Гортань

3 - подбородочно-язычная мышца;
4 - надгортанный хрящ;
5 -

подбородочно-подъязычная мышца;
6 - подъязычно-надгортанная связка;
7 - черпалонадгортанная связка;
8 - преддверная складка;
9 - желудочек гортани;
10 - голосовая складка;
11 - щитовидный хрящ;
12 - перстнещитовидная связка;
13 - перстневидный хрящ;
14 - трахея;
15 - дугообразные трахейные хрящи; 16 - пищевод

Полость гортани (вид сзади):

1 - зерновидный хрящ;
2 - щитоподъязычная связка;
3 - щитоподъязычная перепонка;
4 - преддверие гортани;
5 - складка преддверия;
6 - черпаловидный хрящ;
7 - голосовая складка;
8 - перстнещитовидный сустав;
9 - боковая перстнечерпаловидная мышца;
10 - перстневидный хрящ;
11 - трахея

небная миндалина;
3 - корень языка;
4 - надгортанный хрящ;

5 - боковая складка слизистой оболочки;
6 - черпалонадгортанная мышца;
7 - поперечная черпаловидная мышца;
8 - щитовидный хрящ;
9 - перстневидный хрящ;
10 - задняя перстнечерпаловидная мышца;
11 - перепончатая стенка трахеи

связка;
2 - зерновидный хрящ;
3 - срединная щитоподъязычная связка;

4 - щитоподъязычная перепонка;
5 - щитовидный хрящ;
6 - перстнещитовидная связка;
7 - перстневидный хрящ;
8 - перстнетрахеальная связка;
9 - кольцевые связки трахеи;
10 - дугообразные трахейные хрящи

Связки и хрящи гортани (вид сзади):

1 - надгортанный хрящ;
2 - зерновидный хрящ;
3 - щитоподъязычная связка;
4 - щитоподъязычная перепонка;
5 - щитонадгортанная связка;
6 - рожковидный хрящ;
7 - щитовидный хрящ;
8 - черпаловидный хрящ;
9 - перстнещитовидный сустав;
10 - перстневидный хрящ;
11 - перепончатая стенка трахеи;
12 - дугообразные трахейные хрящи

Связки и хрящи гортани (вид сбоку):

1 - надгортанный хрящ;
2 - щитоподъязычная связка;
3 - зерновидный хрящ;
4 - подъязычно-надгортанная связка;
5 - срединная щитоподъязычная связка;
6 - щитовидный хрящ;
7 - гортанный выступ (кадык);
8 - перстнещитовидная связка;
9 - перстневидный хрящ;
10 - перстнетрахеальная связка;
11 - дугообразные трахейные хрящи;
12 - кольцевые связки трахеи

томография
High-Speed Imaging (Высокоскоростная съемка)
OCT (Optical Coherence Tomography).

осмотра гортани и гортаноглотки
Цель: Осмотр гортани и гортаноглотки
Показания: Жалобы и

клиническая симптоматика со стороны ЛОР-органов, органов грудной клетки, головы и шеи.
Противопоказания: Прямых противопоказаний нет.

или в горячей воде для предотвращения запотевания. С целью уменьшения

глоточного рефлекса могут применены аппликационные анестетики.
Интерпретация: Довольно сложна и зависит от многих факторов, затрудняющих осмотр. Важно оценить не только общее состояние органа, но и его подвижность в различных фазах. Следует учитывать, что некоторые анатомические образования могут оставаться недоступными для осмотра.
Факторы, влияющие на результат: 1. Высокий глоточный рефлекс 2. Непереносимость местных анестетиков 3. Анатомические особенности (массивный корень языка, нависание надгортанника, короткий и широкий язык и т.д.)
Осложнения: Аллергические реакции на местные анестетики.
Альтернативные методы: Ларингостробоскопия, фиброларингоскопия, оптическая ларингоскопия.

опорная микроларингоскопия – наиболее информативный метод диагностики заболеваний гортани. Метод

имеет довольно длительную историю (шпатель Тихомирова, директоскоп Ундрица). Клинический опыт сотрудников клиники Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. Акад. Павлова показал, что данные, полученные на дооперационном этапе, часто оказываются недостаточными или значительно расходятся с находками при прямой ларингоскопии.
Наиболее удобной для проведения прямой ларингоскопии считается ВЧ ИВЛ через трахеопункцию. Методика позволяет оценить адекватность релаксации. После введения релаксанта наступает фаза гипертонуса, сопровождающаяся ларингоспазмом, и проявляется специфическим звуком – фонацией на фоне пассивного выдоха. Исчезновение звука говорит о фазе расслабления ларингеальной мускулатуры.
Тем не менее, метод имеет недостатки:
- невозможность оценить активную подвижность голосовых складок и перстнечерпаловидных суставов. Поэтому решающее значение в диагностике нейрогенных нарушений подвижности гортани имеет дооперационная ларингоскопия, особенно фиброоптическая.
- риск нарушения мозгового кровообращения при патологических изменениях шейного отдела позвоночника и магистральных сосудов шеи.

1). особенностями анатомического строения рта, глотки, гортаноглотки (маленький или плохо

открывающийся рот, длинные зубы, массивный язык, гиперплазия мышц и слизистой оболочки глотки, фиксированный или избыточно подвижный надгортанник, желобовидный надгортанник);

2). конституциональными особенностями и особенностями строения шеи (короткая и толстая шея или массивная кожно-жировая складка на задней её поверхности, плохо разгибающийся шейный отдел позвоночника);

3). послеоперационными или посттравматическими изменениями шеи и органов, затрагиваемых при выполнении прямой ларингоскопии (щитовидная железа, лимфатические узлы шеи, гортани, трахеи);

4). изменениями, вызванными патологическим процессом: опухолями глотки, гортани, щитовидной железы и т.д.;

5). изменениями в шейном отделе позвоночника, приводящими к нарушению церебрального кровотока и делающими разгибание головы рискованным.

использовании других методов эндоскопии, а также наличие оснований к проведению

манипуляций и хирургических воздействий в гортани.
Противопоказания: Ограничение возможности метода является риск нарушения мозгового кровообращения при патологических изменениях шейного отдела позвоночника и магистральных сосудов шеи.

при максимальной релаксации, о чем можно судить по тонусу жевательной

мускулатуры. Максимально удобной для проведения прямой ларингоскопии – ВЧ ИВЛ через трахеостому.
Интерпретация: Следует интерпретировать данные прямой микроларингоскопии на основании сопоставления с результатами других методов ларингоскопии.

возможны травматизация зубов, языка, разрыва небных дужек с довольно интенсивным

кровотечением, а также ряд других осложнений. Наличие ларинго-кардиального рефлекса при недостаточной глубине анестезии может вызвать сбои в работе сердечно-сосудистой системы.
Альтернативные методы: Непрямая ларингоскопия, оптическая ларингоскопия, фиброларингоскопия.

исследования, ее считают самым доступным и быстровыполнимым методом исследования, особенно

в случаях, когда невозможно провести прямую ларингоскопию. При этом наиболее информативным является рентгенография гортани в боковой проекции.
Цель: Оценка просвета гортани, глотки и трахеи. Также оценивают полученные изображения хрящей, подъязычной кости. Если проводят исследование с фонацией звуков, то можно оценить подвижность голосовых складок, величину просвета голосовой щели.
Показания: Наружные и внутренние повреждения гортани. Хронические воспаления гортани.
Противопоказания: Беременность.

боковой проекциях. На снимке в боковой проекции просвет гортани –

изогнутая вперед полоса просветления, являющаяся продолжением просвета глотки, а затем переходящей в полосу просветления, образованную трахеей.
Факторы, влияющие на результат: 1. Физические параметры рентгеновского аппарата 2. Квалификация рентгенлаборанта 3. Физико-технические условия съемки и фотопроцесса 4. Качество изображения.
Осложнения: Не отмечают.
Альтернативные методы: КТ, МРТ.

дополняет данные обычного рентгенологического исследования за счет хорошей визуализации мягкотканных

структур шеи и гортани.
Цель: Оценка просвета гортани, глотки и трахеи, состояния хрящей, подъязычной кости и окружающих мягких тканей. При проведении исследования с фонацией звуков оценивают голосовые складки, их подвижность, величину голосовой щели. При наличии патологического процесса оценивают его распространенность на окружающие ткани.
Показания: При наружных и внутренних повреждениях гортани, термических и химических ожогах, воспалительных заболеваниях гортани, при опухолях для оценки распространенности процесса. А также для распознавания двигательных расстройств: парезов и параличей голосовых складок.
Противопоказания: Беременность.

Физические параметры КТ-томографа, движений пациента во время исследования. 2. Дополнительное

использование мономерных или димерных контрастных веществ (бийохенол). 3. Характер накопления контрастного вещества в патологическом образовании.
Осложнения: Аллергические реакции при внутривенном введении рентгеноконтрастных веществ.

превосходит КТ в изучении распространенности патологического процесса в мягких тканях.

Но не позволяет досконально изучить костные структуры.
Цель: выявить распространенность патологического процесса, дифференцировать характер мягкотканных образований.
Показания: Подозрение на опухоль.
Противопоказания:
1. Наличие у пациента кардиостимулятора.
2. Наличие у пациента любого ферромагнитного объекта, перемещение которого представляет для него опасность (клипсы сосудов, инородные металлические тела и т.д.).
3. Первый триместр беременности.
4. При клаустрофобии.

результат: 1. Физические параметры магнитно-резонасного томографа. 2. Движения пациента во

время исследования. 3. Наличие неподвижных металлических предметов в зоне сканирования. 4. Использование специальных контрастных веществ. 5. Характер накопления контрастного вещества в патологическом образовании.
Осложнения: Не отмечаются.

в ее функциональном состоянии (в процессе спокойного дыхания, форсированного вдоха,

фонации, акта глотания) и оценить состояние ее подголосовой полости, а также трахеи. Современная оптическая видеотехника позволяет выводить эндоскопическое изображение на монитор в увеличенном виде, что более информативно. Использование различных режимов освещения и цветопередачи позволяет зачастую выявить участки измененного эпителия (гиперкератоз, лейкоплакия, дисплазия), невидимые при обычном осмотре и освещении.
Цель: Осмотр гортаноглотки, гортани, трахеи.
Показания: Невозможность проведения непрямой ларингоскопии.
Противопоказания: Относительные противопоказания – это выраженные стенозы гортани и трахеи, так как это может привести к декомпенсации стеноза.

и гортани.
Интерпретация: Проводится на основании комплексной оценки полученной визуальной картины

и при сопоставлении с данными других методов эндоскопии.
Факторы, влияющие на результат: 1. Патологические изменения, препятствующие проведению эндоскопа к зоне осмотра 2. Непереносимость местных анестетиков 3. Высокий глоточный и кашлевой рефлексы 4. Кровотечение.
Осложнения: Возможно повреждение слизистой оболочки дыхательных путей.
Альтернативные методы: Непрямая ларингоскопия, оптическая ларингоскопия, прямая ларинготрахеоскопия.

вибрации голосовых складок и для того, чтобы показать дополнительную информацию

для понимания патологической вибрации голосовых складок.
Клинический случай: 18-летняя девушка жаловалась на периодическую потерю голоса, а также дисфонию, которой она страдала в течение 4 лет. Пациентка уже наблюдалась несколькими специалистами – оториноларингологами, и ей были назначены ингибиторы протонной помпы, которые не приводили к улучшению ситуации. Пациентка была обследована ригидным стробоскопом, в связи с чем у нее было выявлено доминирующая открытая фаза, но при этом нормальная фаза вибрации. Высоко скоростная фотография показала особую вибрационную частоту для каждой голосовой складки, предположительно связанную с парезом. Ларингеальная электромиография подтвердила диагноз пареза голосовой складки. КТ гортани и грудного отдела показало наличие тимомы. После тимэктомии у пациентки полностью восстановилась голосовая функция. Высоко скоростная фотография полезна в клинической оценке патологической вибрации голосовых складок, а еще она может обнаруживать едва уловимые проявления парезов, которые невозможно обнаружить при простой фиброскопии и ригидной стробоскопии.
Этот метод используется с 1930х годов. Раньше этот метод был не очень распространен и оправдан в силу возможностей техники того периода времени. Но современная аппаратура позволяет делать от 2000 до 4000 снимков в секунду, причем каждую вибрацию можно проанализировать отдельно!

света, близком к инфракрасному. Метод похож на ультразвуковое исследование .

Ранее использовался в офтальмологии и дерматологии. Эндоскопический аналог этого исследования с успехом используется в гастроэнтерологии. Ценность этого метода в диагностике заболеваний гортани еще недостаточно изучена. Скорее всего это исследование будет применимо с целью оценки уровня внутреннего повреждения гортани либо микроструктуры и злокачественности образования на этапе до хирургического вмешательства.

гортани
Папилломатоз гортани
Неспецифические гранулемы гортани
Воздушные кисты гортани
Рак гортани
Специфические заболевания гортани (туберкулёз,

склерома и т.д.)

заболевания гортани, при которых рационально применение хирургических методов лечения:
Ларингиты:
1.

Абсцедирующий
2. Хронический гиперпластический
3. Отёчно-полипозный (болезнь Рейнке-Гайека)
Острые и хронические стенозы гортани
Стойкая гипотонусная дисфония
Параличи гортани (односторонний или двухсторонний)
Папилломатоз гортани
Узелки голосовых складок
Полипы гортани
Кисты гортани
Неспецифические гранулемы гортани

гортани
Какие особенности проведения операций на гортани под местной анестезией?
Недостатки:
«Присутствие» больного

на операции, что дает много отрицательных моментов, как для самого больного, так и для оперирующей бригады.
Подчас невозможность технически обеспечить доступ к некоторым локализациям папиллом.
Возможность появления в момент операции клинических находок, требующих расширения операционного поля либо удлинения времени операции.
Преимущества:
Отсутствие перегрузки больного препаратами, влияющими на ЦНС.

согласовывать свои действия с анестезиологом;
- Сложность выполнения оперативного вмешательства из-за

недостаточного обзора операционного поля;
- Ограничение манипуляций хирурга;
- Невозможность проведения некоторых операций вследствие недоступности;
- Опасность повышения внутригрудного давления и нарушения элиминации CO2;
- Необходимость использования трубок из специальных негорючих материалов;
- При обструкции гортани интубация трахеи может привести к травматизации и фрагментации опухоли со значительным кровотечением;
- При стенозе гортани оротрахеальная интубация даже тонкой специальной трубкой, разработанной для эндоларингеальных вмешательств (“Rush”, “Portex”) может оказаться неудачной, и потребуется применение других методик респираторной поддержки.
- При длительной операции возможность образования пролежней.
- Необходимость каждые 2 часа сдувать манжету (либо использовать двойную манжету и менять их попеременно).

отделов операционного поля.
- Невозможность проведения из-за этого некоторых операций.

пути
Недостатки:
- Ограничение манипуляций хирурга при вмешательствах в области задней

комиссуры;
- В онкологии: сохраняется опасность имплантации опухолевых клеток в нижерасположенные отделы дыхательных путей;
- Невозможность быстро возобновить ИВЛ в раннем послеоперационном периоде после удаления катетера.

Короткая и толстая шея;
- Затруднения при разгибании шеи, низкое расположение

(опущение) гортани;
- Деформация шеи со смещением просвета гортани опухолевым, воспалительным или рубцовым процессом;
- Значительное увеличение щитовидной железы и опухоли щитовидной железы большого размера;
- Податливость хрящевого каркаса гортани и трахеи при хондромаляции;
- Ожирение IV степени.

операционное поле, удобство для манипуляций хирурга;
- Малая амплитуда колебания голосовых

складок;
- Предохранение от аспирации за счет экспульсивного эффекта ВЧ ИВЛ;
- Малая травматичность для голосовых складок;
- Исключение опасности воспламенения катетера, находящегося вне операционного поля при применении высокоэнергетического лазера (но не коагулятора);
- Возможность быстро возобновить респираторную поддержку в раннем послеоперационном периоде при проявлении признаков острой дыхательной недостаточности (если оставить катетер в трахее после операции);
- Возможность проведения длительных операций без опасности возникновения пролежней;
- Вентиляция осуществляется малыми дыхательными объемами, что сопровождается более низкими величинами пикового и среднего давления в дыхательных путях, а также транспульмонального давления;
- Не отмечается синхронных с дыханием колебаний внутричерепного давления.

кожи и ПЖК;
- Кашель;
- Местная подкожная эмфизема;
-

Кратковременная охриплость голоса.
А при технике самой ЧТ ВЧ ИВЛ могут возникнуть такие осложнения, как:
- баротравма легкого;
- осложнения, связанные с качеством кондиционирования газа;
- осложнения, связанные с травмой, вызванной газовой струёй;
- осложнения, связанные с феноменом Вентури.

при интубации, фибробронхоскопии;
Операционная травма: вмешательства наружным доступом (резекция гортани, диагностическая

ларингофиссура); эндоскопические операции;
Повреждения инородными телами;
Исход хондроперихондрита гортани различной этиологии:
Исход флегмонозных ларингитов;
Результат длительного пребывания в просвете гортани инородных тел (продленная интубация, ношение трахеостомической трубки);
Ожоги (химические, термические, радиационные);
Исход инфекционных заболеваний (склерома, туберкулез, сифилис и др.), пузырчатки;

при обменных заболеваниях;
4. Гранулемы гортани:
Инфекционные – склерома, туберкулез, сифилис;
Неспецифические

гранулемы;
Новообразования гортани: доброкачественные, злокачественные;
Паралитические стенозы гортани – центральные и периферические;
Сдавление гортани:
Внутреннее – воздушные кисты;
Извне – опухоли и дистопии щитовидной железы, пищевода, внеорганные опухоли шеи.
Врожденные стенозы гортани:
Органные (хрящевые);
Тканевые (мягкотканные);
Врожденные опухоли (гамартомы);
Нейрогенные пороки развития.
9. Редкие заболевания гортани (амилоидоз гортани, саркоидоз и др.).

В частности, можно рассмотреть тот вид оперативных вмешательств, которые выполняются

при паралитических стенозах гортани.
Эндоскопическая лазерная хирургия паралитических стенозов гортани в контактном режиме (Nd: YAG, полупроводниковый лазер) с применением высокочастотной вентиляции легких через трахеопункцию обладает рядом преимуществ:
Возможность оперировать без превентивного наложения трахеостомы;
Бескровность вмешательства;
Точность воздействия;
Минимальное повреждение окружающих тканей (отсутствие реактивных явлений в послеоперационном периоде);
Стерильность воздействия.