Слайд 1ГЕПАТИТЫ
Тульский государственный университет
Медицинский институт
Лечебный факультет
Слайд 7Вирусный гепатит В – инфекционное заболевание с гемо – перкутанным
механизмом передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с развитием
симптомокомплекса острого и хронического гепатита.
Возбудитель впервые обнаружил Д. Дейн (1970г.).
Вирус гепатита В относится:
Семейство: HEPADNOVIRIDAE
Род: ORTOGEPADNOVIRIDAE
Слайд 8Вирионы вируса гепатита В имеют сферическую форму, имеют суперкапсид. Геном
образует неполная нить (одна нить короче) двухнитевая кольцевая молекула ДНК.
Для эффективной репродукции вируса необходим синтез ДНК – полимеразы, так как вирусная ДНК образуется на матрице РНК.; затем вирусная ДНК интегрирует в ДНК клетки.
Слайд 9В крови больного циркулируют частицы трех морфологических типов.
-чаще обнаруживаются
сферические частицы около 22 нм в диаметре;
-реже – нитевидные формы
около 22 нм в диаметре и 50 – 230 нм в длину.
Вирусные частицы этих типов не проявляют инфекционных свойств.
Лишь 7% частиц представлены комплексными двухслойными сферическими образованиями с полной структурой - частицы Дейна, проявляющие инфекционные свойства.
Слайд 12ПАТОГЕНЕЗ
Вирус гепатита В гематогенно заносится в печень и размножается
в гепатоцитах. Инкубационный период – 40 – 180 суток. Во
второй половине инкубационного периода вирус можно выделять из крови, спермы, мочи, фекалий, и секрета носоглотки. Патологический процесс начинается после распознавания ирусиндуцированных Ar на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными клетками. Важную роль в патогенезе играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции, и это подтверждает связь между началом появления клинических проявлений и появлением специфических АТ.
Слайд 13Осложнения
хронической формы
обусловлены
хроническим воспалением
и некротическими процессами
в
паринхиме печени.
Основные осложнения:
Цирроз
Первичная карцинома печени
Слайд 14Острый гепатит В. Острая печеночная энцефалопатия — кома
Хронический гепатит В
с исходом в декомпенсированный цирроз печени
Слайд 15Цирроз обычно отмечают у страдающих хроническим гепатитом;
ежегодно регистрируют более
10 000 летальных исходов,
обусловленных вирусным гепатитом В.
Слайд 16Карцинома печени. Доказана четкая связь между злокачественной трансформацией гепатоцитов и
перенесенным вирусным гепатитом В, в развитии опухолевого процесса принимают участие
определенные кофакторы, многие из которых остаются неизвестными.
Слайд 17Цирроз печени.
Секционный материал
Хронический активный гепатит.
Прекоматозное состояние
Слайд 18МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОГСТИКА
Маркеры репликации вируса гепатита В – HBeAg ,
АТ (IgM) к HBсAg, ДНК вируса и вирусная ДНК –
полимераза.
Для выявления HBsAg и HBeAg, примеряют ИФА, РНГА и иммунно – блотинг.
Дополнительные методы:
Выявление ДНК вируса гепатита В и вирусной ДНК – полимеразы.
Слайд 19Вирусспецифические АТ к HBsAg, HBсAg, HBeAg определяют в
ИФА и
РНГА.
На наличие «свежей инфекции» указывают высокие титры HBsAg и
IgM к HBsAg и HBсAg .
У пациентов с клинически проявляющимся гепатитом : титр HBsAg сначала растет, а затем по мере развития иммунных реакций – снижается.
Слайд 20АТ к HBsAg можно выявить только через несколько недель.
Это объясняется их активным связыванием в иммунные комплексы. В течение
этого периода, (так называемого «окна») можно обнаружить лишь АТ к HBсAg.
АТ к HBсAg – важный диагностический маркер инфицирования, особенно при отрицательных результатах выявления HBsAg.
Слайд 21Ранние сывороточные маркеры вирусного гепатита В:
IgG к HBсAg при
хроническом гепатите маркируют репликацию вируса и активность процесса в печени.
Их исчезновение является показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы инфекции.
IgG к HBсAg сохраняется многие годы. Свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесенной инфекции.
АТ к HBeAg – это серологический маркер интеграции вируса, в комплексе с IgG к HBсAg, HBsAg свидетельствуют о полном завершении процесса.
АТ к HBsAg – протективные Ат, которые образуются после вакцинации.
Слайд 22Применительно к хроническому вирусному гепатиту, могут свидетельствовать о завершении вирусной
инфекции:
АТ к pre1 и pre2 – фрагментам HBsAg. Свидетельствуют
о развитии протективного иммунитета при завершении инфекционного процесса.
Слайд 23Возбудитель вирусного гепатита В. Электронная микроскопия
Слайд 24ЛЕЧЕНИЕ
Целью лечения больных является увеличение продолжительности и улучшения качества жизни
пациентов. До 1998г. единственным препаратом, применявшимся для лечения хронического гепатита
В являлся интерферон альфа.
В настоящее время изучается возможность использования нуклеозидных аналогов – ламивудин подавляет синтез РНК-зависимой ДНК полимеразы гепатита В.
Для преодоления устойчивости перспективным является сочетание ламивудина с другими нуклеозидными аналогами (лобукавиром, адефовиром).
Слайд 25ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая профилактика
Для активной иммунизации разработано два типа вакцин:
Первые
готовят из плазмы пациентов, содержащей Ar вируса гепатита В в
количествах, достаточных для приготовления вакцинных препаратов. При этом главное условие – полная инактивация вируса гепатита В.
Вторую группу составляют рекомбинантные вакцины (Recombivax B).
Слайд 27Вирус гепатита D обнаружил М. Ризотто с сотрудниками (1977г.) в
ядрах гепатоцитов во время необычно тяжелой вспышки гепатита в Южной
Европе. Позднее его стали обнаруживать повсеместно, особенно часто в Северной Африке и странах Северо – Западной Европы. Возбудитель дельта- гепатита – дефектный РНК – содержащий вирус.
Семейство: Togaviridae
Род: Deltavirus.
Слайд 28 Вирус выделяют только от пациентов, инфицированных вирусом гепатита В.
Соответственно моноинфекция
вирусом гепатита D абсолютно невозможна.
Вирионы имеют
сферическую форму.
Геном вируса состоит из
однонитевой кольцевой молекулы РНК.
Ее последовательности не иммют гомологии с ДНК возбудителя гепатита В,
но суперкапсид вируса гепатита D включает значительное количество HBsAg вируса гепатита В.
Слайд 29Резервуар
возбудителя
– инфицированный
человек.
Вирус передается
Парентеральным
путем.
Возможна
реализация
Вертикального
пути
от матери к плоду.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Слайд 30ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Инфицирование HBsAg положительных лиц сопровождается активным размножением
вируса гепатита D в печени и развитием хронического или фульминантного
(злокачественного) гепатита.
Клинически проявляется только у лиц, инфицированных гепатитом В.
Слайд 32КОИНФЕКЦИЯ
Одновременное заражение вирусами гепатитов В и D.
Отмечается короткий продромальный
период с высокой лихорадкой; часто мигрирующие боли в крупных суставах;
нарастание интоксикации в желтушном периоде; часто наблюдается болевой синдром (боль в проекции печени и эпигастрии). Течение относительно доброкачественное, но восстановительный период протекает длительное время.
Слайд 33СУПЕРИНФЕКЦИЯ
Заражение вирусом гепатита D человека, инфицированным вирусом гепатита В.
Отмечается короткий инкубационный и преджелтушный, периоды (3-5 дней); с
высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, повторной рвотой, болевым синдромом, артралгиями. Характерны выраженная желтуха, развитие отечно – асцитического синдрома, выраженная гепатоспленомегалия. При данном варианте развития заболевания возможно развитие злокачественной (фульминантной) формы заболевания с летальным исходом.
Слайд 34МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Маркеры репликации вируса – АТ (IgM) к Аг вируса
гепатита D и вирусная РНК.
Для диагностики острых и хронических
гепатитов широко применяются ИФА и РИА. Антигены вируса появляются в крови через 10-15 дней после развития клинических проявлений. Через 2-11 нед. можно идентифицировать вирусоспецифические IgG, постоянно циркулирующие у инфицированных лиц.
Слайд 35Возбудитель вирусного гепатита D. Электронная микроскопия
Слайд 36ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Средства специфической химиотерапии и имунопрофилактики отсутствуют. Поскольку репродукция
вируса гепатита D не возможна в отсутствие гепатита В, то
основные профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение развития гепатита В.
Слайд 38Гепатит С протекает хронически и характеризуется преимущественным развитием хронических форм
гепатита с исходом в цирроз и первичную карциному печени. Вирус
гепатита С относится к
семейству:Flaviviridae,
роду Hepacivirus
Слайд 39Вирионы сферической формы, окружены суперкапсидом. Геном образует однонитевая +РНК. Вирус
обладает широкой генотипической вариабельностью. Известно 14 генотипов вируса, наиболее патогенный
1b генотип.
Наиболее значимыми являются 6 – сероваров, каждый из которых «привязан» к определенным странам. Например в США распространен вирус гепатита С 1-го типа, в Японии – 2-го типа.
Слайд 40АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА
Вирус обладает сложной антигенной структурой.
Антигенами являются:
Гликопротеины оболочки
(gp – антигены), Е1 и Е2.
Сердцевинный антиген НСс –
антиген (core – антиген)
Неструктурные белки: NS2, NS3,NS4,NS5.
Слайд 41КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА
ВГС не культивируется на куриных эмбрионах,
не обладает гемолитической
и гемагглютинирующей
активностью.Экспериментальной модельюявляются шимпанзе. Трудно адаптируются к культивированию в
культуре клеток.
Слайд 42ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Резервуар инфекции – инфицированный человек.
Основной путь передачи –
парентеральный.
Основное отличие от эпидемиологии вируса гепатита В – наиболее
низкая способность вируса гепатита С к передаче от беременной к плоду и при половых контактах.
Слайд 43Наиболее часто ВГС передается при переливании крови(2/3 случаев), трансплацентарно (10%),
половым путем (7%).
В мире насчитывается более 200 млн. носителей.
Больной выделяет вирус за несколько недель до появления клинических признаков и в течение 10 недель после начала проявлений.
По данным официальной статистики заболевания чаще регистрируются в США (90% всех трансфузионных гепатитов), и Африке (до 25%). Для заражения ВГС требуется большая заражающая доза, чем при гепатите В.
Слайд 44ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Инкубационный период при ВГС короче, чем
при ВГВ, и составляет от 6 до 120 недель.
Клиническое
течение острого гепатита С более легкое, чем гепатита В. Часто встречаются безжелтушные формы, выявить заболевание при которых можно по увеличению аланинтранаминазы крови. Но, несмотря на более легкое, чем при гепатите В, течение инфекции в острой форме, в 50% случаев переходит в хроническое течение с развитием цирроза и первичного рака печени. При этом характерно увеличение печени, изменение ее консистенции, резкая болезненность при пальпации. Другие явления включают спленомегалию, диспепсический и астенический синдромы, желтуху, артралгии и миалгии, миокардиты, васкулиты, легочные поражения, анемии и др.
Слайд 45Осложнения хронического процесса – цирроз и первичная карцинома печени.
Переход
в хроническое состояние связан с отсутствием выраженного клеточного CD4 иммунного
ответа. CD4 иммунный ответ направлен против неструктурного белка NS3, и направлен на эпитоп, который одинаков у всех генотипов. При ослаблении CD4 иммунного ответа происходит реактивация вируса. Предполагается, что ВГС представляет собой персистирующую вирусную инфекцию, когда вирус персистирует в лимфатических узлах.
Слайд 46Хронический гепатит С с исходом в декомпенсированный цирроз
Хронический гепатит С
с исходом в цирроз печени:
сосудистая звездочка на голени
Слайд 47ПРИНЦИПЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Используется ПЦР и серодиагностика.
Подтверждением активного инфекционного процесса
является обнаружение в крови вирусной РНК ПЦР. Серологическое исследование направлено
на определение антител к NS3 методом ИФА.
Слайд 48Маркеры репликации вируса – АТ (IgM) к Ag вируса гепатита
С и вирусная РНК. Маркеры выявляют методами ИФА и ПЦР.
Показание для поиска АТ или РНК вируса – любое воспалительное заболевание печени. Вирусспецифические АТ появляются в среднем через 3 мес. и указывают на возможное инфицирование вирусом гепатита С или перенесенную инфекцию.
В серонегативный период выявляют РНК вируса гепатита С. Для подтверждения результатов ИФА, а так же при обследовании пациентов, не относящихся к группам риска, применяют метод рекомбинантного иммуноблотинга, позволяющий эффективно оценить ложно-положительные результаты ИФА.
Слайд 49Возбудитель вирусного гепатита С. Электронная микроскопия
Слайд 50ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Специфическая профилактика не разработана.
Меры неспецифической профилактики такие
же как и при гепатите В.
Для лечения применяют интерферон
и рибовирин. При хронической инфекции применяют - интерферон. На фоне терапии ИФН у 40 – 70% больных отмечается стихание воспалительного процесса, однако по окончании курса у 40 -50% пациентов наблюдают рецидив воспаления.
Слайд 52
Таксономическое положение вируса гепатита G остается не выясненным. Его условно
относят к семейству Flaviviridae.
Геном образован несегментированной молекулой +РНК. Нуклеокапсид
организован по типу кубической симметрии. По набору Ar вирионов высказывают предположение о наличии, как минимум, трех подтипов вируса. Вирус гепатита G является дефектным вирусом, и для его репродукции необходимо присутствие вируса гепатита С.
Слайд 53ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Резервуар возбудителя – больные острым или хроническим гепатитом G и
носители гепатита G .
Частота регистрации числа инфицированных сравнительно невелика.
В Москве, например, эта цифра составляет 2%, а в Якутии – 8%, но при этом у доноров в сыворотке крови выявление РНК вируса гепатита G составляет 1,4%.
Слайд 54
Отмечено, что чаще маркеры гепатита G встречаются у людей, получивших
множественные переливания крови или ее компонентов, а так же среди
пациентов с трансплантатами.
Особую группу риска составляют наркоманы, употребляющие наркотические препараты внутривенно. У них частота обнаружения вируса гепатита G достигает 30 – 35%. Нарушение иммунного статуса способствует развитию длительного носительства вируса. Доказана вертикальная передача вируса от инфицированной матери к плоду.
Слайд 55Гепатит G в большинстве случаев протекает как микст – инфекция
с вирусным гепатитом С, существенно не влияя на характер развития
основного процесса.
Слайд 56ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Маркеры репликации вируса – АТ (IgM) к Ar
вируса гепатита G и вирусная РНК. Вирусные специфические IgM выявляют
методом ИФА, начиная с 10-12-х суток после инфицирования; диагностические титры сохраняются в течение 1-2 мес. АТ класса IgG к Ar вируса гепатита G появляются через месяц после перенесенного заболевания. РНК вируса выявляют в реакциях ПЦР и молекулярной гибридизации. РНК вируса можно обнаружить с первых суток инфицирования; но в желтушном периоде ее обнаружить невозможно.
Слайд 58Гепатит А (болезнь Боткина) – инфекционное заболевание с фекально –
оральным путем передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с
развитием симптомокомплекса острого гепатита.
Вирус впервые выделил С. Фейстоун в 1973 году.
В настоящее время вирус гепатита А включен в
семейство Picornoviridae
род Hepatovirus
Геном образует несегментированная молекула + РНК, нуклеокапсид организован по типу кубической симметрии; образован капсомерами состоящими из 4-х белков (VP1-4). Суперкапсид отсутствует.
Слайд 59ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Резервуар возбудителя – больной человек. Он выделяет возбудителя до
начала 3-5 сут. желтушного периода. Передача возбудителя осуществляется фекально –
орально.
Факторами передачи выступают: вода, пищевые продукты, инфицированные предметы окружающей среды.
Слайд 60Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде. Хорошо переносит низкие
температуры, устойчив к хлору, поэтому длительное время может сохранятся в
очищенной питьевой воде. Фекальное загрязнение источников водопользования может вызвать формирование эпидемических вспышек. Пик заболеваемости приходится на холодное время года (поздняя осень и зима). После перенесенного заболевания формируется стойкая невосприимчивость к повторным заражениям.
Слайд 61АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА
Представлена одним антигеным типом и содержит главный Аr
( НА – Аr), по которому его идентифицируют.
Слайд 62ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЙ
Попадая в организм человека с водой, пищей вирус
гепатита А размножается в эпителии слизистой тонкой кишки и регионарных
лимфоидных тканях. Затем наступает фаза кратковременной вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови регистрируется в конце инкубационного периода и в преджелтушный период. В это время возбудитель выделяется с фекалиями. Основная мишень для цитопатогенного действия – гепатоциты. Репродукция вируса в их цитоплазме приводит к их гибели.
Слайд 63МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ИФА – иммуноферментный анализ
РИА- радиоиммунный анализ
12-канальный гамма-радиометр
для радиоиммунного анализа
in vitro.
Слайд 64Маркеры репликации вируса – АТ ( Ig M и Ig
G) к Аr вируса гепатита А и вирусная РНК.
Выявление
Ar вируса гепатита А в фекалиях имеет ограниченное значение, так как пик его образование приходится на инкубационный период и начало желтушного периода. Выявление Ar вируса гепатита А можно использовать для эпидемиологического обследования контактных лиц. Многослойные культуры клеток не чувствительны к вирусу гепатита А, и для выделения возбудителя предпочтительней использовать лейкоцитарные или органные культуры. Вирус отличает слабый цитопатический эффект.
Слайд 65Возбудитель вирусного гепатита А. Электронная микроскопия
Слайд 66ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Специфические противовирусные химические препараты отсутствуют, лечение симптоматическое.
Применяется сывороточный иммуноглобулин, который применяется для профилактики в течение 3-х
месяцев, его применение смягчает течение заболевания. Его применяют для пассивной иммунизации для лиц, выезжающих в эндемичные районы.
Слайд 67Для активной иммунопрофилактики вирусного гепатита А используют убитые и рекомбинантные
вакцины.
Неспецифическая профилактика заключается в реализации общих профилактических мероприятий ,
направленных на улучшение санитарной обстановки, включает соблюдение карантинных мероприятий, улучшение условий водоснабжения и повышение гигиенической культуры населения.
Слайд 69Гепатит Е – острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации
и, реже, желтухой.
Вирус гепатита Е включен в:
род Calicivirus
семейство Caliciviridae.
Вирионы сферической формы 27-38 нм в диаметре. Геном образован несегментированной молекулой +РНК.
Слайд 70ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
Резервуар заболевания – человек. Эпидемиология во многом аналогична гепатиту А.
Возбудитель вызывает эндемичные вспышки.
Слайд 71КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Инкубационный период не превышает 2-х недель.
Заболевание проявляется общим
недомоганием; желтуху наблюдают сравнительно редко.
В большинстве случаев прогноз благоприятный,
пациенты полностью выздоравливают. Инфицирование беременных, особенно в III триместре может закончится летально (смертность может достигать 20%).
Хронизации процесса не наблюдается. Выздоровление сопровождается формированием стойкого иммунитета к повторным заражениям.
Слайд 72МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Маркеры репликации вируса – АТ (IgM) к Аг вируса
гепатита Е и вирусная РНК. Вирус-специфические IgM выявляют методом ИФА,
начиная с 10-12 суток после инфицирования. Диагностические титры сохраняются в течение 1-2 мес. АТ класса IgG появляются через месяц после перенесенного заболевания. РНК вируса выявляют в реакциях ПЦР и молекулярной гибридизации. РНК вируса можно выявлять с первых суток заболевания, однако в желтушном периоде обнаружить ее невозможно.
Слайд 73Возбудитель вирусного гепатита Е. Электронная микроскопия
Слайд 74ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Средства этиотропной терапии и специфической профилактики отсутствуют.
Проводится
симптоматическое лечение.
Слайд 75Характерная темная окраска мочи
Обесцвеченный кал
Слайд 76Желтушность кожи
Иктеричность склер
Слайд 77Желтушность слизистых оболочек у корня языка
Эксхимозы в области инъекций
Слайд 78Печеночная кома. Рвота "Кофейной гущей"
Яркое желтушное прокрашивание ладоней при печеночной
коме
