ГБОУ ВПО “КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ” МЗ РФ Кафедра

д.м.н. Прибылова Н.Н.
История болезни П-ной Екатерины Витальевны, 25 лет.


Подготовила: клинич.интерн 1 гр.
Белогурова

Д.С.

Руководитель: Прусакова О.Ю.


Курск 2014 г.

Проживает: Курская область, Обоянский район с.Котельниково,ул.Центральная д.20/2
4. Инвалид 3 группы
5.

Дата поступления: 07.11.14 г. в 00.22

жажду, сухость во рту, частое сердцебиение, ощущение запаха “моченых яблок”,

одышку смешанного характера в покое, тошноту, отсутствие аппетита, головокружение, общую слабость, сонливость, повышение температуры тела.

когда впервые был выставлен DS: СД 1 типа.

Регулярно получала инсулинотерапию: Новорапид 10 Ед утро, 10 Едобед, 10 Ед ужин, Лантус 24 Ед утро.
В период полового созревания начались скачки уровня глюкозы крови.
Больная периодически не соблюдала диету и инсулинотерапию, вследствие чего была неоднократно госпитализирована в эндокринологическое отделение Обоянской ЦРБ и КОКБ.
Регулярно занималась легкой физической нагрузкой, посещала школу диабета. С 18 лет появились судороги нижних конечностей, возникающие при ходьбе и в покое, проходящие самостоятельно. В возрасте 21 года начало снижаться зрение.
За последний год госпитализировалась 4 раза.
Настоящее ухудшение состояния от 6.11.14 г. в 9.00, когда после рабочего дня на фоне сильного переутомления появилась выраженная жажда, сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, общая слабость.

легла спать. Около 22.00 ч. ночи после пробуждения состояние значительно

ухудшилось, присоединилась одышка смешанного характера в покое, частое сердцебиение, ощущение запаха “моченых яблок”, повышение температуры тела, выраженная адинамия.
Вызвана бригада СМП. Выявлена гипергликемия 22 ммоль/л. Больная доставлена в приемное отделение КОКБ. На момент осмотра терапевтом состояние тяжелое. В сознании, заторможена. Запах ацетона изо рта. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Конечности холодные на ощупь. Гиперемия лица (диабетический рубеоз), t тела 37.5. ЧДД = 28 в’. При аускультации легких: везикулярное дыхание, хрипов нет.

ЧСС= 140 в’. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения,

ритмичный.
АД= 125/75 мм.рт.ст на обеих руках.
Язык сухой. Живот не вздут, мягкий при пальпации, безболезненный. Перистальтика выслушивается.
Лабораторные показатели: уровень гликемии 22,7; кетоновые тела резко положительные (+++).
Консультация реаниматолога: было рекомендовано лечение в условиях ОРИТ.
Проведено: 0,9% NaCl 1000 мл 1 час, затем 500 мл, 300 мл/ч. Актрапид ч/з инфузомат 10 Ед/ч под контролем гликемии каждые 2 часа до снижения глюкозы( до 14 ммоль/л)- 10% глюкоза 400,0+ 10 Ед Актрапида в/в кап. (гликемия до 5 ммоль/л) - 5% глюкоза 400,0+ 8 Ед Актрапида в/в кап, 4% КСl 2г/ч в/в кап.
Цефабол 1,0* 3р. в/в, квамател 20 мг*2р.в/в, церукал 2,0*3р.в/в.
На фоне проводимой терапии глюкоза крови 22,5—25—5,1—4,66 ммоль/л. 8.11.14 в 10.40 переведена в эндокринологическое отделение.

в Курской области. Росла и развивалась в соответствии с

возрастом.
Образование средне- специальное (библиотекарь)
Работает с 19 лет, не по специальности.
Последний год в “Конти” охранником- контролером.
Не замужем, детей нет.
Гинекологический статус: месячные с 13 лет, по 5 дней, регулярные, не обильные, умеренно болезненные.
Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные заболевания, краснуха.
Венерические заболевания, туберкулез, гепатит отрицает.
Наследственность не отягощена.

Гемотрансфузий не было.
Инвалиность 3 группы по

основному заболеванию.
Аллергологический анамнез на пищевые продукты не отягощен. Непереносимость лекарственного препарата Найз, реакция в виде крапивницы.
Вредных привычек нет.

тяжести.
Сознание ясное
Выражение лица

обычное
Телосложение нормостеническое. Рост 157 см, вес 56 кг. ИМТ=22,4.
Цвет кожных покровов и слизистых обычной окраски, рубеоз лица.
Тургор кожи, эластичность, влажность кожи нормальные.
Сыпей, кровоизлияний, пигментаций, депигментаций нет. Подкожно-жировой слой умеренно развит. Отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются.
Мышечная система развита нормально. Тонус сохранен.
Кости не деформированы, симптома “барабанных палочек” нет.
Суставы нормальной конфигурации, движения в полном объеме, не ограничены.
Кожа над суставами не изменена, местного повышения температуры нет.

ЧДД=16 в’.
При сравнительной перкуссии
на

симметричных участках
выслушивается ясный легочный звук.
Подвижность легочных краев –
4 см по средней подмышечной линии.
Аускультативно: дыхание везикулярное,
хрипов нет.

и систолической пульсации шейных вен нет. ЧСС 90 в мин.
При

пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.
Границы относительной тупости сердца:
Левая граница – в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, правая граница – в 4 м/р по правому краю грудины, верхняя граница – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные, патологич шумов нет. АД –90/60 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При глубокой методической пальпации по Образцову Стражеско слепая, сигмовидная, восходящая, нисходящая, поперечно-ободочная кишка пальпируются в виде эластических тяжей, безболезненны.
Печень. Пульсации печени нет.
Пальпаторно край закруглен, поверность гладкая,безболенный. Из под реберной дуги не выступает.
Размеры печени по Курлову: 9*8*7см.
Размеры селезенки по Курлову: 6*8см.
Из под реберной дуги не выступает. Не пальпируется.

Дизурических явлений нет.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания

отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус
Монотонная речь. Рефлексы сохранены. Ночной сон не нарушен.

* 10/9
эритроциты ---
цилиндры ---

Анализ 2
лейкоц. 0,75*10/9

9.11.14 10.11.14
11.00 29,02 6.00 12,63 13.50 13,74
13.00 19,03 8.00 11,65 17.00 13,61
17.00 13,14 13.00 10,57 21.00 9,24
21.00 16,79 17.00 9,08
21.00 9,37



13.11.14 16.11.14 19.11.14
8.00 13,4 8.00 15, 67 8.00 9,7
13.00 13,8 13.00 11, 36 13.00 10,0
17.00 10,26 17.00 15,60 17.00 13,08
21.00 9,84 21.00 15,04 21.00 13,86
3.00 9,33


23.11.14 25.11.14
8.00 19,40 3.00 5,48
13.00 15,19
17.00 6,86
21.00 6,53

Гликемический профиль

ВИЧ не обнаружены.
Анализ кала от 10.11.14
Заключение: яйца глистов

не обнаружены.

не выявлен

Бактериологический анализ от 11.11.14
Биоматериал: моча
Диагноз: инфекция мочевыводящих путей

без установленной локализации.
Выделена: Klebsiella pneumoniae
Антибиотикограмма: R к амоксициллин/клавулановая к-та,
ампициллин, цефотаксим.
S к Ко-тримоксазол, норфлоксацин, ципрофлоксацин.

в миокарде.


Консультация офтальмолога.
Заключение: OU: Ангиопатия сетчатки.

клетки легочные поля прозрачны, корни не расширены. Сердечно-сосудистая тень не

смещена. Диафрагма контурирована.
Узи от 7.11.14
Печень: не увеличена, очаговых изменений не выявлено. ВПЖХ не расширены. Ж/пузырь не напряжен.
Заключение: патологии не выявлено.
Поджелудочная железа: головка 2,5 см, тело 1,1 см, хвост 2,3. Паренхима с фиброзными включениями, без признаков отека. ГПП не расширен. Выпота в сальниковой сумке нет.
Заключение: хронический панкреатит.
Почки: 17-18 мм, без признаков уростаза и конкрементов.
Селезенка: 29 см3, без очаговых изменений.
Заключение: патологии не выявлено.

снижено периферическое кровенаполнение голеней и стоп. Магистральный тип изменений.

Вариабельность ритма сердца
Заключение: выраженное снижение вариабельности сердечного ритма и общей мощности спектра нейрогуморальной модуляции. Состояние нейро- гуморальной регуляции характеризуется низким уровнем вагальных, симпатических и гуморально- метаболических влияний в модуляции сердечного ритма. Баланс отделов вегетативной нервной системы характеризуется преобладаниемактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

нижних конечностей.

типа, тяжелое течение, декомпенсация.
Умеренная дистальная сенсорная нейропатия нижних

конечностей. Ангиопатия сетчатки.
Осложнения: Кетоацидоз
Сопутствующ.заболевания: Хронический панкреатит, стадия ремиссии.

12 Ед,13.30- 8 Ед, 18.30- 6 Ед.
Протафан п/к 21.30- 8

Ед.
Панкреатин 25000 Ед 3 р/сут перед едой
Фурамаг 50 мг 3р/сут
Октолипен 600 мг 1 раз в сутки утром перед едой.
Мильгамма 2 мл в/м 5 дней.