Дистрофия Дюшенна

лежат первичные прогрессирующие дегенеративные изменения в мышечных волокнах

системы»1850 г.
E. Meryon статья «К вопросу о жировой и гранулярной

дегенерации мышц», 1852 г.
G. Duchenne описание больного с «псевдогипертрофическим мышечным параличом»1861 г.
Griesinger гистологические исследования мышц 1864 г.

G. Duchenne

(локус Хр21)

ХоХ мать-носитель

ХY здоровый отец









ХY Здоровый ХХ здоровая ХоY больной ХоХ женщина-
мужчина женщина мужчина носитель

числовых аномалий Х-хромосом и МДД
Х-аутосомными транслокациями с локализацией разрыва Х-хромосомы

в сегменте Хр21
Высокой частотой инактивации нормальной Х-хромосомы у манифестных носительниц гена ДМД (феномен лайонизации)
2. аутосомно-рециссивные формы болезни (характеризуется более поздним дебютом и менее быстрым прогрессированием)

дистрофин; его делеция приводит к тяжелой форме МДБ
2 домен –

стержневой, спектриноподобная тройная спиральная область; делеции центральной части бессимптомны, поражение дистального отдела приводит к классической МДБ
3 домен – цистеинсодержащщая область; его делеции приводят к МДД
4 домен – С-терминальный; делеции в терминальной части приводят к МДД, при изменении хвостовой части возникает непрогрессирующая форма МДБ

белка дистрофина
Скелетные
мышцы
Кардиомиоциты, клетки проводящей системы сердца
ЦНС

ПРЕВРАЩЕНИЯ
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ


НАРУШЕНИЕ
ферментов
мышечных белков
липидов
ионного транспорта
пептидов мышц
разнокалиберность волокон, регенерация
изменение формы волокон
гиперсокращение волокон,

разрыв

ПОЯВЛЕНИЕ НЕКРОЗОВ

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ДРУГИХ МЕМБРАН

ГИПОКСИЯ

появление ПОЛ

хаос обменных реакций

отравление продуктами распада

нормализация показателей (из-за отсутствия мышц)

разрастание жировой и соединительной ткани

преобладание распада волокон

резкое уменьшение мышц

изменение сосудистой стенки

отсутствие мышц, единичные волокна

эритроцитов

СР

митохондрий

ЭПР

спотыкания, падения
утомляемость при физической нагрузке, двигательная пассивность, трудности подъема по

лестнице
симптом Говерса
«утиная» походка
псевдогипертрофии мышц («икры гнома»)
мышечные контрактуры, ретракция ахиллова сухожилия
костная патология
отставание психического развития (олигофрения в форме дебильности или имбецильности)
нейроэндокринные нарушения (синдром Иценко- Кушинга, адипозогенитальная дистрофия) у 30-50% больных
Поражение сердечно-сосудистой системы у 73%

типичными приемами

икроножные мышцы

мышцы
5 – мышцы языка (макроглоссия), язык часто высовывается

ладьевидная грудь)
крыловидные лопатки
высокий свод стопы, эквиноварусная деформация стоп
контрактуры крупных суставов

болезни.
II – клиническая стадия, выражены основные симптомы, но сохранена

ходьба
Тот же ребенок 5 лет. Выражены псевдогипертрофии мышц, лордоз.

III – последняя стадия с потерей ходьбы

Мальчику 14 лет. Выражены деформация позвоночника, контрактуры сгибательного характера, атрофии мышц

и трехглавой мышц
Пяточные рефлексы длительно остаются сохранными
Снижение мышечного тонуса в

проксимальных группах мышц, на поздних стадиях поражается дистальная мускулатура конечностей

обследование
Ультразвуковое или морфологическое исследование мышц
КТ скелетных мышц
Рентгенография, фотонная гамма-абсорбциометрия костей
Выявление

поражения сердца (ЭКГ мониторинг, ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ, биопсия сердечной мышцы, протонно-эмиссионная КТ)

нормальная, движения сохранены
II стадия: потеря мышечной массы; нарушение ходьбы
III стадия:

исчезновение мышечной массы,
невозможность ходьбы,
затем сидения

АКТИВНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ СЫВОРОТКИ

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЙ ПРОЦЕСС

по периферии мышечных волокон
Б - полное отсутствие дистрофина – форма

Дюшенна
В – частичное отсутствие дистрофина – промежуточный тип
Г – особенное распределение дистрофина – форма Бекера

А

Б

В

Г

полифазными потенциалами, укорочение ПД)

лет – увеличение, старше 6 лет – аномально мелкие волокна)
Разрастание

соединительной ткани
Накопление Са в сохраненных мышечных волокнах

Атрофия и некроз мышечных волокон Окраска железным гематоксилином

Два нервно-мышечных "веретена" на фоне разросшейся соединительно ткани
Окраска азуром-эозином

волокон
регенерация
вакуольное перерождение
Гиалиновое и
полосатой исчерченности
Потеря рисунка

поперечно-

Разрастание соединительной и жировой тканей

I стадия

II стадия

прилегающей части мышечного волокна (нерегулярное расположение саркотубулярных компонентов, дегенерация или

набухание митохондрий, скопление гликогена, разряжение миофиламентов)
Спазм капилляров, артериол, венул; сателлитные клетки вокруг ядер мышечных волокон

остеопороз
Фотонная гамма-абсорбциометрия
Снижение плотности минерального вещества
большеберцовой кости (на 20-25%)
малоберцовой кости

(на 15-20%)
костей предплечья (на 12%)

Компьютерная томография скелетных мышц

Зоны пониженной плотности, признаки мышечной атрофии, снижение плотности и уменьшение объема мышечной ткани по мере прогрессирования миодистрофического процесса

и замещение их фиброзной тканью
Впервые диагностируется в 6-7 лет, к

20 годам у 95% больных
тахикардия
аритмия
сердечная недостаточность
лабильность пульса и АД
приглушение тонов, расширение границ сердца,
изменения на ЭКГ

левого желудочка (27%): глубокий зубец Q в отведениях II-III aVF

и V6; высокий R в отведении V1
Признаки ишемии миокарда (5%)

перегородки, пролапс митрального клапана, миксома левого желудочка – редко
Систолическая дисфункция,

при этом диастолическая дисфункция не предшествует и не сопутствует систолической, не происходит компенсации левожелудочковой дисфункции за счет правого предсердия

сосудов
Протонно-эмиссионная компьютерная томография
- дефицит перфузии (96%)

старше 35 лет, ультразвуковых отклонениях, изменении биохимических маркеров и т.д.

и атрофия мышц тазового и плечевого пояса, проксимальных отделов конечностей
Псевдогипертрофия

преимущественно икроножных мышц
Кардиомиопатия
Выраженнве костно-суставные нарушения (сколиоз, поясничный гиперлордоз, деформации грудной клетки и стоп, контрактуры крупных суставов)
Умственная отсталость в 30% случаев
Быстропрогрессирующее течение с глубокой инвалидизацией к 10-15 годам
Признаки первичной мышечной дистрофии в биоптатах скелетных мышц
Первично-мышечный тип изменений при электромиографическом исследовании

Бернеса, лице-лопаточно-перонеальная ПМД, спинальная мышечная атрофия III типа)
ДЦП
Врожденная дисплазия тазобедренных

суставов
Витамин-D-резистентный рахит

Мебри

В12 (цианокобаламин), кальция пангамат (В15), Е
Аминокислоты (глутаминовая кислота, метионин)
Антихолинэстеразные препараты

(галантамин, прозерин, оксазил)
Препараты, влияющие на тканевой метаболизм (калия оротат, АТФ, рибоксин, карнитин, убихинон (KoQ10), цитомак, лимантар)
Препараты, улучшающие периферическое кровообращение (продектин, трентал, теоникол (компламин), вазобрал)
Гормонотерапия (?) преднизолон 0,75-1,5 мг/кг в сутки 3 месяца
Лечение кардиомиопатии (при дилатационной кардиомиотрофии: кардиотрофики (солкосерил, актовегин, рибоксин), препараты, влияющие на энергетическийобмен миокарда (цитомак, цитохром С), карнитин, кокарбоксилаза; при гипертрофической - кардиотрофики не назначают; трансплантация сердца )

ДН (неинвазивная вспомогательная вентиляция легких во сне)
Предупреждение развития контрактур
Клеточная терапия

– введение нормальных миобластов в дистрофическую мышцу, использование зародышевых стволовых клеток
Генная терапия

Проведение неинвазивной вентиляции легких во сне

Прибор для неинвазивной вентиляции легких

смерть до 20-25 лет
Прогноз неблагоприятный
Смерть от дыхательной недостаточности, нарушений сердечного

ритма

П.А «Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Патогенез, диагностика, лечение гормонально-обменных нарушений»,

диссертация, М, 1988г
Бадалян Л.О. и соавт. Прогрессирующие мышечные дистрофии у детей и подростков: проблемы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики. Медицина и здравоохранение. Серия: Охрана материнства и детства, 1988
Вельтищев Ю.Е. и соавт. Наследственные болезни нервной системы. Руководство для врачей, М.: 1988
Мальмберг С.А. и соавт. Конечностно-поясно мышечная дистрофия: случай ранней детской формы у 2 сибсов. Практическая неврология. - М., 2001
Страхова О.С., Белозеров Ю.М., Темин П.А., Никанорова М.Ю, Псевдогипертрофическая прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна, Неврология, 1997
Л.П. Гринио, Атлас нервно-мышечных болезней, М, 2004
Saito K et al.,molecular genetic analysis of Duchenn/Becker muscular distrofy nfamilies. In Clin neurol 1992