Филиал Военно-медицинской академии им. Кирова г. Москва к.м.н. доцент

гастрит

дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка.

В основе развития ХГ лежит

генетически обусловленный дефект восстановления слизистой оболочки желудка, повреждённой действием раздражителей.

гастрит (аутоиммунный и мультифокальный атрофический, связанный с H.pylori );

Особые

формы хронического гастрита (химический – воздействие желчи, НПВС, лучевой, лимфоцитарный, неинфекционный гранулематозный, эозинофильный).

Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. Рекомендации РГА по диагностике и лечению хронического гастрита, 2013.

Helicobacter pylori-инфекции

цитотоксичный антиген Hр - СаgA (cytotoxin assotiated gene):

штаммы бактерий, которые экспрессируют СаgA, наиболее агрессивны,
они вызывают 80-100% язвенных поражений желудка и12ПК, 94% - аденокарцином желудка.

риск РЖ увеличивается в 6 раз1

1. Helicobacter and Cancer Collaborative

Group. Gut 2001;49:347–353.

2. Brenner H. el al. Am J Epidemiol 2004;159:252–258.

Инфекция H. pylori является канцерогеном 1 группы для человека

http://monographs.iarc.fr

От 60 до 80% некардиального рака желудка возникают на фоне хронического хеликобактерного гастрита

3. Kusters J.G., et al. Clin Microbiol Rev 2006;19(3):449-490.

Несвоевременная диагностика

Низкая эффективность лечения

Низкая пятилетняя выживаемость

Высокая смертность

барьер СО
10%
1-2 %

прогрессии от раннего РЖ до РЖ поздних стадий – 44

месяца

Leung WK, et al.Lancet Oncol. 2008;9(3):279-87.

Tsukuma H., et al. Gut. 2000;47:618–621.

Скрининг РЖ в Японии - с 1960 г.

лечение
Медикаментозное лечение.
Физиотерапевтическое лечение.

развития рака желудка
ИПП

желудка. Эрадикационная терапия – приоритетное направление в профилактике некардиального рака желудка.

рака желудка у родственников первой степени родства

Пациенты с новообразованием

желудка в анамнезе, после эндоскопического лечения или резекции желудка

Пациенты с атрофическим гастритом

Пациенты с длительным подавлением кислотной секреции желудка

Пациенты, имеющие серьезные факторы риска рака желудка со стороны внешней среды (курение, воздействие пыли, угля, кварца, цемента)

H. pylori-положительные пациенты, опасающиеся развития рака желудка

Malfertheiner P. et al. Gut 2012;61:646-664.

Маастрихт IV

2009;151:121-8.
Мета-анализ 6 исследований с включением 6695 пациентов
большинство пациентов имели атрофию

или кишечную метаплазию

Способствует снижению заболеваемости
раком желудка на 30%

is Superior to Triple Therapy With Omeprazole, Amoxicillin, and Claritromycin

in Eradication of H. pylori Peter Malfertheiner, Francis Megraud, Monique Giguere, Marc Riviere DDW, Abstracts - 2010

Эрадикация с квадротерапией (10 дней) – 93,3%

Эрадикация с тройной терапией (7 дней) – 69,6%

AGA Abstracts

Helicobacter pylori у взрослых // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол.

2012, № 1, С. 87-89. 2. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV.Gut 2012; 61: 646-664

Терапия первой линии
(10-14 дней)

Схемы эрадикации H.pylori

ИПП (Нольпаза® 40 мг, Эманера® 20 мг и др.) 2 р/сут
+
КЛА (Фромилид ® 500 мг) 2 р/сут
+
АМО 1000 мг 2 р/сут (или МЕТ 500 мг 2 р,сут.)
+
Висмут трикалия дицитрат (Улькавис 120 мг) 4 р/сут

мг 4 р/сут
+
Метронидазол 500 мг 3 р/сут
+
Висмут трикалия дицитрат (Улькавис

120 мг) 4 р/сут

Схемы эрадикации H.pylori

1. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2012, № 1, С. 87-89. 2. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV.Gut 2012; 61: 646-664

Терапия второй линии
(10-14 дней)

свободные радикалы

Приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта.

ВИСМУТА ТРИКАЛИЯ ДИЦИТРАТ
Де-Нол, Улькавис, Новобисмол

желудочного сока

3. Улучшают
микроциркуляцию СО ЖКТ

5. Стимулируют секрецию СЛИЗИ клетками СО ЖКТ

4. Стимулируют секрецию БИКАРБОНАТОВ

6. Повышают БАРЬЕРНУЮ функцию СО ЖКТ

7. Стимулируют ПРОЛИФЕРАЦИЮ и ОБМЕН
эпителиальных клеток

СОЖ

ингибирование продуктов оксидативного стресса, провоспалительных цитокинов и хемокинов

улучшение кровоснабжения

СОЖ, активизация ее барьерной функции,

активизация щелочной секреции желудка,

усиление пролиферации

блокирование адгезии Н.рylori к желудочному эпителию

Naito Y., Yoshikawa T. Rebamipide: a gastrointestinal protective drug with pleiotropic activities. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010;4(3):261–70.

H. pylori эрадикация (per-protocol)
73,3% (ИПП+Амо+Реба) vs. 61,4% (ИПП+Амо)
(OR=1,74;

95% ДИ=1,19-2,53)

Вывод:
Ребамипид при добавлении к двойной эрадикационной терапии (ИПП+Амоксициллин) повышает эффективность эрадикации

Nishizawa T, Nishizawa Y, Yahagi N, Kanai T, Takahashi M, Suzuki H. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Dec;29 Suppl 4:20-4.

недель
ребамипид 300 мг/сутки vs. сукральфат 3 000 мг/сутки

Вывод:
Ребамипид

превзошел сукральфат по скорости купирования симптоматики и скорости эпителизации эрозий желудка, не влияя на инфицированность H. pylori

Du Y., Li Z., Zhan X. Anti-inflammatory effects of rebamipide according to Helicobacter pylori status in patients with chronic erosive gastritis: a randomized sucralfate-controlled multicenter trial in China-STARS study. Dig. Dis. Sci. 2008;11:2886—2895.doi: 10.1007/s10620-007-0180-z.

Ребамипид и H. pylori доказанные эффекты

РГГК, 2017 Г
В клинических рекомендациях РГА указано, что "антигеликобактерный эффект

Ребамипида подтвержден…" (стр. 64)

РГА выделило отдельной главой "Включение ребамипида в состав эрадикационной терапии инфекции H. Pylori", благодаря снижению адгезии H. pylori к эпителиоцитам (стр. 63)

"Длительный прием Ребамипида (12 мес) приводит к регрессу морфологических признаков гастрита со снижением нейтрофильной и мононуклеарной инфильтрации как в присутствии H. pylori, так и после эрадикации инфекции (стр.63)

Ребамипид показан "для продолжения лечения и после окончания эрадикационной терапии, поскольку он потенцирует репаративные процессы в слизистой оболочке желудка." (стр. 64)

«Рекомендации по профилактике
и лечению гастропатии, индуцированной НПВП»
Москва,

ноябрь 2017

РЕКОМЕНДОВАН
РЕБАГИТ (ребамипид)

Ассоциация ревматологов России, РГА, Российское общество по изучению боли «Национальные клинические рекомендации «Рациональное использование НПВП». «Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии» №5, том 27, 2017

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации «Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации». «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2017,16 (6)

НОГР и XI Национальный конгресс терапевтов «VI Национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоцииро-ванных с Helicobacter pylori заболеваний». Москва, ноябрь 2016 г

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Helicobacter pylori у взрослых, РГГК, 2017

Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации «Диагностика и лечение язвенной болезни», 2016

1

2

3

4

5

6

выраженными диспепсическими явлениями, в иссследование включено 30 пациентов с хроническим

гастритом, у которых были неэффективны ИПП. ФГДС была выполнена у всех пациентов для подтверждения гастрита и оценки выраженности повреждений слизистой желудка и гистологических параметров активности. Результаты гистологического исследования оценивались по модифицированной Сиднейской системе до и после лечения ребамипидом в дозe 300 мг ежедневно в течение 8 недель. В конце исследования у всех пациентов отмечено значительное улучшение клинических симптомов (боли в желудке, тяжесть в желудке и чувство переполнения в животе) и эндоскопической картины слизистой оболочки. Степень функциональной активности нейтрофилов и мононуклеарной инфильтрации слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка значительно снизилась от исходного уровня.

Вывод: ребамипид способствует улучшению клинических, эндоскопических и гистологических признаков хронического гастрита у пациентов с диспепсическими явлениями, рефрактерными к действию ИПП. Улучшение гастрита связано с противовоспалительным действием ребамипида.

«An open-labeled study of rebamipide treatment in chronic gastritis patients with dyspeptic symptoms refractory to proton pump inhibitors»

«Эффективность ребамипида в лечении больных хроническим гастритом с диспепсическими симптомами, рефрактерными к ингибиторам протонового насоса».
Chitapanarux Т. et al., Dig Dis Sci. 2008 Nov;53(11):2896-903

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18452058

который отражает наличие у больного определенных клинических симптомов,
возникающих не

в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка,
а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности,

нередко обусловленных нервно-психическими факторами

исследовании, и
клинический симптомокомплекс, свойственный

функциональной диспепсии,
могут и должны комбинироваться при постановке общего диагноза и шифроваться в МКБ-10 с

использованием рубрики как «хронический гастрит» (К 29), так и рубрики «функциональное расстройство желудка» (К 31)

включающих в себя
- боли и чувство

жжения в подложечной области, - чувство переполнения в эпигастрии после еды и - раннее насыщение,

которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес.),

которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями

дистресс-синдром (ПДС)
Эпигастральный болевой синдром (ЭБС)
Классификация Функциональной Диспепсии
Римский Консенсус IV
Соответствует

дискинетическому варианту
(Римские критерии II)

В определенной степени соответствует язвенноподобному варианту (Римские критерии II)

функциональной диспепсии
Висцеральная
гиперсенсетивность

или НПВП

оценить наличие типичных рефлюксных симптомов как проявление ГЭРБ

определение

H.pylori и последующая эрадикация

Диагноз функциональной диспепсии - это диагноз исключения

возраст старше 50 лет
наследственная отягощенность в отношении рака

желудка

и характера питания

2) Применение лекарственных препаратов

цитопротекторы

При Постпрандиальном дистресс-синдроме - прокинетики

patients with functional dyspepsia: a double-blind placebo-controlled study in Japan»
«Влияние

ребамипида на улучшение симптомов у пациентов с функциональной диспепсией: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в Японии»
Miwa H. et al., J Gastroenterol Hepatol. 2006 Dec;21(12):1826-31.

Хотя средства защиты слизистых оболочек часто используются для симптоматического лечения гастрита, хорошо контролируемого исследования по лечению функциональной диспепсии не проводилось. Целью данного исследования была оценка эффективности 4-недельного применения ребамипида для облегчения общих симптомов диспепсии и улучшения качества жизни японских пациентов ФД
81 пациент рандомизированы в группы: 38 пациентов с функциональным диспепсией принимали ребамипид (100мг) и 33 пациента получали плацебо в течении 4 недель. Симптомы были оценены в начале и в конце исследования по анкете симптомов. Симптомы качества жизни –по шкале оценки качества жизни QPD 32
Число пациентов, у которых симптомы были улучшены , неизменны или ухудшились было 27 ( 71 % ) , 5 (13 % ) и 6 ( 16 % ) в группе ребамипида соответственно, и 23 ( 70 % ) , 3 ( ​​9 % ) и 7 ( 21 % ) в группе плацебо , соответственно. Количество пациентов, у которых симптомы исчезли или стали минимальным числом было 7 ( 18,9 % ) в группе ребамипида и 5 ( 15,2 % ) в группе плацебо.
Таким образом, 4-х недельное лечение ребамипидом улучшает симптомы у пациентов с ФД . При этом, количество улучшающихся симптомов в группе ребамипида было значительно больше, чем в группе плацебо , и, кроме того, лечение ребамипидом превосходит плацебо в улучшении качества жизни.

блокатор дофаминовых рецепторов + ингибитор АцХ

кишки

б) мышц тонкой и толстой кишки

Улучшение прохождения пищевого болюса

Увеличение активности аденилатциклазы в гладкомышечных клетках пищевода, желудка и 12-п кишки

Увеличение периода полураспада эндогенного ацетилхолина

Блокада
Д2 рецепторов

Блокада
холинэстеразы

Увеличение количества цАМФ и энергетического обеспечения клетки

Потенцирование действия АЦХ в гладкомышечной ткани

- ингибитор фермента ацетилхолинэстеразы

КАК РЕЗУЛЬТАТ: обеспечивает

более выраженный прокинетический эффект на всем протяжении гладкомышечной мускулатуры ЖКТ

Итомед обладает лучшим профилем безопасности
- не вызывает экстрапирамидных расстройств
(побочное действие, свойственное метоклопрамиду и домперидону)
- не оказывает аритмогенного эффекта
(суправентрикулярная тахикардия при приеме метоклопрамида,
желудочковые аритмии и внезапная смерть - домперидона)
- не влияет на АД

ощущение дискомфорта в эпигастральной области
• анорексия

рациональная психотерапия, назначение антидепрессантов:

фенибут - ноотропный препарат - 500-750 мг/сут
эглонил

- умеренная нейролептическая активность в сочетании со стимулирующим и антидепрессивным действием - 50-100 мг/сут
феварин - антидепрессант - 50-100 мг/сут
афобазол - анксиолитик (противотревожное д.) 30 мг/сут
грандаксин - транквилизатор (без седативного )50-100 мг/сут
валемидин (настойки валерианы – 16,6 мл, настойки пустырника – 16,6 мл, настойки боярышника – 8,4 мл, настойки мяты перечной – 8,4 мл, димедрола - 0,05)