ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра внутренних болезней ФПО Зав. кафедрой: проф. д.м.н.

Н.Н.Прибылова

История болезни
С-ва Виктора Анатольевича, 47 лет

Подготовила: клинический интерн
Карачевцева Л.С.

сердца и одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной

местности до 100 метров, подъем на 1 этаж), проходящие в покое; головные боли , головокружение при повышении АД; повышение цифр АД до 230/120 мм.рт.ст.

боли, головокружения, связанные с повышением цифр АД до 160-170/100 мм.рт.ст.

За медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал конкор, тенорик (при повышении цифр АД). Около 2 лет назад стал отмечать периодически возникающие сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, появление которых больной ни с чем не связывает, и купирующиеся самостоятельно в течение одной минуты. За медицинской помощью по этому поводу не обращался. С 25.05.12 по 06.06.12 больной находился на лечении в терапевтическом отделении Суджанской ЦРБ по поводу остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, где был впервые поставлен диагноз: ИБС: фибрилляция предсердий, впервые выявленная, нормосистолический вариант. После выписки больной получал амбулаторно кардиомагнил 75мг, конкор 10мг.

сердцебиение, выраженную головную боль, «мелькание мушек» перед глазами, появились давящие

боли в области сердца и одышка в покое, при измерении АД - 230/120 мм.рт.ст. Был госпитализирован в Суджанскую ЦРБ в т/о,где находился с 14.05.13 по 27.05.13 с диагнозом: Артериальная гипертония IIIст, ГМЛЖ, риск 4, дестабилизация АД от 14.05.13. ИБС: мерцательная аритмия, нормосистолический вариант. Н IIА ФК II. Было проведено лечение: капотен, диротон, лодоз, симвастатин. Выписан с рекомендациями: диротон 10мг*2р/д, лодоз 2,5мг*1р/д, симвастатин 20мг*1р/д, капотен 25мг при кризах. Лечение оказалось малоэффективным. Больной с вышеуказанными жалобами (на сердцебиение, перебои в работе сердца, давящие боли в области сердца и одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной местности до 100 метров, подъем на 1 этаж), проходящие в покое; головные боли , головокружение при повышении АД; повышение цифр АД до 230/120 мм.рт.ст.) был направлен в КОКБ и госпитализирован в кардиологическое отделение для дальнейшего обследования и определения тактики ведения.

среднее. Работает механизатором. Женат, двое детей. Из перенесенных заболеваний отмечает

простудные. На учете по поводу специфических заболеваний лёгких, ВИЧ-инфекции, сахарного диабета не находился, у онколога не наблюдался. Страдает остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, хроническим пиелонефритом, артериальной гипертонией (около 3лет). Наследственность не отягощена. Оперативное вмешательство в 2011 году по поводу правосторонней паховой грыжи. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергоанамнез без особенностей. Курит на протяжении долгого времени около 20 сигарет в день.

на вопросы отвечает односложно, после длительных пауз. Положение тела активное.

Рост 198см, вес 120кг. ИМТ 30,6. Телосложение гиперстеническое.
Кожные покровы и видимые слизистые: отмечается акроцианоз, рубеоз лица и шеи, желтушность склер. Тургор, эластичность кожи сохранены. Сыпи и следов расчесов нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, с преимущественным отложением в области живота. Отеков на момент осмотра нет, отмечается незначительная пастозность стоп.
Лимфатические узлы без особенностей. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожа в местах их проекции не изменена.
Мускулатура развита умеренно, симметрично. Тонус сохранен. Мышечная сила развита умеренно одинаково на обеих руках. При пальпации мышцы безболезненны. Судорог, дрожаний нет.
Кости: искривлений, деформаций, укорочений нет. При пальпации безболезненны. Суставы обычные по форме и объему. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.
Позвоночник не искривлен. Пальпация остистых отростков и паравертебральных зон умеренно болезненна в шейном и поясничном отделах.
Щитовидная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет.
Температура тела 36,8С

половины равномерно участвуют в акте дыхания.
Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД=18

в минуту. Одышки нет.
Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненна.
Голосовое дрожание нормальное.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках обоих легких выслушивается ясный легочный звук.
Ширина полей Кренига 6 см с каждой стороны.
Подвижность легочных краев справа и слева по передней подмышечной линии составляет около 4 см.
При аускультации дыхание жестковатое, хрипов нет.
Бронхофония нормальная.

толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Сердечный

толчок не определяется.
Границы сердца расширены влево. Ширина сосудистого пучка 5 см. Пульсации дуги аорты и периферических артерий нет, пульс Квинке отрицательный.
При исследовании артериальных и венозных сосудов патологических изменений не выявлено. Артериальный пульс на лучевых артериях 82-84 в минуту, аритмичный. ЧСС=86-88 уд/мин. Дефицит пульса 4. Тоны сердца приглушены. Выслушивается акцент II тона над аортой. Симптом Сиротинина – Куковерова отрицательный.
Набухания яремных вен нет.
Артериальное давление 135/ 80 мм. рт. ст.

обычной окраски. Язык влажный, обложен налетом белого цвета у корня.

Ротовая полость не санирована. Слизистая глотки обычной окраски, изменений на слизистой нет, миндалины не увеличены. Глотание свободное.
Живот обычной конфигурации, при поверхностной пальпации безболезненный, мягкий.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову- Стражеско-Василенко патологии не выявлено.
Перистальтика живая.
Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, плотная, гладкая; размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Пузырные симптомы Ортнера, Ражбе, Калька, Кера отрицательные.
Селезенка не пальпируется; безболезненна; размеры по Курлову: 6/4 см.

Почки не пальпируются. Дизурические явления отсутствуют.

Эндокринная система
Оволосение по мужскому

типу. Рост 1,98 м, вес 120 кг, ИМТ-30,6. Щитовидная железа не пальпируется.

Неврологический статус
Тест связи чисел выполнен за 61сек, что соответствует энцефалопатии I степени.

(N-4,0-5,0)
ЦП 0,9
Лц 7,3*10⁹/л
П 3%
С 56%
Л 38%
М 4%
СОЭ 6мм/ч

ммоль/л (2,1-8,2 ммоль/л)
ЛДГ – 513 ЕД/л (226-451 ЕД/л)
Креатинин крови -103,97

Билирубин – 69,3 – 14,0 – 55,3 мкмоль/л (20,5-5,0- 16,5 мкмоль/л)
Билирубин(7.06.13) – 44,8 – 12,7 – 32,1 мкмоль/л (20,5-5,0- 16,5 мкмоль/л)
АСТ 25,5
АЛТ 28,0
Холестерин общий 5,64
Триглицериды 1,50
Глюкоза крови -5.4 ммоль/л (3.6-6.2 ммоль/л)
Щелочная фосфатаза 284,3
МНО 1,08
ПТИ 89

Гипертрофия обоих желудочков сердца, преимущественно левого, его перегрузка. Дистрофические изменения

в миокарде.

створок АК 19 мм (1,6-1,9)
Размеры ЛП 4,0 (1,8-4,0)
Створки МК не

изменены, движение створок МК дискордантное, двухфазное
Амплитуда открытия створок МК 28 мм
КДР ЛЖ 55 мм ; КСО ЛЖ 58мл; КДО ЛЖ 132мл
ФВ ЛЖ 56%
ТМПЖ 1,2 (0,6-1,1)
ТЗСЛЖ 1,27 (0,7-1,1)
КДР ПЖ 2,7 (1,0-3,0)
Размер ПП 4,7*5,0 (4,0(4,6)*4,9)
Диаметр легочной артерии 1,9 (1,1-1,7(2,3)

в ЛА 17мм.рт.ст
Тромбоза полостей сердца нет
Жидкости в полости перикарда и

плевральных полостях нет
Объемных образований нет.

Заключение:
Уплотнение стенки аорты. Гипертрофия миокарда с диастолической дисфункцией.

единичных мелких супратенториальных очагов глиоза сосудистого генеза,умеренной смешанной асимметричной гидроцефалии.

Структурная неоднородность гипофиза, кистозное включение щитовидной железы. Нерезко выраженный синусит; киста правой гайморовой пазухи.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: МР картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника (остеохондроз); минимальной сублигаментарной грыжи (экструзии) диска L2/3; дорзальной протрузии дисков L3-5 с формированием относительного сагитального стеноза на уровне L3/4 диска на фоне врожденной узости костного позвоночного канала. МР картина деформирующего спондилоза на уровне L1-L2 сегмента; спондилоартроза на уровне L2-S 1 сегментов. Susp. очаговое образование правой почки.

фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.
Гипертоническая болезнь III стадия. Достигнутая нормотензия

(на трехкомпонентной терапии). ГМЛЖ. Ожирение II степени по андроидному типу. Риск 4(очень высокий).
ХСН IIА, ФК II.
Стеатогепатоз с нарушением билирубинового обмена.
Хронический пиелонефрит, ст.клинической ремиссии.
Эрозивный гастродуоденит, ремиссия.
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с выраженным болевым,мышечно-тоническим синдромами, вторичным ангиоспазмом.
ДЭП I степени, синдром умеренной смешанной гидроцефалии с церебральной микросимптоматикой, легкой вестибулоатаксией, цефалгии.

1р/д
Конкор 2,5мг утро
Энам 5 мг*2 р/д
Диувер 10мг утро
Верошпирон 25мг утро
Дигоксин

0,25 1/2таб*1р/д