Бронхиты у детей

у детей
Основные вопросы острого простого бронхита (этиология, диагностика, клиника, лечение)
Основные

вопросы обструктивного бронхита
Основные вопросы бронхиолита
Основные вопросы рецидивирующего бронхита

калибра

«Бронхиолит» используется для обозначения поражений преимущественно мелких бронхов

«Трахеит»

–
воспаление трахеи

Основные понятия

путей у детей раннего возраста составляет более 70%
Заболеваемость в

РФ 75 -250 случаев на 1000 в год

Максимальная заболеваемость в возрасте от 1 – 3 лет


Великобритания – частота среди школьников 20,7%

Германия - частота бронхита у детей, госпитализированных по поводу инфекций нижних дыхательных путей – 28%

дыхательных путей
Медиаторы воспаления
Гистамин
Брадикинин
Лейкотриены
Фактор активации тромбоцитов
Повышение сосудистой проницаемости
Миграция клеток воспаления

вирусная природа чаще наблюдается у старших детей и подростков
Бактерии (15%)
Вирусно

- бактериальные ассоциации (40-45%)

Внебольничные:

Пневмококки (40-45%)
Гемофильная палочка (10-15%)
Стафилококк (менее 5%)
Микоплазмы (до 15%)
Хламидии (около 7%)

бронхиолитов
Вирусы - (60-80%)
 аденовирусы
 коронавирусы
 вирусы

гриппа
 вирусы парагриппа
 респираторно-синтициальные вирусы (около 70%)
 риновирусы
 энтеровирусы

бронхитов, бронхиолитов
H. Influenzae – 15-20%
Moraxella catarrhalis - ?
Mycoplasma рneumoniae

, hominis - 15%
Ch. Pneumoniae – 7%
S. aureus – 5 - 6%
Str. Pneumoniae –32-40%

дыхательные пути
2. Высокое сопротивление в дыхательных путях
3. Гиперплазия слизистых желёз
4.

Низкий уровень секреторного IgA
5. Недостаточная коллатеральная вентиляция

лёгочной ткани
7. Меньший объём гладкомышечной мускулатуры в периферических отделах воздухоносных

путей
8. Податливая грудная клетка
9. Сниженное число скелетных мышечных волокон

может наблюдаться двустороннее усиление легочного рисунка и корней легких
Острый простой

бронхит

(кашлем, насморком), рассеянными сухими и влажными хрипами обычно при отсутствии

токсикоза и числе лейкоцитов в крови <15∙109/л.
Кашель и симптомы бронхита могут появляться со 2-3 дня болезни. Большинство бронхитов имеют вирусную этиологию

хрипы в легких
Рентгенологически: изменение легочного рисунка при отсутствии инфильтративных

и очаговых теней, протекает без признаков БО
 Продолжается не более 2-х недель
Более длительно - вариант о. бронхита с затяжным течением или хронический бронхит

при подозрении на: -пневмонию (соответствующий раздел), -инородное тело (анамнез, ослабление

дыхания с одной стороны), -сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель), Подозрение на пневмонию: в отличие от бронхита для пневмонии (в основном, типичной, вызванной пневмококком или гемофилюсом) характерно изменение дыхания (ослабленное, бронхиальное) и перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы над отдельным участком легкого.
Поскольку локальные симптомы пневмонии выявляются лишь у 50-70% больных, для диагностики используется набор общих симптомов:  лихорадка свыше 3 дней,  наличие одышки (>60 в 1 мин. у детей 0-2 мес., >50 у детей 3-12 мес. и >40 у детей старше 1 года)  асимметрия хрипов/физикальных изменений в легких в легких. Диагностическое значение (типичная пневмония) имеет лейкоцитоз выше 15х109/л, повышение уровней СРБ >30 мг/л. и ПКТ. >2 нг/мл (подробнее см. следующую главу).

сопровождается ухудшением общего состояния, признаками фарингита и шейного лимфаденита, нередко

развивается бронхоспазм

Характерны вспышки, которые становятся ежегодными

Изменения крови не характерны. Без лечения течет длительно

Диагноз подтверждается - выделением хламидий (ПЦР) либо АТ IgM в титре 1:8 и выше и IgG - 1:512 и выше
или по 4-х кратному нарастанию их титра

повышается каждые 4-5 лет, обычно в августе-ноябре
В закрытых коллективах может

составлять 10 на 1000

Симптомы:
Лихорадка без токсикоза
«Сухой катар», м.б. конъюктивит
Мелкопузырчатые хрипы в легких.
Характерна асимметричность хрипов
У 1/3 детей развивается БОС. Лечениекурс7-10 дней: -джозамицин внутрь50 мг/кг/сутв 2 приема -азитромицин 5-10 мг/кг/сут 5 дней. При обструкции-аэрозоли2-агонистов.

ориентировочно 100 мл/кг веса

Противокашлевые средства центрального действия кратковременно только в

первые 1-2 дня при сухом мучительном надсадном кашле, обусловленным трахеитом

Элементы массажа и дренажа грудной клетки, активная стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика

При появлении вязкой трудно отделяемой мокроты - муколитическая терапия –

Амброксолы, Карбоцистеин

При длительно сохраняющемся кашле (более 3-х недель) у детей с трахеобронхитом помогает оборвать синдром кашля применение ингаляционных стероидов

Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких

к АБТ:

наличие выраженных симптомов интоксикации
гипертермия более 3-х дней
появление слизисто-гнойного характера

мокроты
отсутствие эффекта от стандартной терапии
подозрение на внутриклеточную природу заболевания
наличие сопутствующих заболеваний
суперинфекция

Критерии диагностики:
экспираторная одышка , шумное свистящее дыхание на фоне ОРЗ, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких (СБО)
характерна ДН различной степени тяжести
чаще регистрируется у детей первых 3-х лет жизни
Рентгенологически: усиление легочного рисунка, повышение прозрачности без инфильтративных и очаговых теней
Наличие СБО у детей старше 4-5 лет – скорее казуистика

дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол

Критерии диагноза:
- выраженная одышка , смешанная, экспираторная
- периоральный цианоз
- кашель малопродуктивный,
- диффузные мелкие, крепитирующие хрипы. Рентгенологически :
вздутие легких, усиление сосудистого рисунка
2. Облитерирующий бронхиолит- полиэтиологичное хроническое заболевание мелких дыхательных путей, следствие острого бронхиолита
Морфологически:
концентрическое сужение просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, с развитием эмфиземы и нарушения легочного кровотока

при инфекции (ОРЗ) однотипны:

Воспаление, отек (сохраняется долго)

Гиперпродукция вязкого секрета у

детей первых 3-х лет жизни – основной механизм

Инфекционная гиперреактивность (бронхоспазм) может сохраняться 6-8 недель
Если в этот период вновь ОРИ, развивается рецидив БО

явления
Шумное дыхание, удлиненный выдох
ДН различной степени тяжести
Коробочный перкуторный звук над

легкими
Влажные и сухие свистящие хрипы
У детей с выраженной одышкой свисты
(бронхоспазм) можно не услышать


Важно – постепенное появление и нарастание клинических симптомов

В отличие от приступа астмы (удушье), БОС развивается на 2-3-ий день заболевания ОРИ

– препараты первой очереди

Эуфиллин - при отсутствии эффекта от лечения

b-2агонистами, в дозе 1о-15 мг/кг/сут в/в капельно на 4 введения (при тяжелом БОС) или
1-2 мг/кг при легком течении

небулизации с
6 месяцев по 0,25 мг 2

раза/сут. 2-3 дня, затем 1 раз/сутки до 5-7 дней
Антигистаминные препараты если:
 
появляются или усиливаются любые аллергические проявления
детям с любыми аллергическими заболеваниями в стадии ремиссии
выбор – АГ 2-го поколения

3-х дней
Появление слизисто-гнойного характера мокроты
Отсутствие эффекта от стандартной терапии на

протяжении 2-3-х дней
Затяжное течение заболевания, подозрение на внутриклеточную природу заболевания

Определяя показания к проведению АБТ – шире использовать прокальцитониновый тест

+ муколитик (Лазолван) или Флуимуцил антибиотик
Флуимуцил антибиотик нужно применять

совместно с беродуалом и сразу!!! после приготовления раствора по ½ амп.
1 или 2 раза в день
• Ингаляции ГКС – Пульмикорт
При отсутствии небулайзера можно использовать ИКС

Ингаляция бронхоспазмолитика (Беродуал) + муколитика (Лазолван или Флуимуцил антибиотик) + ИКС (Пульмикорт) – обеспечивает тройной эффект

ч\з небулайзер - Беродуал + муколитик (Лазолван) или Флуимуцил

антибиотик + Пульмикорт

• При неудовлетворительном ответе –
в/в эуфиллин 4 мг/кг, системные ГКС (преднизолон 2 мг/кг или дексаметазон -
0,5-1,0 мг/кг)

течение 1-3 часов проведения лечения в домашних условиях

Тяжелое состояние больного

Дети

из группы высокого риска осложнений

По социальным показаниям

При необходимости установления природы и подбора терапии приступов удушья

вариантов ОБ
Характерно воспаление мелких бронхов и бронхиол, что определяет особенности

клиники
Встречается у детей грудного возраста, пик в 6 месяцев
Характерна ДН и обилие мелкопузырчатых хрипов

РНК-содержащий
возможна реинфекция на протяжении жизни (нет пожизненного иммунитета), инкубационный период

3-8 дней
инфицирование возможно во всех возрастных группах, но наиболее восприимчивы дети от 6 до 12 месяцев, в 3-5 лет количество таких пациентов значительно уменьшается
воздушно-капельный путь передачи, возможна передача ч/з руки (активность на руках сохраняется не менее 1 часа, на других поверхностях до 30 часов)
 

бронхиального секрета
Обтурация периферических дыхательных путей
Паралич цилиарного аппарата
Подавление фагоцитарной активности
альвеолярных

процессов

Нарушение респираторно-вентиляционной
функции лёгких

возраста, недоношенные, с БЛД)
ДН (зависит от степени гипоксемии)
Ателектаз (часто верхняя

доля справа)
Неадекватная секреция АДГ (отечность, пастозность)
Вторичная бактериальная инфекция
(не типична)

Смертность менее 1%
Смертность в группе риска менее 4%

терапия
мониторинг (апноэ, гипоксия, асфиксия)
кислородотерапия
избегать назо-гастральных зондов
достаточное кол-во жидкости (если не

пьет, в/в)
сосудосуживающие капли в нос (уменьшают обструкцию дыхательных путей)
 

– не основное патогенетическое звено

(отек + гиперсекреция)
нет возрастной зависимости от бронхолитиков, существует индивидуальный ответ, ряд детей дают (+) эффект (5 детей дали (+) ответ, 11 - (-), 4 – парадоксальный)
нужен мониторинг, бронхолитики подбираются индивидуально
 

на стероиды отвечают адекватно тяжелые дети (показаны у тяжелых пациентов)


5.

Физиотерапия (вибромассаж)
6. (+) давление на выдохе
7. ИВЛ (не более 5 дней)
8. Экстракорпоральная мембранная оксигенизация (при развитии дистресс- синдрома)
 

к развитию критического состояния)
АБТ (назначается редко, при атипичном течении)


Профилактика:
Профилактика перекрестной

инфекции (изоляция, мытье рук)
Вакцинация
Иммунопрофилактика РСВИ (Паливизумаб – «Синагис» - моноклональные АТ)

эпизоды острых бронхитов,
2-3 и более раз в

году на фоне ОРЗ
Диагностика:
Анализ крови общий
Рентгенография: признаки острого бронхита
Консультация аллерголога, пульмонолога
Серологические тесты на наличие хламидий, микоплазм, ЦМВ, герпетической и пневмоцистной инфекции
Серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароз, аскаридоз)

Критерии диагноза:
 
Нет явлений обструкции
Эпизоды повторяются 2

– 3 раза в год в течение
1 – 2-х лет на фоне ОРВИ
Эпизоды характеризуются длительностью клинических проявлений (2 недели и более)
Между обострениями проявления заболевания отсутствуют

- истощение резервных возможностей иммунной системы и формированию хронических заболеваний
Вакцинация

: Пнемо - 23
 

раннего возраста на фоне ОРВИ

В отличие от БА обструкция не

имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов

Иногда повторные эпизоды обструкции связаны с хронической аспирацией пищи

У части детей РОБ является дебютом БА (группы риска: дети с признаками аллергии в личном или семейном анамнезе, а так же с 3 и более эпизодами обструкции)

 Чем лучше диагностика, тем реже устанавливается диагноз РОБ - (БА)

иммунопатологической природы, приводящее к облитерации мелких бронхов и бронхиол с

последующей облитерацией просвета
Имеет обычно аденовирусную этиологию, отличается крайней тяжестью и частой хронизацией
ДН нарастает в течение 1-2-х недель, требует перевода на ИВЛ

терапии Трудный пациент №8, том 7, 2009
Бронхиты у детей (пособие

для врачей). / В.К. Таточенко, М., 2004. – 94 с.
Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения (пособие для врачей). /О.В. Зайцева, М., 2005. – 48 с.
Розинова Н.Н., Соколова Л.В., Геппе Н.А., Середа Е.В. Фармакотерапия при бронхитах у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / Под ред А.Н. Царегородцева, В.А. Таболина. Пульмонология. М.: 2002; 145-154.
Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Грибанова О.А., Лиханов А.В. Этиотропная терапия острых респираторных инфекций на педиатрическом участке/ Учебное пособие, Новосибирск, 2012.- 86 с.
Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Издание второе, переработанное и дополненное. -М.: «Эхо», 2012.- 128 с.