Гломерулонефриты у детей

занимает 4 место, а его распространенность в детской популяции составляет

0,13-0,2%.
Чаще болеют дети в возрасте 3-12 лет.
При развитии ГН у детей старшие 10 лет значительно чаще наблюдается хронизация патологического процесса, и организм, обычно, оказывается резистентным к терапии глюкокортикоидами.

почек с разной клинико-морфологической картиной, течением и последствиями. При этом,

в патологический процесс последовательно вовлекаются и другие структуры почечной ткани, органы и системы, нарушаются практически все виды обмена веществ.
На сегодня вместо термина ГН часто употребляют термин гломерулопатии для обозначения совокупности разных морфологических вариантов ГН и мембранозных нефропатий.

стрептококкового тонзиллита) – подтверждается выявлением стрептококка у больных ГН детей,

в крови – антистрептококковых АТ (антистрептолизина-О, антигиалуронидазы, АТ к М-протеину стрептококка); ведущее значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А, типы 4, 6, 12, 18,25,49 (нефритогенные);
Стафилококковая инфекция;
Вирусная инфекция: аденовирусы, ЭКНО 9, коксаки-инфекция, возбудитель ветреной оспы, эпидпаротита;
Факторы небактериальной природы: действие холода, травма, избыточная инсоляция, повторное введение вакцин, сывороток, лекарственные препараты;

(АНЦА) - при васкулитах, при взаимодействии с нейтрофилами индуцируют или

усугубляют повреждения клубочков;
Эндогенные клубочковые антигены (АГ базальной мембраны клубочков) – АТ к базальной мембране клубочка образуются спонтанно;
Мезангиальные антигены – образуются АТ к мезангиуму;
Эндотелиальные антигены - образуются АТ к клеткам эндотелия клубочков;
Генетические факторы: преобладание антигенов В8, В12, В35, DR2 системы HLA – повышенная готовность к образованию иммунных комплексов АГ-АТ, недостаточная активность макрофагов, чувствительность к нефритогенным штаммам стрептококка.

ответ
Генерация
Т-лимфоцитов
еффекторов
Активация
В-лимфоцитов
Иммунные комплексы
Циркулирующие
Локальные
Активация тригерных систем:
- копмлемента
кининовой системы
гемокоагуляции
ренин-ангиотензин

видиление медиаторов (ПГ, ТхА2, ТхВ2, С4,
IL-2 та ін.)
- свободные радикалы (О2; ОН, ОН+)

Аутоантитела
к ГБМ

Различные клинико-
морфологические формы
гломерулонефрита

Иммунокомплексный механизм

Аутоиммунный механизм

Инициальное звено

Эффекторное звено

HLA-DR

→ поступление в очаг повреждения лимфоцитов, моноцитов, полинуклеаров и др.

→ деполимеризация белков базальной мембраны гломерул, ее лизис;
Активизация каликреина (фактора Хагемана) → инициация системы коагуляции и фибринолиза → внутрисосудистая коагуляция, образование микротромбов в капиллярах гломерул и откладывание фибрина;
Нейтрофилы - повреждающее действие нейтрофилов на клетки клубочков обусловлено освобождением активных кислородных радикалов (пероксид водорода, ионы супероксидов), лизосомальных протеолитических ферментов (миелопероксидаза, катепсины);
Макрофаги синтезируют биологически активные соединения, которые вызывают протеинурию (свободные радикалы кислорода, лизосомальные ферменты), индуцируют процесс коагуляции (прокоагулянты) или влияют на функцию клеток клубочков путем высвобождающее цитокинов.
Эйкозанойды (простагландины, лейкотриены) – играют роль в изменениях гемодинамики и уменьшения скорости клубочковой фильтрации при ГН, в целом модулируют интенсивность воспаления в клубочках.

после перенесенного бактериального, вирусного, паразитарного заболевания, по другим причинам через

определенный промежуток времени (2-6 недели) и имеет, обычно, циклическое течение.
По международным стандартам: острый ГН - это ГН, который возникает спорадически после стрептококковой инфекции, подтвержденной высеванием из зева стрептококка, наличием в сыворотке стрептококковых антигенов и антител, гипокомплементемии.
Длительность острого ГН ограничивается 1 годом от начала заболевания, при давности процесса больше 3-х месяцев говорят о тенденции к затяжному течению, более 6-ть месяцев - о затяжном течении заболевания.

с прогрессирующим характером процесса и развитием склеротических и фибропластических изменений

в почечной ткани. Клинически диагноз хронического ГН устанавливают через 1 год после начала заболевания.
Иногда выделяют первично-хронический вариант, когда ГН оказывается случайно.
Подострый (злокачественный) ГН характеризуется сверхвысокой активностью заболевания, сопровождается прогрессирующим снижением функции почек, гипертензией, анемией, развитием терминальной уремии в сроки 6 - 12 месяцев от его начала.

ГН
мембранозно-пролиферативный (мезангиокапилярный)
экстракапилярный ГН
фибропластический ГН.

выделяют:

гормоночуствительные варианты - достижение клинико-лабораторной ремиссии на 2-4 недели лечения

максимальными дозами
частично гормоночуствительные (поздняя гормоночуствительность) - достижение частичной ремиссии после 8 недель лечения на поддерживающей дозе ГК
гормонорезистентные - отсутствие ремиссии на фоне лечения и после его окончания
гормоноотрицательные - ухудшение клинико-лабораторных показателей на фоне лечения.

аппетита, повышение температуры тела к 38°С, головная боль, тошнота, рвота,

уменьшение количества мочи, выделенной за сутки, нередко моча цвета “мясных помоев”, бледность кожи, пастозность или отек лица, конечностей, тупая ноющая боль в пояснице, симптомы поражения ССС, редко (1-2%) симптомы почечной эклампсии, снижения остроты зрения, судороги, гипертензия.
Период разгара:
Отеки на лице, вокруг глаз, распространяются на туловище, конечности, иногда, на внешние половые органы; при нефротической форме достигают значительных размеров, появляется жидкость в серозных полостях.

(диурез ниже 10 мл/добу);
протеинурия (выделение белка с мочой 1-2

г/добу, при нефротичному синдроме >2,5 г/добу, белки представленные альбуминами (90%), серомукоидом, трансферином, гликопротеинами и др.);
гематурия (в начале заболевания макрогематурия – моча цвета “мясных помоев”, при благоприятном течении исчезает на протяжении 2-х месяцев, микрогематурия. Преобладают выщелоченные эритроциты.
Цилиндрурия – гиалиновые (5-8 в п.з.), зернистые и восковидные цилиндры (3-5 в п.з.) при нефротическом варианте ГН, свидетельствуют о тяжести процесса;
Лейкоцитурия – до 20-25 лейкоцитов в п.з, имеет абактериальный лимфоцитарный, а иногда эозинофильный характер.

возрастную норму на 20-30 мм рт. ст. Генез гипертензии –

активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – ослабление тонов, нежный, непостоянный систолический шум, иногда экстрасистолия, одышка, цианоз губ.
Симптомы поражения пищеварительной системы – снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, при нефротическом варианте - увеличение печени, реже селезенки.
Поражение ЦНС – головная боль, бессонница, вялость, потеря сознания, судороги.

на лице, пастозность век и голеней;
Мочевой синдром – часто гематурия,

моча цвета “мясных помой”, потом эритроцитурия, которая сохраняется до 1,5-2 мес.; протеинурия (до 1,5-2 г/сутку);
Кратковременная гипертензия – АД превышает возрастную норму на 10-20 мм рт. ст., легко поддается лечению;
Общий анализ крови – СОЭ 20-30 мм/час, умеренный лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови – общий белок в норме, умеренная диспротеинемия, электролиты крови в норме.

участке крестцовой кости, внешних половых органов, на конечностях, иногда к

степени анасарки;
Массивная протеинурия селективного типа (более 2,5 г/сутки, даже до 10-15 г/сутки);
Эритроцитурия – отсутствующая или незначительная (2-5-10 в п.з.);
Цилиндрурия – гиалиновые, зернистые, восковидные – при тяжелом и длительном течении.
Гипопротеинемия (<55 г/л) с гипоальбуминемией (<25 г/л) или гипо-γ-глобулинемией;
Гиперхолестеринемия (>5,7 ммоль/л);
Гиперлипидемия (>7 ммоль/л);
Гемограма – СОЭ 40-50 мм/час, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;
Нарушение баланса электролитов – гиперкалиемия (во время олигурии), гипокалиемия (во время полиурии, при применении мочегонных).

1,5 г/сутки);
Цилиндрурия, в некоторых случаях – лейкоцитурия.
Нефротичний синдром с гематурией

и гипертензией
Гипертензия – повышение систолического и диастолческого АД, тяжело корегируется;
Отечный синдром – от кратковременных отеков к анасарке;
Мочевой синдром – значительная протеинурия (2 - 6 г/сутки), цилиндрурия, гематурия стойкая, часто только уменьшается в периоде ремиссии не исчезая полностью (40-60-80 эр. в п.з.);
Нарушение обменных процессов;
Быстро развивается анемия.

тошнота, диарея;
Отеки разной степени выраженности (мягкие, кожа над ними бледная,

сухая, утонченная);
Протеинурия (более 2,5 г/сутки);
Гипопротеинемия (к 40-50г/л), диспротеинемия с гипоальбуминемией (меньше 40%) и гипер-α2-глобулинемией (более 13%);
Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия;
Редко эритроцитурия;
Артериальная гипертензия – редко, в период лечения максимальными дозами ГК;
Каждое обострение сопровождается нарастанием экстраренальной симптоматики, нарушением функции почек.

г/сутки);
Отеки не характерные, возможная пастозность лица;
Гипертензия, обычно, не наблюдается;
Нередко тяжело

поддается лечению.
Смешанная форма хронического ГН
Отеки значительные;
Протеинурия неселективного типа с наличием в мочи низко- и высокомолекулярных белков;
АД по мере прогрессирования стойко повышается на 30-40 мм рт. ст., что приводит к гипертрофии ЛЖ, может сопровождаться острой недостаточностью кровообращения, спазмом сосудов головного мозга;
Относительно быстро проявляются признаки нарушения функции канальцев, нарастает почечная недостаточность.

тяжелое, выраженная вялость, адинамия, головная боль, рвота, лихорадка (38-39°С), прогрессирующая

бледность кожи и слизистых оболочек, олигоанурия;
АД превышает возрастные показатели на 40-60 мм рт. ст. и больше, без тенденции к нормализации при применении гипотензивных;
Отеки развиваются быстро, распространяются по всему телу, нередко - полисерозит, анасарка;
Симптомы гипертрофии ЛЖ, нарушение функции сердца, изменения глазного дна (кровоизлияние в сетчатку, отек диска ЗН);
Увеличение печени и селезенки;
Мочевой синдром: в первые дни – гиперстенурия, позже – гипо- та изостенурия; протеинурия неселективная (3 г/сутки и больше); эритроцитурия (30-50 в п.з.), цилиндрурия (гиалиновые, эпителиальные, зернистые-3-8 в п.з.);
Гемограма: анемия, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;
Биохимический анализ крови: значительное повышение уровня мочевины, креатинина, холестерина, гипо- и диспротеинемия;
Значительное снижение клубочковой фильтрации;

увеличение СОЭ, лейкоцитоз сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
биохимический анализ крови с

протеинограммой:
гипопротеинемия
диспротеинемия
гиперхолестеринемия
гиперлипидемия
азотемия;
коагулограма, время свертывания крови, длительность кровотечения - гиперкоагуляция;
иммунологические исследования крови - уменьшение С3-фракции комплемента, увеличение Ig G, M, криоглобулинемия, повышение титра антистрептококковых АТ, повышение уровня ЦИК, определения АТ к базальной мембране клубочков и цитоплазмы нейтрофилов (ANCA);

при значительной протеинурии или макрогематурии, гипостенурия при нарушении функции почек)
цилиндрурия;
протеинурия.
определение

суточной экскреции белка;
анализ мочи за Нечипоренко;
анализ мочи за Зимницьким;

глазного дна;
ЭКГ;
УЗД мочевой системы с импульсной доплерометрией;
УЗД органов брюшной полости;
Радионуклидные

исследования - динамическая и статическая реносцинтиграфия;
Суточный мониторинг артериального давления;
Биопсия почки пункционная (по показаниям).

осуществляется в условиях стационара и включает режим, диету, дифференцированное назначение

патогенетических, симптоматических средств в зависимости от варианта ГН, устранения провоцирующих факторов. Поддерживающая терапия проводится амбулаторно длительностю (1-2,5 года).
Режим физической нагрузки
Период развернутых клинических проявлений - коечный режим на протяжении не меньше 2 недель от начала заболевания (или обострение).
Расширение режима (комнатный) - при уменьшении активности патологического процесса в почках (уменьшении отеков, артериальной гипертензии, макрогематурии). Постепенное включение лечебной физкультуры.
Период ремиссии - общий режим, с ограничением длительной ортостатической нагрузки, исключением переохлаждения.
На первом году от начала заболевания посещение детских коллективов не рекомендуется (для школьников - организация учебного процесса в домашних условиях).

№7 по Певзнеру.
Ограничение соли проводится в первые 2 недели острого

процесса, при вираженном отечном синдроме и/или гипертензии в дальнейшем.
Ограничение мяса проводится в первые недели острого процесса, при азотемии.
Во время глюкокортикоидной терапии необходимо увеличить содержание калия и кальция в питании (сухофрукты, печеный картофель, кефир, молоко, курага, изюм, постепенно сыр и петрушка).
При применении мочегонных препаратов - увеличить поступление калия с пищей.

и гипертензии. В других случаях количество жидкости, которая поступила в

организм, не лимитируется, но контролируется. Объем жидкостной нагрузки (выпито + в продуктах питания +в/венно) должен отвечать потерям - диурез накануне+рвота+жидкий стул+200-250 мл (250 мл/кв.м поверхности тела).
Питьевой режим включает чай, щелочную минеральную воду, чистую воду, компоты (из сухофруктов), молочные продукты.
Антибактериальная терапия:
Антибактериальная терапия показана детям с острым постстрептококовим ГН, при наличии активных очагов инфекции или высоких титров АСЛ-О в динамике.
Как правило, назначается на 2-4 недели.
Используются полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорини II-III поколения (дозы корректируются при почечной недостаточности) в сочетании с антигистаминными препаратами I-II поколения (по показаниям).

3-5 мг/кг), тиазидные (гипотиазид), калийсберигающие (верошпирон 10 мг/кг) диуретики (при

отсутствии азотемии и гиперкалиемии), осмодиуретики (маннит 1г/кг).
При значительном отечном синдроме преимущество предоставляется инфузионной терапии, в конце внутривенно вводится лазикс. Применяются растворы полюглюкина, реосорбилакта, реополиглюкина, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрана (10-40 мл/кг), в некоторых случаях - 10-20-50% раствор альбумина 0,5-1 мг/кг.
Гипотензивные препараты
Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензиновых рецепторов (АРА) II, дилтиазем, блокаторы бета-адренорецепторов, диуретики, их комбинации.

активности патологического процесса в почках, системных заболеваниях.
Назначаются длительно в

максимальной дозе 1,5-2 мг/кг/сутки (до 50 мг) за преднизолоном, в среднем 6-8 недель, потом переходят на длительную поддерживающую терапию, которая составляет 30-50% от максимальной дозы на протяжении 6-8 месяцев, постепенно снижая дозу по 2,5 мг раз в 8 недель до 2,5-5 мг.
Препарат назначают с учетом циркадного ритма работы надпочечников в первую половину дня, во время еды, запивают молоком.
При подозрении на злокачественный ГН и у отдельных больных с гормонорезистентностью проводится "пульс"-терапия преднизолоном или метилпреднизолоном

НС одновременно с началом лечения ГК, первичной терапии у подростков,

рецидива НС.
Чаще всего используются алкилирующие агенты: лейкеран (хлорбутин) 0,15-0,2 мг/кг/сутки, циклофосфан 2-3 мг/кг/сутки 8-12 недель, потом поддерживающая доза - 50% от максимальной дозы 6-10-12 месяцев (в зависимости от динамики заболевания).
При повторном лечении, при значительном отечном синдроме и у подростков преимущество предоставляется парентеральным формам препаратов.

случае:
выраженной эритроцитурии (>30-50 в поле зрения) в периоде

обратного развития острого ГН
частичной ремиссии хронического ГН при наличии постоянной эритроцитурии (> 50 в поле зрения)
исчерпанных возможностях других режимов лечения при прогрессирующем течении ГН. Доза – 5-8 мг/кг/сутки на протяжении 6 мес.

месяцев) применении под контролем содержания калия та креатинина крови.
Назначаются

при артериальной гипертензии, мочевом синдроме с преобладанием протеинурии.
Чаще всего используются еналаприл, лизиноприл, рамиприл

используются дипиридамол (курантил) 10-15 мг/кг/сутки 1-3 мес., пентоксифиллин, тиклопедин (6-8-10

мг/кг/сутки) 4-8 недель, клопидогрель на протяжении 1-6 месяцев.
Антикоагулянты
Рекомендуются при высоком риске тромбообразования (НС или смешанный вариант ГН, злокачественный ГН), острой почечной недостаточности.
Применяются препараты прямого действия, которые влияют на факторы свертывания непосредственно в крови (гепарин (100-300 ОД/кг/сутки 3-6 недель, тиклопидин (тиклид), гепарины с низкой молекулярной массой, непрямого действия, которые подавляют синтез факторов свертывания.

есенциале, липостабил сроками по 2 недели – 2 месяца
Плазмаферез
При

гормонорезистентних и гормоноотрицательных вариантах НС, злокачественном ГН применяется ежедневно 3 дня подотряд или 3 раза через день, в дальнейшем возможно продолжение сеансов 1 раз в неделю.

организме продуктов азотистого обмена, нарушением соотношения кислот и оснований, развитием

анемии, остеопатии, гипертензии и изменений в различных внутренних органах.

склеродермия);
Хронический интерстициальный нефрит, пиелонефрит;
Заболевание почек обменного генеза (амилоидоз, цистинурия, первичный

гиперпаратиреоидизм);
Сосудистые заболевания (стеноз почечных артерий, дисплазия сосудов почек, эссенциальная артериальная гипертензия);
Первичные поражения канальцев (тубулопатия, хроническая гиперкальциемия, синдром Фанкони, отравление лекарствами, тяжелыми металлами (свинец, ртуть, кадмий);
Обструктивные заболевания верхних и нижних мочевых путей, осложненные хроническим пиелонефритом;
Наследственный нефрит.

в результате их склероза и воздействия других причин;
Снижением клубочковой фильтрации

в каждом из нефронов без уменьшения их количества;
Сочетанным действием вишеуказанных факторов.

следующими нарушениями:
Непосредственным ухудшением азотовиделительной (гиперазотемия), синтетической (продукции эритропоэтина, ренина, аммония)

функций почек;
Нарушением почечной регуляции постоянства КОС и водно-электролитного баланса, расстройствами фосфорно-кальциевого обмена;
Поражением других органов и систем, обусловленным изменением жизнедеятельности каждой клетки организма с нарушенным гомеостазом.

ранних стадиях ХПН (І-ІІ);
Симптомы интоксикации (вялость, утомляемость, тошнота);
Бледность кожи, в

начальных стадиях - сухость, а затем – шелушение и зуд кожи, которая становится дряблой, с желтоватым оттенком; в терминальную стадию – желтовато-землистый цвет кожи и геморрагические высыпания на туловище и конечностях, изменения ногтей – лейконихии, локальные утолщения, ломкость; изменение цвета волос, повышенная ломкость, выпадение, “уремическая седина”;
Сухость слизистых полости рта, гортани, языка;

изменения объема жидкости (никтурия, обезвоживание на фоне полиурии, отеки -

при олигурии или анурии, перикардит, плеврит, асцит, отек мозга);
Эндокринные нарушения (задержка роста и полового развития, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, уменьшение веса тела, инсулинорезистентность);

гипертензия при олигурии, гипертрофия ЛЖ, перикардит, дилятационная и вторичная кардиомиопатия,

миокардит, аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность);
Желудочно-кишечные расстройства (анорексия, тошнота, рвота, метеоризм, увеличение печени, гастрит, язва, панкреатит, эзофагит, колит, стоматит, псевдоперитонит);

судороги, тремор, нарушение памяти, снижение внимания и как крайние проявления

– ступор и кома);
Гематологические нарушения (дефицитная анемия, геморрагический синдром);
Нарушение зрения (снижение остроты зрения, ретинопатия, синдром "красных глаз", звездчатый ретинит).

содержанию белка, витаминов);
гиперкреатининемия, повышение содержания мочевины;
снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, прокоагулянтов;
уменьшение

СКФ;
гипо- та изостенурия, снижение осмоляльности мочи;
гипокалиемия при полиурии, гиперкалиемия при олигурии;
метаболический ацидоз;
гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперпаратиреоз, гипермагниемия;

и гемодиализ).

обеспечение незаменимыми аминокислотами
компенсация энергетических расходов.

их аналогами (например, малобелковыми пищевыми смесями или препаратами эссенциальных кетокислот

– кетостерил, аминостерил), увеличение частицы рыбного и растительного белка ;
Ограничение животных жиров, увеличения в рационе полиненасищеных жирных кислот (растительное масло, морепродукты);
Увеличение углеводов: яйца, овсяная и гречиха крупы, бобы, какао, шиповник, персики, овощи и фрукты;
Достаточная энергетическая ценность: оптимально - 35 ккал/кг/сутки, обеспечивается на 75% углеводами, 20% - жирами, 5% - белками;
Питьевой режим включает чай, щелочную минеральную воду, чистую воду, компоты, молочные продукты, количество выпитого не лимитируется, но контролируется, прием жидкости ограничивается при наличии значительных отеков и гипертензии;
Ограничение соли - при гипертензии и выраженном отечном синдроме;
Поступление калия не ограничено в полиурической стадии, минимальное при олигурии;

(например, дуфалак, нормазе)
увеличение нагрузки реr os цитратними смесями (цитрат кальция)

и бикарбонатом натрия (содой);
назначение оральных сорбентов (например, полифепан, энтеросгель, белосорб, активированный уголь), липин, стимол;
применение незаменимых аминокислот (например, аминостерил, кетостерил);
использование растительных препаратов (например, хофитола в растворе и таблетках, канефрона в каплях и таблетках, леспефлана);
ферменты (при нормальном значении альфа-амилазы): креон
симбиотики или пробиотики;
препараты, которые снижают вздутие кишечника (эспумизан)

β-эритропоэтин (рекормон) подкожно или внутривенно, 80-100 ОД/кг 1-3 р/неделю, -эритропоэтин

(эпрекс, эпокрин) внутривенно 50-75 ОД/кг 2-3 р/неделю.
Перед назначением эритропоэтина целесообразная коррекция содержания железа, которая достигается препаратами железа в сочетании с витаминами (глобирон, фенюльс, фенотек, ранферон, гемоферон, сорбифер-дурулес, гемофер, мальтофер, актиферин.
При В12-дефицитной анемии – цианкобаламин, оксикобаламин;
Гемотрансфузии, внутривенне введения одногрупной биосовместимой эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов применяется при эритропоэтин-резистентности при Нв <60 г/л, массивных кровотечениях.

биндеры, ренагель, препараты витамина Д.
Возобновление реологических свойств крови
Клопидогрель 1 мг/кг/сутки,

тиклопедин 2-3 мг/кг/сутки.
Заместительная терапия
Подготовка к заместительной почечной терапии начинается при уровне креатинина сыворотки >0,3 ммоль/л из формирования сосудистого доступа для гемодиализа.
У детей младшего возраста (как правило <10 лет) преимущество предоставляется перитонеальному диализу в связи с ограниченностью адекватного сосудистого доступа.

мл/мин;
гиперкалиемия >6,5-7,0 ммоль/л;
осложнения, опасные для жизни (отек легких,

злокачественная артериальная гипертензия с признаками застойной сердечной недостаточности, перикардит, уремия, отек мозга, декомпенсированный метаболический ацидоз)
Трансплантация почки
проводится в IІІ-ІV стадии ХПН, при возможности - в максимально ранние сроки (в том числе – до начала диализа).