Фибрилляция предсердий

сердечных сокращений до 350 – 700 в минуту.
Критерии:
отсутствие зубцов P 

волны фибрилляции f с разной амплитудой и формой

Абсолютно неодинаковые интервалы RR (комплексы QRS обычно не изменен)

40 лет – 25%
На долю ФП приходится около ⅓

госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма
Смертность при ФП увеличивается в 2 раза
ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз
Идиопатическая форма ФП прогрессирует в постоянную форму в течении 30 лет в 29%
«Идиопатическая» форма ФП встречается от 2 до 10%
Общая выживаемость у больных с «идиопатической» ФП сходна с выживаемостью в популяции соответствующего возраста
Рекомендации РКО, ВНОК и АССХ 2012г.

ФК
30%

Поражение клапанов
сердца
30%
Первичные
кардиомиопатии
ИБС
20%
ДМЖП
10-15%
Избыточная масса тела
Ожирение

25%

Сахарный диабет
20%

ХОБЛ
10-15 %

Апноэ во время сна

ХБП
10-15%

с ФП
Когнитивная
дисфункция
Снижение качества
жизни
Снижение
толерантности
к физической нагрузке

ФП
(>7 дней, медикаментозная
кардиоверсия или ЭИТ)
Длительная персистирующая ФП
(сохраняется более 1 года)
Постоянная

форма ФП
(сохраняется длительно при отсутствии
эффекта кардиоверсии)

ревматическим
поражением клапанного аппарата сердца)
2.Неклапанная
(все остальные варианты аритмии)

Шкала оценки

тяжести симптомов, связанных с ФП (EHRA)
I – «нет симптомов»
II – «легкие симптомы», нормальная повседневная активность не нарушена
III – «выраженные симптомы», нормальная повседневная активность
затруднена
IV – «инвалидизирующие симптомы», нормальная повседневная активность
невозможна

остановка сердца

грудной клетке (в частности по типу стенокардии)
Головокружение
Слабость
Подъем или снижение АД
Предобморочные

состояния или синкопе (редко)

При персистирующей или постоянной форме ФП:
Учащенное, неритмичное сердцебиение при физической нагрузке
Одышка

в гинекологической сфере, совпадение сроков появления ФП с перенесенной инфекцией,

хронические заболевания ЛОР-органов, щитовидной железы, эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ, аллергические реакции)
Аритмический анамнез (давность возникновения первого эпизода ФП, определение факторов, провоцирующих аритмию, частоты и продолжительности приступов, их переносимости, способы купирования, ЭИТ в анамнезе, поддерживающая антиаритмическая терапия и урежающая ритм терапия, прием антикоагулянтов и антиагрегантов, геморрагические и тромбоэмболические осложнения).

мезенхимальной дисплазии), признаки вегетативной дистонии, состояние небных миндалин, наличие маркёров

хронической алкогольной интоксикации).
Лабораторная диагностика (ОАК (Hb, лейкоциты, СОЭ), определение липидного спектра, маркёров воспаления (в т.ч. С-реактивного белка), сердечных тропонинов Т или I, антител к миокарду, кардиотропным вирусам, стрептококкам, определение уровня гормонов щитовидной железы (тироксина) и тиреотропного гормона).
Инструментальная диагностика (ЭКГ в 12 отведениях, Холтер ЭКГ, ЭхоКГ, транспищеводная ЭхоКГ, чреспищеводная стимуляция сердца, компьютерная томография с контрастированием полостей сердца, нагрузочные пробы, коронарная ангиография)

при сохраняющейся ФП.
Выбор тактики зависит от:
возможности устранить причину, вызвавшую

нарушение ритма (злоупотребление алкоголем, гипертиреоз, гипотиреоз, острый воспалительный процесс, декомпенсация СН и др.)
выраженности клинической симптоматики
степени вероятности удержания синусового ритма (размеры камер сердца).
Вне зависимости от того, какая стратегия лечения ФП будет выбрана (контроль ритма или частоты), ключевой позицией остается профилактика тромбоэмболических событий.

связанных с ФП
Оптимальное лечение сердечно-сосудистых заболеваний
Контроль ЧСС
Коррекция нарушений ритма

медикаментозной кардиоверсии
3.Пароксизмальная ФП, сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемией миокарда, которую

удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии.
4. При развитии осложнений антиаритмической терапии
5. Часто рецидивирующие пароксизмы ФП (для подбора антиаритмической терапии)
При постоянной форме ФП госпитализация показа при высокой тахикардии, нарастании СН (для коррекции медикаментозной терапии).

СН и ишемии миокарда, если таковые имели место).
2. Решение вопроса

о целесообразности восстановления синусового ритма для каждого пациента индивидуально.
3. Подбор адекватной (возможно комбинированной) антиаритмической терапии для удержания синусового ритма.
4.Подготовка больного к плановой кардиоверсии.

не опубликовано ни одного крупного РКИ
Дигоксин – как средство устранения

аритмии не эффективно, в исследованиях показал незначительное преимущество по сравнению с плацебо 51% vs 46%

(при нестабильной гемодинамике), при назначении ант.вит.К (под контролем МНО) в

комбинации с в/в болюсным, затем инфузионным введением НФГ /НМГ или новые пероральные антикоагулянты. После кардиоверсии- продолжать НФГ/НМГ до достижения целевого МНО (если выбран варфарин) или продолжать прием НОАК (дабигатран/ривароксабан/апиксабан).
При ФП более 48ч, проводится плановая ЭКВ, назначаются ант.вит.К (при МНО=2,0-3,0) или НОАК в течение не менее 3 недель до кардиоверсии и 4 недель после. При наличии ФР инсульта антикоагулянтную терапию следует продолжить неопределенно долго.
Альтернативой длительной антикоагуляции (особенно при применении НОАК) перед плановой кардиоверсии служит исключение тромба в ЛП и/или его ушке с помощью ЧПЭХОКГ.
Перед и после выполнения ЭКВ для повышения ее эффективности и предупреждения рецидивов ФП целесообразно назначение ААП: амиодарона, либо при наличии противопоказаний соталола, пропафенона, реже аллапинина. Вместе с ними для контроля ЧСС могут применяться БАБ/верапамил,

III степени
Противопоказания для общей анестезии
Часто рецидивирующие пароксизмы ФП
Артериальная

гипертония III степени (неконтролируемая)
Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции, и малый (менее 6 месяцев) срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца
Предшествующий появлению ФП синдром слабости синусового узла (ССУ) с выраженными клиническими проявлениями
Брадикардическая форма ФП, т.к. у многих из них после восстановления синусового ритма появляется выраженная синусовая брадикардия, как проявление ССУ
Хронический алкоголизм
Тяжелые нарушения функции других органов

узла

Опасные аритмии (ЖТ и ФЖ)

Осложнения седации (гипоксия,гиповентиляция, гипотензия и отек

легких)

минут после кардиоверсии

Ранний рецидив – возникает в течение ближайших 5

дней после кардиоверсии

Поздний рецидив – более чем через 5 дней после кардиоверсии.

размеров левого предсердия или снижение функции левого предсердия

Наличие ИБС

Пороки клапана

легочной артерии или митрального клапана

- Дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина)-прадакса.
- Ривароксабан (прямой ингибитор

Xa)-ксарелто
- Апиксабан (прямой ингибитор Xa)-эликвис
! Новые антикоагулянты не показаны пациентам при клапанной ФП (ревматические поражения, иск.клапаны)

инсульта и тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий

>1- показание к

ОАК пожизненно (=1 у женщин моложе 65 лет)

переходе на НОАК
(прием последней таблетки
Варфарина)
около 24 ч
Определение
МНО
МНО >3
МНО

<3

Прием первой
таблетки
НОАК

НОАК назначить их можно как только МНО станет ниже 3,0.

В случае необходимости перейти с приема НОАК на прием антагонистов витамина К следует учитывать, что эффект варфарина накапливается как минимум 5 дней. Поэтому в течение нескольких дней до достижения необходимого МНО больной должен будет принимать НОАК вместе с варфарином.

необходимо четко оценивать гемодинамические и другие симптоматические состояния у больного

Соблюдение

всех рекомендаций по контролю ритма, контролю частоты желудочковых сокращений и адекватной антикоагулянтной терапии повысит эффективность лечения этой группы пациентов