Слайд 1ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНАҒА КІРІСПЕ (ДМ)
КЛИНИКАЛЫҚ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ҚАҒИДАЛАРЫ
Слайд 2Дәлелді медицина
дегеніміз бұл нақты науқасты емдеу үшін жақсы клиникалық зерттеулерді
дәл және шын жүректен қолдану.
Ғылыми ақпараттарды жинаудың жаңа технологиясы,
критикалық талдауы, интерпретациясы.
Слайд 3Терминология
Алғаш рет 1990 жылы канадалық
Мак-мастер университетінің ғалымдарының бір тобы клиникалық тәжрибесі бар ғылыми мәліметтерді
және пациенттердің жеке қалауын жеке медицина бөліміне топтастыруды ұсынды.
Бұл ғылыми-тәжрибелік бөлім қол жетерлік, тығыз және объективті ақпараттардың бүкіл әлемде жүргізілетін клиникалық зерттеулердің заманауи және дәлелденген, яғни қандай да бір емдеу әдісі немесе дәрілік заттарды қолданудың артықшылығын дәлелдейтін, оны "Evidence-Based Medicine" (ЕВМ) немесе «ғылыми дәлелденген медицина " (НДМ) деп атайды.
Слайд 4Дәлелді медицина
бұл медициналық тәжрибе әдісі, бірақ:
ол «ғылым» емес,
ол
«эпидемиология»емес,
ол«статистика» емес,
зерттеу әдісі емес
В.В.Власов
Слайд 5Воробьева Н.А. 22.03.2013
Дәлелді медицина:
пайда болуының алғышарттары
Бұл заңдылық
Ақпараттар ағымы:
жылына 4 000
000 астам мақалалар
20 мыңнан астам медицинналық журналдар
2. Телекоммуникация торабының дамуына
байланысты медициналық ақпараттармен алмасу көбеюде: әрбір екі жылда екі еселенеді
Ақпаратты болу үшін,
күніне 20 мақалалар оқу қажет
3. Науқас талаптарының өсуі
4. Денсаулық сақтау шығындарының өсуі
5. Білімнің тез ескіруі
6. Клиникалық зерттеулер нәтижелері мен қорытындыларының қарама қайшылықтары.
Слайд 6 Дәлелділік жүйесін қолданудағы алғы шарттар
Біз бір жағдайларды есте жақсы
сақтаймыз басқаларына қарағанда, бірақ маңызды жағдайлар типтіге қарағанда есте жақсы
сақталады.
Жеке тәжрибені бағалауда біздің біліміміз, көзқарасымыз әсер етеді.
Біз іздегенімізді табамыз, естігіміз келгенді естиміз, елегіміз келмегенді елемейміз
Ешқашан сенімді болу мүмкін емес науқастың сауығуы осы араласуға байланысты ма, әлде кездейсоқ па немесе бізге белгісіз себептерге байланысты ма.
Бақыланатын науқастардың саны жиі аз болады, болашақта қорытынды алу үшін.
Слайд 7Дәрігерлердің шешім қабылдаудағы негізгі түрлері ( ДМ емес)
Қысқа әңгімеге негізделіп
қабылданған шешім (анекдотты медицина)
Мақалаларды кесу жолымен шешім қабылдау
Эксперттердің көзқарасына негізделген
шешімді қолдану (атақты адамдарға негізделген медицина)
Шығында минимизациялауға негізделіп, шешім қабылдау
Слайд 8ДМ негізгі аспектілері
Жауабын табуға болатын, ақпараттарға қажеттілікті сұрақтарға алмастыру
Осы
сұрақтарға жауап алуда жақсы мәліметтерді негіздеу
Дәлелденетін мәліметтердің сенімділік және
пайдалылық пәніне критикалық баға беру.
Осы бағалау нәтижелерін клиникалық тәжрибеге енгізу.
Істелген жұмыс нәтижелерін бағалау
Слайд 9Араласудың дәлелділігін анықтау жүйесі:
Тиімділігі дәлелденген - араласу, олардың тиімділігі дәлелденген;
күтілетін зияндылық пайдасымен салыстырғанда аз;
Тиімділігі болжамды – жоғарыда аталған араласуға
қарағанда тиімділігінің дәлелділігі аз араласу
Слайд 10жалғасы
Артықшылығы мен кемшіліктері салыстырылады – мұндай араласуды қолдану алдында дәрігер
мен науқас нақты жағдайды есепке ала отыра болжанатын пайдасы мен
зияндылығы арасындағы қатнасты салыстырады.
Тиімділігі анықталмаған – тиімділікі дәлелділігі жеткіліксіз, немесе олардың сенімділігі төмен;
Слайд 11жалғасы
Тиімділігі төмен (маловероятна) – төменде көрсетілгендерге қарағанда, араласу тиімділігінің дәлелділігі
өте аз;
Тиімсіздігі немесе зияндылығы дәлелденген – араласудың тиімсіздігі немесе зияндылығы
толық дәлелденген.
Слайд 12ДМ қолдану алгоритмі
Дәлелді медицина – бұл денсаулық сақтауды ұйымдастыру және
ауруды емдеу, диагностикасы, алдын алу шаралары бойынша ғылыми-дәлелденген шешімдер қабылдауға
мүмкіндік беретін медициналық ақпараттық технология.
Слайд 13 Шешім қабылдаудың 4 қадамы
Мәселені құру
Ақпараттарды іздеу – осы мәселе
бойынша әдебиеттер мәліметі
Ақпараттың пайдалылығы және ғылыми дәлелділігін бағалау
Тәжрибеде
қолдану және\ немесе алынған нәтижелердің таралуы (публикациялар) негізгі үш бағыт бойынша:
клиникалық ұсынылымдарды жасау,
рандомизирленген бақыланатын зерттеулердің жүйелі шолулар базасын жасау,
арнайы оқытатын анықтама қағаз және электронды журналдар, жетекшіліктер, кітаптар және Интернет – ресурстар шығару.
Слайд 14 1 Қадам. Мәселені құру
Пациенттерде қайталама асқыну мен болжамның мүмкіншілігі
қандай?, немесе
Нақты патологиядағы диагностикалық моделдің қандай түрі оптимальды?, немесе
Әртүрлі варианттағы
терапияның тиімділігі немесе қауіпсіздігінің тиімділігі қандай?
Слайд 15Кең тараған дәрілік заттарды қолдануға негізделмеген дәстүрлік көзқарастар мысалы
ЖРВИ (жедел
респираторлы вирусты инфекция) кезінде қоданылатын микробқа қарсы (антибиотиктер, сульфаниламидтер) заттарды
қолдану;
Ішкі мүшелер ауруларын емдеуде дәрумендер препараттарын қосалқы ем мақсатында парентералды қосу;
Ишемизирленген және жеткіліксіз миокардтың энергетикалық алмасуының метаболиттік кррекциясы үшін қолданылатын заттар;
Бауыр циррозының емінде гепатопротекторларды қолдану;
АГ емдеудің бастапқы этаптарында комбинирленген препараттарды және клонидинді қолдану;
Әртүрлі ауруларда инфузионды терапияны қолданудың негізделмеуі.
Слайд 16 2 Қадам. Мәселе бойынша әдебиеттік мәліметтерді іздеу
Медициналық көмектің
бірінші звеносындағы дәрігерлердің оқуының 3 деңгейі (Дэвид Джуэлл):
Парақтау, қызықтыратын мәліметтерді
іздеу әдебиет беттерінен жүгірте қарап шығу жолымен;
Ақпарат алу үшін оқу, мұнда оқырманның өзекті мәселесімен байланысты, әдебиеттен арнайы сұраққа жауап іздеу;
Оқу – зерттеу, мұнда білімге, білімсіздікке және сәйкес облыста белгісіздікке кең жақты көзқарастың түзілуі үшін мақсатқа бағытталған іздеу жүргізеді
Слайд 17Ғылыми дәлелдемелердің көзі
Ресейдегі Кохран кітапханасы мәліметтерінің базасы дискіде немесе (www.cochrane.ru)
Интернет
DARE, MEDLINE www.ncbi.nlm.nih.gov/Entrez/medline.html, EMBASE
Периодтты медициналық жазбалардағы публикацялар, сонымен қатар «Халықаралық
медициналық тәжрибе Ж. «Evidence-based medicine”
Слайд 18С.Ж. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ ДМО
1992 жылы Оксфордта Кохран атымен
аталған орталық ашылды, сол жылы Дж. Чалмер Кохран Ассоциациясын ұйымдастырды,
ол әртүрлі елдерде бір бірімен байланысатын тор ретінде қызмет етеді.
Ассоциация құрылымында әртүрлі клиникалық бөлімдерді талдау және топтастыру үшін мультидисциплинарлы топтар (мысалы инсульт), салалар (мысалы педиатрия), әдістемелік көзқарастар (мысалы, статистикалық әдіс) ұйымдастырылуда. Әртүрлі шолу топтарының қызығушылығы және тораптары бойынша (мысалы, кәсіпкерлер торабы) координация бөлімі бар.
Ассоциацияның мақсаты: барлық рандомизирленген бақыланатын сынақтар регистрі негізінде жүйелік шолуды дайындайды.
2009 жылдың 29 қыркүйегінде С.Ж. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ дәлелді медицина орталығы құрылды.
базасы
Medline мәліметтерінің базасы: АҚШ Ұлттық медициналық кітапханасымен жасалған және қолдайды.
Онда әлемнің жетпіс елінде шығатын 4000 журналдар индексацияланған, ақпараттың үш версиясы бар:
Баспалы (Index Medicus, қол көрсеткіші, жыл сайын жаңартылады, оның негізінде электронды версиясы жасалады);
Онлайн-версия ( 1966 жылдан бастап барлық мәліметтер базасы, Интернет арқылы жол жетерлік);
CD – ROM (өндірушіге байланысты барлық мәліметтер базасы 10-18 дискілерден тұрады).
Кокран кітапханасы жүздеген мың жүйелік шолулар және жүз мыңдаған рандомизирленген бақыланатын сынақтардың рецензияланатын аннотациялар. Кокран қызметтестігі Medline да дұрыс идентифицирленбеген, 60000 астам идентифицирленген зерттеулер жасалған.
Слайд 20Клиникалық эпидемиология
Клиникалық эпидемиология (clinical epidemiology) (КЭ) – бұл клиникалық зерттеулер
әдісін жасайтын ғылым, жүйелі және кездейсоқ қателердің әсерін бақылайтын әділетті
қорытынды жасайды.
КЭ – бұл нақты пациентке қатаң ғылыми әдістерді қолданып дерттің клиникалық ағымын зерттеу негізінде болжам жасауға мүмкіндік беретін ғылым.
Слайд 21Клиникалық эпидемиология
КЭ-ның мақсаты– жүйелі және кездейсоқ қателердің әсерін болдырмай әділетті
қорытынды жасауға мүмкіндік беретін клиникалық бақылаулар әдісін жасау және қолдану.
Слайд 22Клиникалық эпидемиологияның негізгі ережелері
Көп жағдайларда нақты науқастардың диагнозы, болжамы және
емдеу нәтижелері толық анықталмаған, сондықтан олар мүмкіншілік арқылы анықталады;
Нақты науқасқа
арналған бұл мүмкіншіліктер осындай науқастар тобына қатысты жиналған алдыңғы тәжрибе негізінде бағаланады;
Себебі клиникалық бақылаулар науқастардың іс әрекеті бос науқастарда жүргізіледі, және бұл бақылауларды өз көзқарастары бар әртүрлі квалификациялы дәрігерлер жасайды, сондықтан бұл нәтижелер жүйелі және кездейсоқ қателерге ұшырауы мүмкін;
Кез-келген бақылаулар, сонымен қатар клиникалық, кездейсоқтық әсеріне ұшырайды;
Дұрыс емес қорытындыларды болдырмау үшін кездейсоқ қателерді ескеріп және жүйелі қатені төмендету әдістерін қолдана отырып , дәрігерлер қатаң ғылыми принциптерге негізделген зерттеулерге сүйенуі керек.
Слайд 23Негізгі принциптері
Клиникалық сұрақ
Слайд 24Негізгі принциптері
Клиникалық ақыры (исход)
Слайд 25Негізгі принциптері
Сандық қатынас
Популяция және сұрыптау (таңдау)
Популяция (population) – бір географиялық
ауданда өмір сүретін немесе бірқатар белгілері бар, үлкен адамдар тобы.
Сұрыптау
(sample) – сұрыптау жолымен алынған популяцияның бір бөлігі.
Слайд 26Негізгі принциптері
Жүйелі қате (ығысу, bias)- ақиқат мәннен нәтижелердің жүйелі ауытқуы
Жүйелі қателерге клиникалық зерттеулер көп
ұшырайды (дәрігерлердің қандай да бір препараттарға сенімі, эмоциялар, пациенттің жеке ерекшелігі )
Слайд 27Негізгі принциптері
Кездейсоқ қате – сұрыптаудағы бақылау нәтижелерінің популяциядағы ақиқат мәннен
ауытқуы
Дертті зерттеу бас жиынтықта емес пациенттердің сұрыптауында
жүргізіледі.
Статистиканы қолдануда кездейсоқ қатені минимизациялау, мәліметтерді талдауы, оптимальды зерттеу әдісі жолымен іске асырылады.
Слайд 28Негізгі принциптері
Зерттеу сенімділігі (internal validity) нақты сұрыптауға қатысты алынған нәтижелердің
ақиқаттылығымен анықталатын зерттеулер
Талдап қорыту (Обобщаемость) (external validity, or generalizability)
– нақты зерттеу нәтижесінің басқа топ науқастарына қолданылу мүмкіндігін анықтайтын сыртқы сипаттама.
Слайд 29 PICO принципін қолданып клиникалық мәселені құру
Клиникалық сұрақ
Дәрігерге клиникалық
мәселені шешуде тиімді көмектесетін сұрақ
Профилактикалық және емдік араласулардың артықшылығы мен
кемшіліктеріне қатысты
Науқастар үшін маңызды болатын клиникалық ақырға көп көңіл бөлінеді.
Слайд 30 Клиникалық мәселені тиімді шешуге қажетті факторлар
Клиникалық тәжірибе
Клиникалық сұрақты
дұрыс ұйымдастыра білу
Сұраққа жауап таба білу
Слайд 31 Cұрақтың түрлері
“НЕГІЗГІ ”
екі компоненттен тұрады
Негізгі сұрақ (кім, қашан, қайда,
қалай)
Ауру немесе аурудың кейбір аспектілері.
«ҚОЛДАНБАЛЫ»
Қандай да бір ауруды жүргізу жайлы
арнайы білімі
Төрт компонент (PICO)
Слайд 32 емдеу процессі барысында туындайтын клиникалық сұрақтар түрлері
“НЕГІЗГІ ”
Инфаркт кезінде
миокардта қандай өзгерістер дамиды
Ишемияға ұшыраған миокардқа β-блокаторлар қалай әсер етеді.
ҚОЛДАНБАЛЫ
β-блокаторларды қолданғанда миокард инфарктісінің асқыну қаупі төмендейді ме?
Слайд 33
Дәлелді медицина
жауап бере алатын
клиникалық сұрақты қалай жасайды?
Слайд 34 Жақсы жасалған клиникалық сұрақтың анатомиясы PICO
Patient – пациент немесе
мәселе
Intervention – араласу немесе болжам
Comparison – салыстыру
Outcome - ақыры
Tg – type of question ( сұрақ типі)
Ts - type of study ( зерттеу типі)
Новичков Е.Н. 2005 ж
Слайд 35 Клиникалық сұрақтың типтері
Кең тараған
* диагнозы:
дифференциалды диагноз
Диагностикалық
тесттер
* Терапия
* Болжам
*
шығын/ этиологиясы
Басқа типтер:
* клиникалық зерттеулер, анализдер
* құнының анализі
Слайд 36 әрбір сұрақ зерттеу дизайнын және дәлелділікті көрсетеді.
*жиілігі
--------- жаңа жағдайлардың жиілігі,
когортты, таралуы
* қаупі ------- когортты, жағдай-бақылау, таралуы
* болжамы ------- когортты, РБС
* емдеу ------- рандомизацияланған бақылау
* алдын алу ------- рандомизацияланған бақылау
* себебі ------- когортты, жағдай-бақылау, РБС
Слайд 37 Клиникалық мысал
Науқас 58 жаста. Анамнезінде артериалды гипертензия (5
жыл), соңғы 2 жылда нитроглицеринмен басылатын стенокардия приступтары жиіледі. Науқас
β-блокаторлар мен ұзартылған нитраттар қабылдайды. АҚ 130/70 мм.сн.бғ. Госпитализацияланған күні ұзаққа созылған кеудедегі ауру сезімі жиіледі. Науқасты МИ диагнозымен жедел жәрдем аурухана жеткізді. 3 апталық емнен кейін науқастың жағдайы тұрақталды, ауруханадан шығуға дайындалуда.
Емдеуші дәрігерде сұрақ туындады: егер шығарарда АҚ 125/85 мм.сн.бғ. , β-блокаторларды жақсы көтереді, сол жүрекше дисфункциясы болмаса қосымша АПФ ингибиротларын қолдануды ұсынуға бола ма?
Слайд 38 МӘСЕЛЕ
ЖЕДЕЛ МИОКАРД ИНФАРКТІСІМЕН АУЫРҒАН НАУҚАСТАРДЫ ҚАЛАЙ ЕМДЕЙДІ?
Слайд 39СҰРАҚТЫ ЖАСАУ МЫСАЛЫНЫҢ
1 ВАРИАНТЫ
инфарктан кейінгі
ерте кезеңде АПФ ингибиторларын барлық науқастарға қолдануға болады ма?
Слайд 40PICO
Patient – жедел миокард инфарктісімен ауырған науқастар
Intervention (араласу) –
ерте инфарктіден кейінгі кезеңде АПФ ингибиторларын тағайындау
Comparison (салыстыру) – салыстыру
тобы жоқ. Осы араласудың пайдалылығын қалай бағалайды.
Outcome (ақыры) – нақты араласу не үшін қажет
Слайд 41 Сұрақты жасаудың кемшіліктері
Салыстыру тобы және осы араласуды бағалау критерилері
жоқ.
Араласудың мақсаты, ақыры анықталмаған.
Слайд 42СҰРАҚТЫ ЖАСАУ МЫСАЛЫНЫҢ
2 ВАРИАНТЫ
Ерте миокард
инфрктінен кейін стандартты терапияға қосымша АПФ ингибиторларын қолдану қайталама миокард инфарктісінің даму жиілігін және өлім қаупін қаншалықты төмендетеді.
Слайд 43PICO
Patient – жедел миокард инфарктісімен ауырған науқастар
Intervention(араласу) – ерте
инфарктіден кейінгі кезеңде АПФ ингибиторларын тағайындау
Comparison (салыстыру) – бақылау тобы
– стандартты ем қабылдайды, МИ бірінші тәулігінде АПФ ингибиторларын қабылдамайды.
Outcome (ақыры) – қайталама ИМ даму қаупі және өлім көрсеткіштерінің
Слайд 44Сұрақты жасаудың артықшылығы
Мәселе анық айқындалған және науқастар тобы анықталған.
Араласу түрі
таңдалды
Араласуды бақылау және бағалау критерилері анықталған.
Нақты мақсат берілген, осы араласу
түрінде іске асырылатын.