброваскулярной недостаточности чаще обусловлена поражением лобно-подкорковых связей.

Факты и заблуждения о головокружении

Петручик О.В.)
43% - Дисциркуляторная энцефалопатия
31% - Остеохондроз шейного отдела позвоночника
17%

отдела вестибулярного анализатора
Вестибулярная мигрень
Мультисенсорная недостаточность
Двусторонняя вестибулопатия
Психофизиологическое головокружение
Головокружение, вызванное предобморочным состоянием
Зрительное

Fam Pract. 1985 Aug;21(2):109-13.
Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, Scherokman

Доля неверных диагнозов при головокружении достигает 20-40%1,2

Периферические вестибулярные расстройства в условиях приемного
отделения не диагностируются в 74-81% случаев3!

2004.)

49,8±13,2 лет, в %
ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
Замерград М.В.

- № 6. – С. 21-25
Инсульт среди 213 пациентов, госпитализированных

О.В., Замерград М.В. Периферическая вестибулопатия под маской инсульта // Неврологический

Brown D.L., Lisabeth L.D. et al. Stroke among patients with

усиливающееся при поворотах головы,
неустойчивость при ходьбе
тошнота, рвота
Анамнез:
острое начало 2 часа

- Что делать?
- МРТ?

Kidwell CS, Nentwich LM. Magnetic resonance imaging and computed tomography

т.д.
Синдром постуральных
нарушений
- атаксия
Синдром глазодвигательных
нарушений
- нистагм
Проявления вестибулярной дисфункции не зависят от

2014 Sep;16(3):124-30.
1) Мозжечок (часто):
2) Вестибулярные ядра (редко):

инфарктом мозжечка – 40%.*
Смертность при своевременно диагностированном инфаркте мозжечка –

*Savitz SI et al Acad Emerg Med. 2007; 14: 63-8
**Tohgi H. et al. Stroke 1993; 24:1697-701

вертикальное косоглазие,
Сохранность вестибулоокулярного рефлекса (проба Хальмаги).

сахарный диабет, мерцательная аритмия и пр.),
Боль в области шеи или

Halmagyi MG. Journal of Neurological Sciences. 2005, 22, 2, 123-141
Kim AS et al. Ann Eemerg Med. 2011; 57: 34-41
Rothwell PM. Lancet Neurol. 2006; 5: 323-31
Kattah JC et al. Stroke 2009; 40: 3504-10

Факторы, повышающие вероятность инсульта:

– в большинстве случаев свидетельствует о вестибулярном нейроните
- повреждение внутристволовой

Но есть исключения:

- неблагоприятный признак, свидетельствующий о повреждении мозжечка или (редко) полушария

von Brevern M, Süßmilch S, Zeise D. Acute vertigo due to hemispheric stroke:
a case report and comprehensive review of the literature. J Neurol Sci. 2014 Apr 15;339(1-2):153-6.

Stroke, 2009 (проспективное исследование, 100 пациентов): нистагм, проба Хальмаги, скрытое

направление,
Отрицательная проба Хальмаги,
Неспособность стоять без поддержки.

STANDING – SponTAneous Nystagmus, Direction,

Vanni S, et al STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department.
Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014 Dec;34(6):419-26.

вестибулопатию?
5 врачей с «ограниченным опытом исследования нистагма»;
98 пациентов с острым

Vanni S et al. Can emergency physicians accurately and reliably assess acute vertigo in the emergency department?
Emerg Med Australas. 2015 Apr;27(2):126-31

симптомов
Положительная проба Хальмаги (корректирующая саккада при повороте головы влево)
Диагноз:
Острая периферическая

недели
# 1 месяц
3 месяца
1 месяц
# 2 месяца
Эффекты Бетасерка после нейроэктомии
Первый

Redon C, Lopez C, Bernard L, Magnan J, Borel L, Lacour M
J Clin Pharmacol. 2011 Apr;51(4):538-48

Tighilet B, Léonard J, Lacour M (1995)
J Vest Res 5: 53-66

Первый экспериментальный отчет об эффекте
Бетагистина на вестибулярную компенсацию
на модели животных

Полное
восстановление

Выигрыш
во времени

когда утром при ходьбе почувствовал резкое головокружение системного характера, появилась

гимнастика
Бетасерк 48 мг/сут

нистагм.
Исследовать неврологический статус (сопутствующие очаговые неврологические симптомы).
Провести пробу Хальмаги.
Назначить МРТ

при перемене положения головы, больше утром при вставании после сна
В

мг/сут

головокружение, усиливающееся при наклонах, переходе в горизонтальное положение, ощущение нестабильности

условиях у человека почти не имеет значения.
По-видимому, активизируется при выпадении

симпатического сплетения и сужение лабиринтной артерии с последующей ишемией лабиринта
√

случаев обеспечивает адекватный коллатеральный кровоток и мгновенно компенсирует кратковременную окклюзию

Экспериментальные исследования на животных:
деафферентация С1-С3 вызывала атаксию и,
редко, нистагм (у

Трудно обеспечить полную неподвижность головы
с гарантией отсутствия раздражения вестибулярных
рецепторов.

шейного отдела позвоночника
В экспериментальных исследованиях на человеке не было получено

шейного головокружения.
Частое несоответствие между выраженностью болевого синдрома, мышечно-тонических реакций и

головокружение
Центральное позиционное головокружение
Вестибулярная пароксизмия
Головокружение в сочетании с болью:
Мигрень-ассоциированное головокружение
Расслоение позвоночной

головокружением.
Заболевания шейного отдела позвоночника, возможно, в редких случаях, могут вызывать

длительностью 20 или более минут
Снижение слуха, подтвержденное аудиометрией
Шум в ухе

and dizziness: common complains. Springer. London. 208 p.
Гентамицин,
нейрэктомия

от 5 мин до 72 часов
Наличие мигрени в соответствии с

Consensus document of the Barany Society
and International Headache Society

Достоверное мигрень-ассоциированное
головокружение:

контролируемых
исследований не проводилось