Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

27.03.2012 года:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Хакасский государственный университет

им. Н.Ф. Катанова»   МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ кафедра внутренних болезней специальность Лечебное дело дисциплина Пропедевтика внутренних болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Абакан 2012 год

с. Подсинее, ул. Архипенко, дом 45
Пенсионер
Дата поступления в

ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской» 24.03.2012 года
Предварительный диагноз: Внебольничная пневмония тяжелой степени

грудной клетке, колющего характера, постоянную в течения дня, усиливающаяся при

глубоком дыхании;
постоянно повышенную температура тела в течение недели (38.2 0С ), не снижающаяся до нормальных величин после приема жаропонижающих;
кашель с мокротой, желто-зеленого цвета;
на одышку с затрудненным вдохом возникающую после физической нагрузки;
слабость;
головную боль.

с переохлаждением. Появились боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком

дыхании, колющего характера, одышка инспираторного характера, возникающая при физической нагрузке, проходящая в покое. На боль и одышку внимания не обращал, лекарственных средств ни каких не принимал. Через 2 дня повысилась температура до 39 0С. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, сделали инъекцию (50% анальгин, димедрол 2%-1мл), отметил улучшение, снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась головная боль. К утру почувствовал ухудшение, усилились боли в грудной клетки, повысилась температура до 39 °С, появилась слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой, недомогание, головная боль. 24.03.2012 в связи с ухудшением состояния обратился за медицинской помощью в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской».

– 1 пачка в день), стаж курения 40 лет, последние

20 лет не курит
Живет в частном доме. Материально бытовые условия удовлетворительные.

единичные, пальпируются подчелюстные справа и слева размерами 0,5см округлой формы,

эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями.

Система органов дыхания.
При сравнительной перкуссии в верхних отделах грудной клетки в симметричных участках определяется коробочный звук.
выслушивается жесткое ослабленное дыхание, усиление бронхофонии в верхней доли слева в надлопаточной области

Данный диагноз выставлен на основании:

жалоб больного на: боль в грудной

клетке, колющего характера, постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании; кашель с мокротой, желто-зеленого цвета; постоянно повышенную температура тела в течении недели (38.2 0С ), не снижающаяся до нормальных величин после приема жаропонижающих; на одышку (инспираторную);

данных истории основного заболевания: Заболел остро, считает себя больным с 17.03.2012, заболевание связывает с переохлаждением. Появились боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, колющего характера, одышка инспираторного характера, возникающая при физической нагрузке, проходящая в покое;

данных анамнеза жизни: стаж курения 40 лет (1 пачка в день);

данных объективного исследования: состояние средней степени тяжести. Голосовое дрожание усиленно в верхних отделах легких. При сравнительной перкуссии в верхних отделах грудной клетки в симметричных участках определяется коробочный звук. При аускультации выслушивается ослабленное жесткое дыхание, усиление бронхофонии в верхних отделах легких, мелкопузырчатые хрипы в надлопаточной области.
 

системы гемостаза;
Общий анализ мокроты;
Бактериологическое исследование мокроты на чувствительность к

антибиотикам;
Общий анализ мочи;
Кал на яйца глистов;
Спирография;
ЭКГ.

лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, эритропения.
Анализ крови от 26.03.2012

СРБ=36,3 мг/л.
Биохимический анализ крови от 26.03.2012 гипопротеинэмия, повышенное содержание АСТ и АЛТ.
Клинический анализ мокроты: лейкоциты 22-25 в п/зр., эозинофилы - 2-3 в п/зр. Посев мокроты от 26.03.2012 – E.coli, чувствительная к ципрофлоксацину, меропенему.
R-графия органов грудной клетки от 26.03.2012: легочной рисунок усилен, справа в средней доле участки инфильтрации легочной ткани, слева в язычковых сегментах мелкие участки инфильтрации. Признаки 2-х сторонней пневмонии.
Sp О2 – 87%-91% (в норме 95-98%) Снижение оксигенации артериальной крови.

доли правого легкого и верхней доли левого легкого, тяжелое течение.

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ. ОДН II. Сосудистый паркинсонизм, дрожательная форма.
Обоснование:
Данный диагноз выставлен на основании:
жалоб больного;
данных истории основного заболевания:;
данных анамнеза жизни;
данных объективного исследования;
 лабораторных и инструментальных данных: клинический анализ крови от 24.02.2012 сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Анализ крови от 26.03.2012 СРБ=36,3 мг/л. Биохимический анализ крови от 26.03.2012 гипопротеинэмия, повышенное содержание АСТ и АЛТ. Клинический анализ мокроты: лейкоциты 22-25 в п/зр., эозинофилы - 2-3 в п/зр. Посев мокроты от 26.03.2012 – E.coli, чувствительная к ципрофлоксацину, меропенему.
R-графия органов грудной клетки от 26.03.2012: легочной рисунок усилен, справа в средней доле участки инфильтрации легочной ткани, слева в язычковых сегментах мелкие участки инфильтрации. Признаки 2-х сторонней пневмонии.
SpО2- 87%-91%. Заключение: Снижение оксигенации артериальной крови.

постоянная боль в грудной клетке, колющего характера, усиливающаяся при глубоком

дыхании; головная боль; боль в горле.
Синдром интоксикации
Симптомы: повышенная температура тела в течение недели (38.2 0С), не снижающаяся до нормальных величин после приема жаропонижающих средств.
Синдром острой дыхательной недостаточности
Симптомы: инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке и проходящая в покое; ЧДД 19 в минуту; Sp О2 – 87%-91% - признак сниженной оксигенации артериальной крови, характеризует ОДН II.