Разделы презентаций


ГОУ ВПО ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ

Содержание

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКАСОБИРАТЕЛЬНЫЙ ТЕРМИН, ОБОЗНАЧАЮЩИЙ ПРАКТИЧЕСКИ ДВЕ БОЛЕЗНИ: НЯК И БК, ИМЕЮЩИЕ МНОГО ОБЩЕГО В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ. ЭТИОЛОГИЯ ОБОИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕИЗВЕСТНА. А ИХ ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОТВЕТ НА ЛЕЧЕНИЕ НЕ

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1ГОУ ВПО «ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ
ИНСТИТУТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА

ТЕРАПИИ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
ЯРОСЛАВЛЬ, 2011

ГОУ ВПО «ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФИНСТИТУТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯКАФЕДРА ТЕРАПИИНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКАЯРОСЛАВЛЬ, 2011

Слайд 2НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
СОБИРАТЕЛЬНЫЙ ТЕРМИН, ОБОЗНАЧАЮЩИЙ ПРАКТИЧЕСКИ ДВЕ БОЛЕЗНИ: НЯК

И БК, ИМЕЮЩИЕ МНОГО ОБЩЕГО В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ. ЭТИОЛОГИЯ ОБОИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕИЗВЕСТНА. А ИХ ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОТВЕТ НА ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПРЕДСКАЗУЕМЫ

ТЕРМИН ПРИЗВАН ЧЕТКО ОТГРАНИЧИВАТЬ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗПБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА ОТ ДРУГИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА ИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ – ИНФЕКЦИОННОЙ, ИШЕМИЧЕСКОЙ, РАДИАЦИОННОЙ

?

(«КОЛЛАГЕНОЗНЫЙ»)

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ

НЕИЗВЕСТНА

ЛИМФОЦИТАРНЫЙ

МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ КОЛИТ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Отличить НЯК от БК не всегда просто. Их проявления по ряду признаков совпадают, поэтому БК, ограниченная прямой и сигмовидной кишкой, может напоминать ЯК. Иногда гистологическое исследование не позволяет поставить окончательный диагноз, и приблизительно в 10-15% случаев диагноз остается неуточненным

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКАСОБИРАТЕЛЬНЫЙ ТЕРМИН, ОБОЗНАЧАЮЩИЙ ПРАКТИЧЕСКИ ДВЕ БОЛЕЗНИ: НЯК И БК, ИМЕЮЩИЕ МНОГО ОБЩЕГО В КЛИНИЧЕСКОЙ

Слайд 3НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (НЯК)
ХРОНИЧЕСКОЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ,

ГЕМОРРАГИЧЕСКИ-ГНОЙНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ЕЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
БОЛЕЗНЬ КРОНА (БК)

ХРОНИЧЕСКОЕ ГРАНУЛОМАТОЗНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, КОТОРОЕ

НАЧИНАЕТСЯ В ПОДСЛИЗИСТОМ СЛОЕ И ПОСТЕПЕННО ОХВАТЫВАЕТ ВСЮ ТОЛЩУ КИШЕЧНИКА

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (НЯК)ХРОНИЧЕСКОЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИ-ГНОЙНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ЕЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИБОЛЕЗНЬ КРОНА (БК)ХРОНИЧЕСКОЕ

Слайд 4СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА БОЛЬНЫХ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЯОКБ
ЕСТЬ

ВСЕГО ДВЕ БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА: ВЗК И СРК
?

СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА БОЛЬНЫХ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЯОКБ ЕСТЬ ВСЕГО ДВЕ БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА: ВЗК И СРК

Слайд 5НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕН В УРБАНИЗИРОВАННЫХ СРАНАХ ЕВРОПЫ, СЕВЕРНОЙ АМЕРИКИ
ПЕРВИЧНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

8-10 НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ В ГОД
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ 40-120 НА 100

000 НАСЕЛЕНИЯ

ДВА ПИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ: 20-40 ЛЕТ И ПОСЛЕ 55 ЛЕТ

РЕЖЕ БОЛЕЮТ КУРЯЩИЕ (?), ПЕРЕНЕСШИЕ АППЕНДЭКТО-МИЮ, ПОДВЕРГАЮЩИЕСЯ ЧРЕЗМЕРНЫМ ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ)

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕН В УРБАНИЗИРОВАННЫХ СРАНАХ ЕВРОПЫ, СЕВЕРНОЙ АМЕРИКИ ПЕРВИЧНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ 8-10 НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ В ГОДРАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Слайд 6ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР HLA B1 B5
ДИСБИОТИЧЕС-КИЕ СДВИГИ
НАРУШЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕКОЙ РЕАКТИВНОСТИ
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
АНТИГЕНЫ
ПИЩЕВОЙ (АЛИМЕНТАРНЫЙ)


БАКТЕРИАЛЬНЫЙ (БАКТЕРИИ И ВИРУСЫ
АУТОАНТИГЕНЫ
ОБРАЗОВАНИЕ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ
ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДИСТЫХ И ТКАНЕВЫХ СТРУКТУР

КИШКИ С РАЗВИТИЕМ КЛЕТОЧНОГО ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ В ВИДЕ МЕСТНОЙ РЕАКЦИИ СЛИЗИСТОЙ КИШКИ - ЛИМФОЦИТАРНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ, ПЛАЗМОЦИТАРНОЙ, МАКРОФАГАЛЬНОЙ, ГРАНУЛОЦИТАРНОЙ РЕАКЦИИ

ЯК

БК

БК

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР HLA B1 B5ДИСБИОТИЧЕС-КИЕ СДВИГИНАРУШЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕКОЙ РЕАКТИВНОСТИАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИАНТИГЕНЫПИЩЕВОЙ (АЛИМЕНТАРНЫЙ) БАКТЕРИАЛЬНЫЙ (БАКТЕРИИ И ВИРУСЫАУТОАНТИГЕНЫОБРАЗОВАНИЕ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДИСТЫХ

Слайд 7В ОСТРОЙ СТАДИИ ЯК ОТМЕЧАЕТСЯ ЭКССУДАТИВНЫЙ ОТЕК И ПОЛНОКРОВИЕ СЛИЗИСТОЙ

С УТОЛЩЕНИЕМ И СГЛАЖЕННОСТЬЮ СКЛАДОК
ПО МЕРЕ РАЗВИТИЯ И ХРОНИЗАЦИИ НАРАСТАЕТ

ДЕСТРУКЦИЯ И ОБРАЗУЮТСЯ ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ ЛИШЬ ДО ПОДСЛИЗИСТОГО, РЕЖЕ – ДО МЫШЕЧНОГО СЛОЯ.

ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЯК ХАРАКТЕРНО НАЛИЧИЕ ПСЕВДОПОЛИПОВ (ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОЛИПОВ) – ОСТРОВКОВ СЛИЗИСТОЙ, СОХРАНИВШЕЙСЯ ПРИ ЕЕ РАЗРУШЕНИИ, ИЛИ ЖЕ КОНГЛОМЕРАТОВ ВСЛЕДСТВИЕ ИЗБЫТОЧНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ЖЕЛЕЗИСТОГО ЭПИТЕЛИЯ

ПРИ ТЯЖЕЛОМ ХРОНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ КИШКА УКОРОЧЕНА, ПРОСВЕТ СУЖЕН, ОТСУТСТВУЮТ ГАУСТРЫ. МЫШЕЧНАЯ ОБОЛОЧКА ОБЫЧНО НЕ ВОВЛЕКАЕТСЯ В ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС. СТРИКТУРЫ НЕХАРАКТЕРНЫ.

ТОЛСТАЯ КИШКА В НОРМЕ

УМЕРЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЯК

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПСЕВДОПОЛИПЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ ВСЛЕДСТВИЕ ЯК

ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ЯК ПРЯМОЙ КИШКИ

ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ЯК СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

В ОСТРОЙ СТАДИИ ЯК ОТМЕЧАЕТСЯ ЭКССУДАТИВНЫЙ ОТЕК И ПОЛНОКРОВИЕ СЛИЗИСТОЙ С УТОЛЩЕНИЕМ И СГЛАЖЕННОСТЬЮ СКЛАДОКПО МЕРЕ РАЗВИТИЯ

Слайд 8 
При гистологическом исследовании в фазе обострения язвенного колита в слизистой

оболочке отмечаются расширение капилля-ров и геморрагии, образование язв в ре-зультате

некроза эпи-телия и формирова-ние крипт-абсцессов. Наблюдается умень-шение количества бо-каловидных клеток, инфильтрация lamina propria лимфоцитами, плазматическими кле-тками, нейтрофилами и эозинофилами. В подслизистом слое изменения выражены незначительно, за ис-ключением случаев проникновения язвы в подслизистую основу.
 При гистологическом исследовании в фазе обострения язвенного колита в слизистой оболочке отмечаются расширение капилля-ров и геморрагии, образование

Слайд 9НЯК: ЛОКАЛИЗАЦИЯ – ЧАСТОТА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ В ТОЛСТОЙ КИШКЕ
ТОТАЛЬНЫЙ

КОЛИТ – 18%
ЛЕВОСТОРОННЕЕ ПОРАЖЕНИЕ– 28%
РЕКТОСИГМОИДИТ – 54%
ПРИ ЯК МОГУТ ПОРАЖАТЬСЯ

ЛЮБЫЕ ОТДЕЛЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОДНАКО, ПРЯМАЯ КИШКА ВСЕГДА ВОВЛЕЧЕНА В ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, КОТОРЫЙ ИМЕЕТ ДИФФУЗНЫЙ НЕПРЕРЫВНЫЙ ХАРАКТЕР. ИНТЕНСИВНОСТЬ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗНЫХ СЕГМЕНТАХ МОЖЕТ БЫТЬ РАЗЛИЧНОЙ; ИЗМЕНЕНИЯ ПОСТЕПЕННО ПЕРЕХОДЯТ В НОРМАЛЬНУЮ СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ, БЕЗ ЧЕТКОЙ ГРАНИЦЫ.

НЯК: ВНЕКИШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ:
ОБЩИЕ: ЛИХОРАДКА, ПОТЕРЯ ВЕСА, АНЕМИЯ
ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ: ИРИТ, ИРИДОЦИКЛИТ, КОНЪЮНКТИВИТ
ЯЗВЕННЫЙ СТОМАТИТ
УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА
АРТРАЛГИИ И АРТРИТЫ
САКРОИЛЕИТ

НЯК КЛАССИФИЦИРУЕТСЯ КАК РЕВМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, КАК ВАРИАНТ СЕРОНЕГАТИВНОГО СПОНДИЛОАРТРИТА

НЯК: ЛОКАЛИЗАЦИЯ – ЧАСТОТА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ В ТОЛСТОЙ КИШКЕ ТОТАЛЬНЫЙ КОЛИТ – 18%ЛЕВОСТОРОННЕЕ ПОРАЖЕНИЕ– 28%РЕКТОСИГМОИДИТ – 54%ПРИ

Слайд 10КИШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ
ПОНОС. В ФЕКАЛИЯХ СОДЕРЖИТСЯ МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ СЛИЗЬ (Т.Е ВИДНО AD

OCULUS) И КРОВЬ
ТЕНЕЗМЫ – ЛОЖНЫЕ ПОЗЫВЫ, БОЛЕЗНЕННЫЕ ПОЗЫВЫ
УМЕРЕННЫЕ БОЛИ ПРИ

НАДАВЛИВАНИИ (ПАЛЬПАЦИИ). ЖАЛОБЫ НА БОЛИ РЕЖЕ И ПРИ ПАЛЬПАЦИИ БОЛЕЗНЕННОСТЬ МЕНЕЕ ИНТЕНСИВНАЯ, ЧЕМ ПРИ ОБЫЧНОМ КОЛИТЕ ИЛИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ
КИШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫПОНОС. В ФЕКАЛИЯХ СОДЕРЖИТСЯ МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ СЛИЗЬ (Т.Е ВИДНО AD OCULUS) И КРОВЬТЕНЕЗМЫ – ЛОЖНЫЕ ПОЗЫВЫ, БОЛЕЗНЕННЫЕ

Слайд 11МНОГОЧИСЛЕННЫЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ ЯЗВЫ
ПОВЕРХНОСТНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
ИНОГДА

ОСТРЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ДИАРРЕЯ (ИНОГДА ТЯЖЕЛАЯ) С ПРИМЕСЬЮ СЛИЗИ И КРОВИ
ИЗБЫТОЧНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ

ЭПИТЕЛИЯ:
ОБРАЗОВАНИЕ ПСЕВДОПОЛИПОВ;
ДИСПЛАЗИЯ;
ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ РАКА

ИНОГДА СЛАБОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ТОНКОЙ КИШКИ

КОЛИКИ

УВЕИТ АРТРИТ ХОЛАНГИТ КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

ОСТРАЯ ДИЛАТАЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ПРОЦЕССЕ
ТОКСИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН

ВОЗМОЖЕН РАЗРЫВ ПЕРИТОНИТ (РЕДКО)

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (РЕЗЮМЕ)

МНОГОЧИСЛЕННЫЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ ЯЗВЫПОВЕРХНОСТНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИИНОГДА ОСТРЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯДИАРРЕЯ (ИНОГДА ТЯЖЕЛАЯ) С ПРИМЕСЬЮ СЛИЗИ

Слайд 12РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЯК
I КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА
ОСТРАЯ
ХРОНИЧЕСКАЯ
ТЕЧЕНИЕ
БЫСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ
НЕПРЕРЫВНОЕ
РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ
ЛАТЕНТНОЕ (СТЕРТОЕ)

?
АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССА
ОБОСТРЕНИЕ
ЗАТУХАЮЩЕЕ ОБОСТРЕНИЕ
РЕМИССИЯ
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ
ЛЕГКАЯ
СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ
ТЯЖЕЛАЯ
II АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПРОТЯЖЕННОСТЬ
ДИСТАЛЬНЫЙ ТИП

(ПРОКТИТ, ПРОКТОСИГСОИДИТ)
ЛЕВОСТОРОНИЙ
ТОТАЛЬНЫЙ (СУБТОТАЛЬНЫЙ)

МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЭРОЗИВНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ КОЛИТ
ЯЗВЕННО-ДЕСТРУКТИВНЫЙ КОЛИТ

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПРЕОБЛАДАНИЕ ДЕСТРУКТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА
УМЕНЬШЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА С ЭЛЕМЕНТАМИ РЕПАРАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

III ОСЛОЖНЕНИЯ

МЕСТНЫЕ
ПЕРФОРАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
СУЖЕНИЕ КИШКИ
ПСЕВДОПОЛИПОЗ
ВТОРИЧНАЯ КИШЕЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ
ИСЧЕЗНОВЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (ПОЛНОЕ, ЧАСТИЧНОЕ) ТОЛСТОЙ КИШКИ
ТОКСИЧЕСКОЕ РАСШИРЕНИЕ ТОЛСТОЙ ЕИШКИ

ОБЩИЕ (В Т.Ч. СИСТЕМНЫЕ, ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ)
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ГИПОКОРТИЦИЗМ
СЕПТИЦЕМИЯ, СЕПСИС
АРТРИТЫ, САКРОИЛЕИТЫ
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ
ФЛЕБИТЫ
НЕФРИТ, АМИЛОИДОЗ
ПОРАЖЕНИЕ ДРУГИХ ОРГАНОВ


РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЯКI КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАКЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМАОСТРАЯ ХРОНИЧЕСКАЯТЕЧЕНИЕБЫСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕНЕПРЕРЫВНОЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕЛАТЕНТНОЕ (СТЕРТОЕ) ?АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССАОБОСТРЕНИЕЗАТУХАЮЩЕЕ ОБОСТРЕНИЕРЕМИССИЯСТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИЛЕГКАЯ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЯЖЕЛАЯII

Слайд 13ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА КЛИНИКИ МЕЙО
НОРМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ДЕФЕКАЦИЙ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО

БОЛЬНОГО

0

НА 1 – 2 ДЕФЕКАЦИИ В ДЕНЬ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ОБЫЧНО 1

НА 3 – 4 ДЕФЕКАЦИИ В ДЕНЬ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ОБЫЧНО 2

НА 5 И БОЛЕЕ ДЕФЕКАЦИЙ В ДЕНЬ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ОБЫЧНО 3

НЕТ 0

СЛЕДЫ КРОВИ В МЕНЕЕ, ЧЕМ ПОЛОВИНЕ ДЕФЕКАЦИЙ 1

ВИДИМАЯ КРОВЬ В БОЛЬШИНСТВЕ ДЕФЕКАЦИЙ 2

ВЫДЕЛЕНИЕ ОДНОЙ КРОВИ 3

НОРМАЛЬНАЯ СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА (РЕМИССИЯ) 0

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ: ГИПЕРЕМИЯ, СМАЗАННЫЙ СОСУДИСТЫЙ РИСУНОК, ЛЕГКАЯ ЗЕРНИСТОСТЬ 1

СРЕДН. СТЕПЕНЬ: ВЫРАЖЕН. ГИПЕРЕМИЯ, ОТСУТСТВИЕ СОСУД. РИСУНКА, ЗЕРНИСТОСТЬ, ЭРОЗИИ 2

ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ: СПОНТАННАЯ КРОВОТОЧИВОСТЬ, ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ 3

НОРМА 0

ЛЕГКАЯ ФОРМА 1

СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМА 2

ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА 3

1 ЧАСТОТА СТУЛА

КОЛ-ВО БАЛЛОВ

2 РЕКТАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

КОЛ-ВО БАЛЛОВ

3 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА

КОЛ-ВО БАЛЛОВ ∑3

4 ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (1. ЕЖЕДНЕВНЫЕ СООБЩЕНИЯ БОЛЬНОГО ОБ ОЩУЩЕНИЯХ В ОБЛАСТИ ЖИВАТА; 2. ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ; 3. ХАРАКТЕРИСТИКА СТАТУСА БОЛЬНОГО)

КОЛ-ВО БАЛЛОВ ∑4

ИНДЕКС МЕЙО = ∑1 + ∑2 + ∑3 + ∑4

РЕМИССИЯ ≤ 2 Б ЛЕГКАЯ ФОРМА 3-5 Б СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМА 6-10 Б ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА 11-12 Б

ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА КЛИНИКИ МЕЙОНОРМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ДЕФЕКАЦИЙ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО БОЛЬНОГО

Слайд 14ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА = 0 БАЛЛОВ

НОРМАЛЬНАЯ СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА (РЕМИССИЯ)
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА =

1 БАЛЛ
ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ: ГИПЕРЕМИЯ, СМАЗАННЫЙ СОСУДИСТЫЙ РИСУНОК, ЛЕГКАЯ ЗЕРНИСТОСТЬ, РЫХЛОСТЬ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ

КАРТИНА = 2 БАЛЛА
СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ: ВЫРАЖЕННАЯ ГИПЕРЕ-МИЯ, ОТСУТСТВИЕ СОСУ-ДИСТОГО РИСУНКА, ЗЕР-НИСТОСТЬ, РЫХЛОСТЬ, ЭРОЗИИ, КОНТАКТНАЯ КРОВОТОЧИВОСТЬ

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА = 3 БАЛЛА
ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ: СПОНТАННАЯ КРОВОТОЧИВОСТЬ, ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА = 0 БАЛЛОВНОРМАЛЬНАЯ СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА (РЕМИССИЯ)ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА = 1 БАЛЛЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ: ГИПЕРЕМИЯ, СМАЗАННЫЙ СОСУДИСТЫЙ РИСУНОК,

Слайд 15ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА КЛИНИКИ МЕЙО
НОРМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ДЕФЕКАЦИЙ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО

БОЛЬНОГО

0

НА 1 – 2 ДЕФЕКАЦИИ В ДЕНЬ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ОБЫЧНО 1

НА 3 – 4 ДЕФЕКАЦИИ В ДЕНЬ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ОБЫЧНО 2

НА 5 И БОЛЕЕ ДЕФЕКАЦИЙ В ДЕНЬ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ОБЫЧНО 3

НЕТ 0

СЛЕДЫ КРОВИ В МЕНЕЕ, ЧЕМ ПОЛОВИНЕ ДЕФЕКАЦИЙ 1

ВИДИМАЯ КРОВЬ В БОЛЬШИНСТВЕ ДЕФЕКАЦИЙ 2

ВЫДЕЛЕНИЕ ОДНОЙ КРОВИ 3

НОРМАЛЬНАЯ СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА (РЕМИССИЯ) 0

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ: ГИПЕРЕМИЯ, СМАЗАННЫЙ СОСУДИСТЫЙ РИСУНОК, ЛЕГКАЯ ЗЕРНИСТОСТЬ 1

СРЕДН. СТЕПЕНЬ: ВЫРАЖЕН. ГИПЕРЕМИЯ, ОТСУТСТВИЕ СОСУД. РИСУНКА, ЗЕРНИСТОСТЬ, ЭРОЗИИ 2

ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ: СПОНТАННАЯ КРОВОТОЧИВОСТЬ, ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ 3

НОРМА 0

ЛЕГКАЯ ФОРМА 1

СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМА 2

ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА 3

1 ЧАСТОТА СТУЛА

КОЛ-ВО БАЛЛОВ

2 РЕКТАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

КОЛ-ВО БАЛЛОВ

3 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА

КОЛ-ВО БАЛЛОВ

4 ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (1. ЕЖЕДНЕВНЫЕ СООБЩЕНИЯ БОЛЬНОГО ОБ ОЩУЩЕНИЯХ В ОБЛАСТИ ЖИВАТА; 2. ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ; 3. ХАРАКТЕРИСТИКА СТАТУСА БОЛЬНОГО)

КОЛ-ВО БАЛЛОВ

ИНДЕКС МЕЙО = ∑1 + ∑2 + ∑3 + ∑4

РЕМИССИЯ ≤ 2 Б ЛЕГКАЯ ФОРМА 3-5 Б СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМА 6-10 Б ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА 11-12 Б

ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА КЛИНИКИ МЕЙОНОРМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ДЕФЕКАЦИЙ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО БОЛЬНОГО

Слайд 16МОНРЕАЛЬСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА В СООТВЕТСТВИИ С АКТИВНОСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ
РЕМИССИЯ

(SO)
ОТСУТСТВИЕ СИМПТОМОВ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ НЯК (SI)
≤ 4

ЭПИЗОДОВ СТУЛА С КРОВЬЮ ЗА ДЕНЬ, ОТСУТСТВИЕ ЛИХОРАДКИ, ПУЛЬС < 90 В МИН., ГЕМОГЛОБИН ≥ 105 Г/Л, СОЭ < 30 ММ/ЧАС

УМЕРЕННАЯ СТЕПЕНЬ НЯК (S2)
МЕЖДУ S1 И S3

ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ НЯК (S3)
НЕ МЕНЕЕ 6 ЭПИЗОДОВ СТУЛА С КРОВЬЮ ЗА ДЕНЬ, ПУЛЬС ≥ 90 В МИН, ГЕМОГЛОБИН < 105 Г/Л, СОЭ ≥ 30 ММ/ЧАС, ТЕМПЕРАТУРА ≥ 37,5°С

МОНРЕАЛЬСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА В СООТВЕТСТВИИ С АКТИВНОСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯРЕМИССИЯ (SO) ОТСУТСТВИЕ СИМПТОМОВ ЯЗВЕННОГО КОЛИТАЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ НЯК

Слайд 17Острая токсическая дилатация толстой кишки — одно из самых опасных

осложнений язвенного колита. Она развивается вследствие тяжелого язвенно-некротического процесса и

связанного с ним токсикоза. Токсическая дилатация характеризуется расширением сегмента или всей пораженной кишки во время тяжелой атаки язвенного колита. Больные с токсической дилатацией толстой кишки на начальных стадиях нуждаются в интенсивной консервативной терапии. При ее неэффективности выполняется оперативное вмешательство

Перфорация толстой кишки является наиболее частой причиной смерти при молниеносной форме язвенного колита, особенно при развитии острой токсической дилатации. Вследствие обширного язвенно-некротического процесса стенка толстой кишки истончается, теряет свои барьерные функции и становится проницаемой для разнообразных токсических продуктов, находящихся в просвете кишки. Помимо растяжения кишечной стенки решающую роль в возникновении перфорации играет бактериальная флора, особенно кишечная палочка с патогенными свойствами. В хронической стадии заболевания данное осложнение встречается редко и протекает в основном в форме периколитического абсцесса. Лечение перфорации только хирургическое.

Риск развития рака толстой кишки при язвенном колите резко возрастает при длительности заболевания свыше 10 лет, если колит начался в возрасте моложе 18 и, особенно, 10 лет.

Массивные кишечные кровотечения встречаются сравнительно редко и как осложнение представляют собой менее сложную проблему, чем острая токсическая дилатация толстой кишки и перфорация. У большинства больных с кровотечением адекватная противовоспалительная и гемостатическая терапия позволяют избежать операции. При продолжающихся массивных кишечных кровотечениях у больных язвенным колитом показано оперативное вмешательство.

Острая токсическая дилатация толстой кишки — одно из самых опасных осложнений язвенного колита. Она развивается вследствие тяжелого

Слайд 18КЛИНИЧЕСКИЙ ОТВЕТ
КЛИНИЧЕСКАЯ РЕМИССИЯ
РЕМИССИЯ С ОТМЕНОЙ ГК
ПОДДЕРЖАНИЕ РЕМИССИИ С ОТМЕНОЙ

ГК
ЗАЖИВЛЕНИЕ ТКАНЕЙ (ОТСУТСТВИЕ ВОСПАЛЕНИЯ)
ЗАМЕДЛЕНИЕ ЕСТЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ВЗК
ИЗЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ВЗК
ЦЕЛЬЮ БАЗИСНОЙ

ТЕРАПИИ НЯК ЯВЛЯЕТСЯ ПОДДЕРЖАНИЕ РЕМИССИИ (С ОТМЕНОЙ ГК), ОПРЕДЕЛЯЕМОЙ ПО КЛИНИЧЕСКИМ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ

5-АСК

ГК

ИМ-СУПР

КЛИНИЧЕСКИЙ ОТВЕТКЛИНИЧЕСКАЯ РЕМИССИЯ РЕМИССИЯ С ОТМЕНОЙ ГКПОДДЕРЖАНИЕ РЕМИССИИ С ОТМЕНОЙ ГКЗАЖИВЛЕНИЕ ТКАНЕЙ (ОТСУТСТВИЕ ВОСПАЛЕНИЯ)ЗАМЕДЛЕНИЕ ЕСТЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ВЗКИЗЛЕЧЕНИЕЦЕЛИ

Слайд 19ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
АМИНОСАЛИЦИЛАТЫ (ПРОБИОТИКИ?)
АЗА/6-МП

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
Х

ЦС А

В/В ГК
ИНФЛИКСИ-МАБ,

ДРУГИЕ антиФНО
ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ
УМЕРЕННАЯ
ЛЕГКАЯ
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ
КЛАССИФИКАЦИОН-НЫЕ ПАРАМЕТРЫ НЯК, ВАЖНЫЕ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ

О ЛЕЧЕНИИ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ПОРАЖЕНИЯТЯЖЕСТЬ (В Т.Ч. КАРТИНА СЛИЗИСТОЙ)
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
ТЕЧЕНИЕ (ЧАСТОТА ОБОСТРЕНИЙ)
СОПУТСТВУЮЩИЙ ПСХ
ВОЗРАСТ В ДЕБЮТЕ БОЛЕЗНИ (РИСК РАЗВИТИЯ КРР?)
ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТААМИНОСАЛИЦИЛАТЫ (ПРОБИОТИКИ?)АЗА/6-МП ГЛЮКОКОРТИКОИДЫХЦС АВ/В ГКИНФЛИКСИ-МАБ, ДРУГИЕ антиФНОТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬУМЕРЕННАЯЛЕГКАЯСТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИКЛАССИФИКАЦИОН-НЫЕ ПАРАМЕТРЫ НЯК, ВАЖНЫЕ

Слайд 20СОВРЕМЕННЫЕ (?) РЕКОМЕНДАЦИИ ЕССО (EUROPEAN CROHN`S AND COLITIS ORGANISATION) ПО

ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
ИНДУКЦИЯ РЕМИССИИ
ОБОСТРЕНИЕ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ
ОБОСТРЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
Дистальные

формы

Распространенное поражение

САЛОФАЛЬК PER RECTUM 2-4 Г/ДЕНЬ
ГК ЛОКАЛЬНО

САЛОФАЛЬК КОМБИНАЦИЯ PER OS И PER RECTUM 3-4 Г/ДЕНЬ
ГК ЛОКАЛЬНО ИЛИ PER OS

ПОДДЕРЖАНИЕ РЕМИССИИ

УСПЕХ

Дистальные формы

Распространенное поражение

САЛОФАЛЬК PER RECTUM 1-2 Г/ДЕНЬ 1 ГОД И БОЛЕЕ

САЛОФАЛЬК PER OS 1,5-2 Г/ДЕНЬ 1 ГОД И БОЛЕЕ

НЕТ ОТВЕТА 10-14 ДНЙ

ПРЕДНИЗОЛОН 1 МГ/КГ PER OS ИЛИ В/В

СТЕРОИДОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ СТЕРОИДОЗАВИСИМОСТЬ

УСПЕХ

АЗАТИОПРИН
ЦИКЛОСПОРИН
ИНФЛИКСИМАБ (ДР.антиФНО)

АЗАТИОПРИН 2,5 МГ/КГ ДЕНЬ

УСПЕХ

РЕЦИДИВЫ

СОВРЕМЕННЫЕ (?) РЕКОМЕНДАЦИИ ЕССО (EUROPEAN CROHN`S AND COLITIS ORGANISATION) ПО ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТАИНДУКЦИЯ РЕМИССИИОБОСТРЕНИЕ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ

Слайд 21ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЗК
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ДИСТАЛЬНЫЙ ЯК

РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ЯК БОЛЕЗНЬ КРОНА
ЛЕГКАЯ
РЕКТАЛЬНО ИЛИ

ОРАЛЬНО 5-АСК
РЕКТАЛЬНО ГК

НАРУЖНО И ОРАЛЬНО 5-АСК
РЕКТАЛЬНО ГК

СУЛЬФОСАЛАЗИН ИЛИ ДР.ПРЕПАРАТЫ 5-АСК ТОЛЬКО ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
МЕТРОНИДАЗОЛ ИЛИ ЦИПРОФЛОКСАЦИН ИЛИ АЛЬФА-НОРМИКС ПРИ ПЕРИАНАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ БУДЕСОНИД ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОДВЗДОШНОЙ И/ИЛИ ВОСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

СРЕДНЯЯ

РЕКТАЛЬНО ИЛИ ОРАЛЬНО 5-АСК
РЕКТАЛЬНО ГК

НАРУЖНО И ОРАЛЬНО 5-АСК
ГК РЕКТАЛЬНО И (ИЛИ) ОРАЛЬНО

ОРАЛЬНО ГК
АЗАТИОПРИН ИЛИ 6-МП МТ АнтиФНО

ТЯЖЕЛАЯ

РЕКТАЛЬНО И ОРАЛЬНО 5-АСК
ОРАЛЬНО ИЛИ В/В ГК
РЕКТАЛЬНО ГК

В/В ГК
В/В ЦИКЛОСПОРИН ИЛИ
В/В ИНФЛИКСИМАБ

ОРАЛЬНО ИЛИ В/В ГК
П/К ИЛИ В/М МТ
В\В ИНФИЛКСИМАБ ИЛИ П/К АДАЛИМУМАБ, ЦЕРТОЛИЗУМАБ

РЕФРАКТЕРНОЕ ТЕЧЕНИЕ

ОРАЛЬНО ИЛИ В/В ГК + АЗАТИОПРИН ИЛИ 6-МП

ОРАЛЬНО ИЛИ В/В ГК + АЗАТИОПРИН ИЛИ ИНФЛИКСИМА, ИЛИ ЦС-А

В/В ИНФЛИКСИМАБ
П/К АДАЛИМУММАБ
П/К ЦЕРТОЛИЗУМАБ

СКРЫТОЕ ТЕЧЕНИЕ

ОРАЛЬНО ИЛИ РЕКТАЛЬНО 5-АСК, ОРАЛЬНО АЗАТИО-ПРИН ИЛИ 6-МП

ОРАЛЬНО 5-АСК, ОРАЛЬНО АЗАТИОПРИН ИЛИ 6-МП

АЗАТИОПРИН, ИЛИ 6-МП, ИЛИ МТ

ПЕРИАНАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

АНТИБИОТ., АЗА, 6-МП, ИНФЛИКСИМАБ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЗКСТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ   ДИСТАЛЬНЫЙ ЯК  РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ЯК     БОЛЕЗНЬ

Слайд 225-АСК/МЕСАЛАЗИН:
ПРЕПАРАТЫ-ПРЕДШЕСТВЕННИКИ, СВЯЗАННЫЕ АЗОТНОЙ СВЯЗЬЮ
БАЛСАЛАЗИД (COLAZIDE)

ОКСАЛАЗИН (ДИПЕНТУМ)
СУЛЬФАСАЛАЗИН
«ЧЕМ БОЛЬШЕ АЛЬТЕРНАТИВ, ТЕМ БОЛЬШЕ ВЫБОР»
РЕГУЛИРУЕМОЕ

ОСВОБОЖДЕНИЕ
ПЕНТАСА (ТАБЛЕТКИ/ГРАНУЛЫ)

ПРОЛОНГИРОВАННОЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
АСАКОЛ
САЛОФАЛЬК (ТАБЛЕТКИ/ГРАНУЛЫ)
КЛАВЕРСАЛ
ММХ 5-АСК ( LIALDA)

СУЛЬФАСАЛАЗИН

САЛОФАЛЬК

ПО СООБРАЖЕНИЯМ, СВЯЗАННЫМ С ТОКСИЧНОСТЬЮ, НЕСМОТРЯ НА РАВНУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СУЛЬФОСАЛАЗИНА, ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ 5-АСК

НА ДАННЫЙ МОМЕНТ НЕТ ФАКТОВ ПОДДЕРЖИВАЮЩИХ ВЫБОР КАКОГО-ЛИБО ПРЕПАРАТА 5-АСК ДЛЯ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

5-АМИНОСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА - СУЛЬФАПИРИДИН

КИШЕЧНАЯ ФЛОРА

АКТИВНОЕ НАЧАЛО - ЭФФЕКТ

«НОСИТЕЛЬ» - ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

5-АСК ВЫСВОБОЖДАЕТСЯ РАВНОМЕРНО, НАЧИНАЯ С 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

5-АСК ВЫСВОБОЖДАЕТСЯ, НАЧИНАЯ С ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ТОНКОЙ КИШКИ, НО МАКСИМУМ ЭФФЕКТИВНОСТИ - В ТОЛСТОЙ

5-АСК/МЕСАЛАЗИН:ПРЕПАРАТЫ-ПРЕДШЕСТВЕННИКИ, СВЯЗАННЫЕ АЗОТНОЙ СВЯЗЬЮ   БАЛСАЛАЗИД (COLAZIDE)   ОКСАЛАЗИН (ДИПЕНТУМ)   СУЛЬФАСАЛАЗИН«ЧЕМ БОЛЬШЕ АЛЬТЕРНАТИВ,

Слайд 23НЯК: ВЫБОР ДОЗЫ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ САЛОФАЛЬКА
П/ПОКАЗАНИЯ:
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ САЛИЦИЛАТОВ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
КОНТРОЛЬ

КРЕАТИНИНА!
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
СЫПИ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ДИСПЕПСИЯ, ДИАРЕЯ, ПАНКРЕАТИТ, ДЕПРЕССИЯ, ЦИТОПЕНИИ,

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ
НЯК: ВЫБОР ДОЗЫ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ САЛОФАЛЬКАП/ПОКАЗАНИЯ:НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ САЛИЦИЛАТОВ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬКОНТРОЛЬ КРЕАТИНИНА! ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:СЫПИ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ДИСПЕПСИЯ, ДИАРЕЯ,

Слайд 24ИНДУКЦИЯ РЕМИССИИ ЯК ПРИ МИНИМАЛЬНОЙ ИЛИ УМЕРЕННОЙ АКТИВНОСТИ
5-АСК
3-4,8 г/день
ПОЗИТИВНЫЙ

РЕЗУЛЬТАТ
НЕТ ОТВЕТА ЧЕРЕЗ 10-14 ДНЕЙ
ПРЕДНИЗОЛОН 50-60 МГ/ДЕНЬ
БУДЕСОНИД 9 МГ/СУТ
5-АСК ДЛИТЕЛЬНАЯ

ТЕРАПИЯ > 1,5 Г ≥ 2ЛЕТ
ИНДУКЦИЯ РЕМИССИИ ЯК ПРИ МИНИМАЛЬНОЙ ИЛИ УМЕРЕННОЙ АКТИВНОСТИ5-АСК 3-4,8 г/деньПОЗИТИВНЫЙ РЕЗУЛЬТАТНЕТ ОТВЕТА ЧЕРЕЗ 10-14 ДНЕЙПРЕДНИЗОЛОН 50-60 МГ/ДЕНЬБУДЕСОНИД

Слайд 25ПРОБИОТИКИ
– ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ЖИВЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ – НОРМАЛЬНЫХ ОБИТАТЕЛЕЙ

ФЛОРЫ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА (БИФИДО- И ЛАКТОБАКТЕРИЙ, E/COLI)
2
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
БИФИКОЛ, БИФИЛАКТ, БИОСПОРИН,

АЦИПАЛ, АЦИЛАКТ

3
ИММОБИЛИЗОВАННЫЕ НА СОРБИТЕ БАКТЕРИИ
БИФИДУМБАКТЕРИН ФОРТЕ

4
ПРОБИОТИКИ, КОМБИНИРОВАННЫЕ С ЛИЗОЦИМОМ
БИФИЛИЗ

КАПСУЛИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ПРЕПАРАТОВ – ЛИНЕКС, БИФИФОРМ – УДОБНЫ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В ЛЮБЫХ УСЛОВИЯХ, СОДЕРЖАТ ЖИВЫЕ ШТАММЫ МИКРОБОВ, ИМЕЮТ РН-ЧУВСТВИТЕЛЬНУЮ КАПСУЛУ, ЗАЩИЩАЮЩУЮ ПРОБИОТИК ОТ АГРЕССИВНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА И ФЕРМЕНТОВ

1
ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ МОНОКУЛЬТУРЫ
БИФИДУМБАКТЕРИН, ЛАКТОБАКТЕРИН, КОЛИБАКТЕРИН

ПРОБИОТИКИ – ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ЖИВЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ – НОРМАЛЬНЫХ ОБИТАТЕЛЕЙ ФЛОРЫ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА (БИФИДО- И ЛАКТОБАКТЕРИЙ, E/COLI)2КОМБИНИРОВАННЫЕ

Слайд 26ПРОТИВ:
50% (43–56%)1, 2 всех пациентов не требуется

назначение кортикостероидов
Отсутствие достоверных маркеров, идентифицирующих больных, нуждающихся

в более агрессивной терапии
Высокая активность болезни наблюдается только в первый год манифестации4; около 50% (ЯК) и 30% (БК) пациентов имеют стойкую ремиссию в течение года после конвенциональной терапии
Образование антител к инфликсимабу при длительной терапии у 60% больных, снижающее эффективность лечения1
Чрезвычайно высокая стоимость
В большинстве случаев (90–100%) все равно требуются иммуносупрессанты (азатиоприн)
Доля пациентов, находящихся в ремиссии, выравнивается уже через 1,5 года терапии (Top-down vs. Step-up)3
Риск инфекций, в том числе серьезных*: сепсис, туберкулез, листериоз, гистоплазмоз, Pneumocystis carinii и др.1, 2, 3, 6
Риск новообразований**
Риск развития демиелинизирующих заболеваний ЦНС и ПНС

ЗА:
Более высокий процент пациентов (57%) с эндоскопической ремиссией («заживлением» слизистой оболочки) при длительной терапии
Более агрессивная Top-down-терапия в ряде случаев (но не всегда) может изменить естественное течение заболевания
Высокая частота ремиссии в первые недели терапии (до 60% через 10 нед.) без применения кортикостероидов

Аминосалицилаты

Кортикостероиды

Циклоспорин Азатиоприн
6 –меркаптопурин

Колэктомия

Тяжелая степень

ТЕРАПИЯ ЯК: КАК ЛЕЧИТЬ?

АНТИ - ФНО

step-up

top-down

Средняя степень

Легкая степень

ПРОТИВ:   50% (43–56%)1, 2 всех пациентов не требуется назначение кортикостероидов   Отсутствие достоверных маркеров,

Слайд 27Представленные серьезные побочные эффекты обусловливают необходимость строгого соблюдения показаний к

назначению генно-инженерных препаратов биологической терапии, однако, они не должны быть

причиной отказа от применения препарата в тех случаях, когда он действительно нужен больным.
Представленные серьезные побочные эффекты обусловливают необходимость строгого соблюдения показаний к назначению генно-инженерных препаратов биологической терапии, однако, они

Слайд 28ГК у больных ЯК
ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ (СТУЛ > 10 РАЗ В

ДЕНЬ, АНЕМИЯ, ИСТО-ЩЕНИЕ, КРОВОТОЧАЩАЯ СЛИЗИСТАЯ ПРИ ЭНДОСКОПИИ)
ПАНКОЛИТ
НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА 50

МГ/ДЕНЬ 10-14 ДНЕЙ ДО УЛУЧШЕНИЯ, ЗАТЕМ СНИЖЕНИЕ ДОЗЫ ПО 10 МГ ЧЕРЕЗ 10 ДНЕЙ ДО 30 МГ, ЗАТЕМ ПО 5 МГ В НЕДЕЛЮ

ПОКАЗАНИЯ

ГК у больных ЯКТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ (СТУЛ > 10 РАЗ В ДЕНЬ, АНЕМИЯ, ИСТО-ЩЕНИЕ, КРОВОТОЧАЩАЯ СЛИЗИСТАЯ ПРИ ЭНДОСКОПИИ)

Слайд 29ИНДУКЦИЯ РЕМИССИИ ЯК ПРИ ВЫСОКОЙ АКТИВНОСТИ
ПОЗИТИВНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ
НЕТ ОТВЕТА ЧЕРЕЗ 10-14

ДНЕЙ
???
5-АСК ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ > 1,5 Г

≥ 2ЛЕТ

ПРЕДНИЗОЛОН 50-60 МГ/ДЕНЬ

АЗАТИОПРИН?, 6-МЕРКАПТОПУРИН, МЕТОТРЕКСАТ

ЦИКЛОСПОРИН

Анти-ФНО:
РЕМИКЕЙД ХУМИРА СИМЗИЯ

ЦИТОСТАТИКИ ДЛИТЕЛЬНО

ПОДДЕРЖАНИЕ РЕМИССИИ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ИНДУКЦИЯ РЕМИССИИ ЯК ПРИ ВЫСОКОЙ АКТИВНОСТИПОЗИТИВНЫЙ РЕЗУЛЬТАТНЕТ ОТВЕТА ЧЕРЕЗ 10-14 ДНЕЙ???5-АСК ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ > 1,5 Г

Слайд 30ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ:
УРГЕНТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ

ПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ: СНИЖЕНИЕ АД, ТАХИКАРДИЯ, УМЕНЬШЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРАСНОЙ КРОВИ
ЧАСТАЯ ДЕФЕКАЦИЯ

БОЛЕЕ 10 РАЗ В СУТКИ С ВЫРАЖЕННОЙ ПРИМЕСЬЮ КРОВИ

УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА КАЛОВЫХ МАСС ДО 1000 МЛ И БОЛЕЕ

ОТСУТСТВИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКИ В ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЯХ (ГЕМОГЛОБИН, ЭРИТРОЦИТЫ) ПОСЛЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ 500 МЛ ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССЫ В ТЕЧЕНИЕ 24 ЧАСОВ

СУТОЧНАЯ ПОТЕРЯ КРОВИ БОЛЕЕ 150 МЛ ПРИ ОЦЕНКЕ С ПОМОЩЬЮ ДИНАМИЧЕСКОЙ СЦИНТИГРАФИИ

ОПЕРАЦИЯ ПОКАЗАНА В ТЕЧЕНИЕ 48 ЧАСОВ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ПОДГОТОВКИ С ВОСПЛНЕНИЕМ ОЦК

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ:УРГЕНТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТАКИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ: СНИЖЕНИЕ АД, ТАХИКАРДИЯ, УМЕНЬШЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Слайд 31ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ:
ТОКСИЧЕСКАЯ ДИЛАТАЦИЯ
РАСШИРЕНИЕ ОДНОГО ИЛИ НЕСКОЛЬКИХ

ОТДЕЛОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ ЯК ДО 9 И БОЛЕЕ СМ


В ТЕЧЕНИЕ 12 ЧАСОВ ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА ЛЕЧЕНИЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ. ПРОВОДЯТ ИНТЕНСИВНУЮ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННУЮ (БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ, КАЛИЙ И ДРУГИЕ ЭЛЕКТРОЛИТЫ) И ГОРМОНАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ.
ПОСЛЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИЛАТАЦИИ ВЫПОЛНЯЮТ ЭНДОСКОПИЧЕСКУЮ ДЕКОМПРЕССИЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ЭФФЕКТИВНА ПРИ 60-70% ПРИ ПЕРВОЙ АТАКЕ И 15-20% ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЯК)
ЕСЛИ ЧЕРЕЗ 6-12 ЧАСОС ВНОВЬ ОТМЕЧАЕТСЯ РАСШИРЕНИЕ ДО ПЕРВОНАЧАЛЬНЫХ 9 СМ , ТО ЭТО СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О НАЛИЧИИ НЕОБРАТИМЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В КИШЕЧНОЙ СТЕНКЕ И ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ:ТОКСИЧЕСКАЯ ДИЛАТАЦИЯРАСШИРЕНИЕ ОДНОГО ИЛИ НЕСКОЛЬКИХ ОТДЕЛОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ ЯК ДО 9

Слайд 32ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ:
ПЕРФОРАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
КАРТИНА ПЕРИТОНИТА, ЯВЛЕНИЯ

ИНТОКСИКАЦИИ И ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОБЫЧНО НЕТ БОЛЕВОГО СИНДРОМА (ТОКСИЧЕСКОМУ ПОРАЖЕНИЮ

ПЛДВЕРГАЮТСЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ), ОТСУТСТВИЕ ГАЗА В БРЮШНЛЙ ПОЛОСТИ НЕ МОЖЕТ ИСКЛЮЧИТЬ ДИАГНОЗ, ПОЭТОМУ ДАЖЕ ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ О ВОЗМОЖНОЙ ПЕРФОРАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ:ПЕРФОРАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИКАРТИНА ПЕРИТОНИТА, ЯВЛЕНИЯ ИНТОКСИКАЦИИ И ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОБЫЧНО НЕТ БОЛЕВОГО

Слайд 33ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ:
ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (ИЛИ В НАСТОЯЩЕЕ

ВРЕМЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ И К БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ)
ПРИ МОНИТОРИНГЕ УЧИТЫВАЕТСЯ:
ЧАСТОТА СТУЛА ОСТАЕТСЯ

ВЫСОКОЙ
ОБЪЕМ КАЛОВЫХ МАСС ПРЕЖНИЙ
ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (ТАХИКАРДИЯ)
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (ТЕНДЕНЦИЯ К ГИПОТОНИИ)
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА
НАЛИЧИЕ АБДОМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
УРОВЕНЬ ГЕМОГЛОБИНА (СОХРАНЯЕТСЯ АНЕМИЯ)
ЛЕЙКОЦИТОЗ
УРОВЕНЬ АЛЬБУМИНА
ДИНАМИКА МАССЫ ТЕЛА (СНИЖАЕТСЯ)
СТЕПЕНЬ РАСШИРЕНИЯ (ПНЕВМАТОЗА) ТОЛСТОЙ КИШКИ ПО ДАННЫМ R-ГРАФИИ
СТЕПЕНЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ПРЯМОЙ КИШКИ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫХ ВИЗУАЛЬНО ПРИ РЕКТОРОМАНОСКОПИИ

ОПРЕДЕЛЯЯ ВЫРАЖЕННО-СТЬ КАЖДОГО ПРИЗНАКА И ПОДСЧИТАВ ОЦЕНОЧНЫЙ ИНДЕКС В БАЛЛАХ, ОПРЕДЕ-ЛЯЕТСЯ ЕЖЕДНЕВНАЯ ДИНА-МИКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕН-ТА. ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ СУМ-МЫ БАЛЛОВ НА ФОНЕ ТЕРА-ПИИ В ТЕЧЕНИЕ 5 ДНЕЙ. РЕ-ШЕНИЕ ОБ ОПЕРАЦИИ ДОЛЖ-НО БЫТЬ ПРИНЯТО В ЭКСТ-РЕННОМ ПОРЯДКЕ. ПРИ ОТ-СУТСТВИИ ДИНАМИКИ В ТЕ-ЧЕНИЕ 5 ДНЕЙ – УГРОЖАЕ-МОЕ СОСТОЯНИЕ. А В ТЕЧЕ-НИЕ 2 НЕДЕЛЬ – ПОКАЗАНИЕ К ОПЕРАЦИИ ВСЛЕДСВИЕ НЕ-ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ (ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ)

ГОРМОНАЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ОТМЕНЫ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ТЕЧЕНИЕ 4-6 МЕСЯЦЕВ ПРИ ЯВНОЙ УГРОЗЕ ОСЛОЖНЕНИЙ – ОСТЕОПОРОЗА С ПЕРЕЛОМАМИ ПОЗВОНОЧНИКА, СТЕРОИДНОГО ДИАБЕТА, ПИОДЕРМИИ, ВЫРАЖЕННОЙ ПОТЕРИ МАССЫ ТЕЛА И КУШИНГОИДНОГО СИНДРОМА

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ:ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (ИЛИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ И К БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ)ПРИ МОНИТОРИНГЕ

Слайд 34ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ:
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ КОЛРЕКТАЛЬНОГО РАКА ПРИ

ЯК:
- БОЛЬШОЙ УДЕЛЬНЫЙ ВЕС НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ФОРМ
- БЫСТРОЕ МЕТАСТИЗИРОВАНИЕ
РАЗВИТИЕ ОДНОВРЕМЕННО

НЕСКОЛЬКИХ ОЧАГОВ МАЛИГНИЗАЦИИ
-НИЗКАЯ 5-ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ

МАЛИГНИЗАЦИЯ НА ФОНЕ ЯК

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ:ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ КОЛРЕКТАЛЬНОГО РАКА ПРИ ЯК:- БОЛЬШОЙ УДЕЛЬНЫЙ ВЕС НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ФОРМ -

Слайд 35ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ – ОДИН ИЗ МЕТОДОВ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИ И
ПРЕДПОЧТЕНИЕ –

ПИТАНИЮ ЭНТЕРАЛЬНОМУ
УМЕНЬШАЕТ СТЕПЕНЬ БЕЛКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ОБЕСПЕЧИВАЕТ ЛЕГКО РАСЩЕПЛЯЕМЫМИ И ВСАСЫВАЕМЫМИ ТРИГЛИЦЕРИДАМИ
АРТЕРИАЛЬНОЕ

ДАВЛЕНИЕ (ТЕНДЕНЦИЯ К ГИПОТОНИИ)
УГЛЕВОДНЫЙ КОМПОНЕНТ СПОСОБСТВУЕТ БОЛЕЕ ПОЛНОМУ АНАБОЛИЧЕСКОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ АМИНОАЗОТА
ОБЕСПЕЧИВАЕТ ДОСТАТОЧНЫМ И СБАЛАНСИРОВАННЫМ КОЛИЧЕСТВОМ ВИТАМИНОВ, МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ
ПОВЫШАЕТ ИММУНОКОМПЕТЕНТНОСТЬ И СОПРОТИВЛЯЕМОСТЬ ОРГАНИЗИМА
ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ОБХОД НАРУШЕННЫХ ЗВЕНЬЕВ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ: ИСКЛЮЧЕНИЕ ГЛЮТЕНА, ЛАКТОЗЫ И ДРУГИХ НЕПЕРЕНОСИМЫХ НУТРИЕНТОВ
РЕГУЛИРУЕТ МОТОРИКУ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА
ОБЕСПЕЧИВАЕТ ПРОФИЛАКТИКУ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ПРОСВЕТЕ ТОНКОЙ КИШКИ

ПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ (ЭНТЕРАЛЬНО И ЧЕРЕЗ ЗОНД)

НУТРИЗОН
ПЕПТАМЕН
НУТРИЛАН
МОДУЛЕН
НУТРИЗОН СТАНДАРТ
НУТРИДРИНК
НУТРИЗОН ЭНЕРГИЯ
НУТРИЛОН ПЕПТИ ТСЦ
СТРЕССОН

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ – ОДИН ИЗ МЕТОДОВ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИ ИПРЕДПОЧТЕНИЕ – ПИТАНИЮ ЭНТЕРАЛЬНОМУУМЕНЬШАЕТ СТЕПЕНЬ БЕЛКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИОБЕСПЕЧИВАЕТ ЛЕГКО РАСЩЕПЛЯЕМЫМИ

Слайд 36Замечания в связи с возникшей беременностью:
1
Лечение сульфасалазином и гк не

повышает риск развития пороков и аномалий плода
2
ГК могут использоваться

во время беременности, но их применение в III триместре может быть чревато возникновением преходящей надпочечниковой недостаточности у новорожденного

3
Следует избегать применения цитостатиков (6-МП, АЗА, МТ)

Замечания в связи с возникшей беременностью:1Лечение сульфасалазином и гк не повышает риск развития пороков и аномалий плода2

Слайд 3710 человек
Нет эффекта

Нет
данных
Клиническое улучшение
Продолжают лечение
Рецидив акт 1-2
ГКС+АЗА
Значительное улучшение или ремиссия
Через

год: полная ремиссия
Заживление слизистой
азатиоприн
10
9
8
4
6
4
8
9
4
4
3
3
top-down
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕМИКЕЙДОМ В ЯОКБ В

2010 Г.
10 человекНет эффектаНетданныхКлиническое улучшениеПродолжают лечениеРецидив акт 1-2ГКС+АЗАЗначительное улучшение или ремиссияЧерез год: полная ремиссия Заживление слизистойазатиоприн1098464894433top-down12345678910РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕМИКЕЙДОМ

Слайд 38ФЕКАЛЬНЫЙ КАЛПРОТЕКТИН(МКГ/КГ) 977 180

3339 62
РЕМИКЕЙД

5МГ/КГ

Б-ой З., 1978 г.рожд.

2003

2004

2007

2005

2008

2006

2009

2010

ДИАГНОСТИРОВАН НЯК
ФКС – НЕВЫРАЖЕННАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

САЛОФАЛЬК 2,0

ТОТАЛЬНЫЙ КОЛИТ, НЕПРЕРЫВНОРЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ

САЛОФАЛЬК 3,0

СУБТОТАЛЬНЫЙ КОЛ-ИТ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЭРОЗИИ И ГЕМОРРА-ГИИ, ОТЕК И РЫХЛ-ОСТЬ СЛИЗИСТОЙ, СИМПТОМ «РОСЫ», КОНТАКТНАЯ КРОВОТОЧИВОСТЬ, ПСЕВДОПОЛИПЫ
ИМ 9 б

ГК 30 – 40 – 60 МГ

АЗАТИОПРИН 150 МГ

УЛУЧШЕНИЕ. СТУЛ 4 Р/СУТКИ, ПРОЖИЛКИ КРОВИ РЕДКО. ФКС – АКТ 1-2,
ИМ 5 б

АЗАТИОПРИН 100 МГ

КЛИНИЧЕСКИ –РЕМИССИЯ, ФКС – ПОЛНОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ, СМАЗАННОСТЬ СОСУД.РИСУНКА, ПСЕВДОПОЛИПЫРУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ИМ 3 б

ГК 30–20-10 МГ

5-АСК 1,0

НЕКОТОРОЕ УХУДШЕНИЕ

ГОРМОНОЗАВИСИМОСТЬ

ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

ФЕКАЛЬНЫЙ КАЛПРОТЕКТИН(МКГ/КГ)   977     180  3339     62

Слайд 39БОЛЕЗНЬ КРОНА
ГРАНУЛОМАТОЗНЫЙ ЭНТЕРИТ, РЕГИОНАРНЫЙ ЭНТЕРИТ, ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ, ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ
ХРОНИЧЕСКОЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ

ГРАНУЛОМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, КОТОРОЕ МОЖЕТ ПОРАЖАТЬ ВСЕ ЕГО ОТДЕЛЫ,

НАЧИНАЯ С ПОЛОСТИ РТА И ЗАКАНЧИВАЯ ПРЯМОЙ КИШКОЙ, С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТРЕЗКА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ И ИЛЕОКОЛИТОМ В 50% СЛУЧАЕВ. ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ТРАНСМУРАЛЬНЫМ (Т.Е. ЗАТРАГИВАЕТ ВСЕ СЛОИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ ТРУБКМ) ВОСПАЛЕНИЕМ, ЛИМФАДЕНИТОМ, ОБРАЗОВАНИЕМ ЯЗВ И РУБЦОВ СТЕНКИ КИШКИ

В 1932 Г. КРОН, ГИНЗБУРГ И ОППЕНГЕЙМЕР ВПЕРВЫЕ ОПУБЛИКОВАЛИ ОПИСАНИЕ 14 СЛУЧАЕВ БОЛЕЗНИ

ИЛЕИТ

ИЛЕОКОЛИТ

КОЛИТ

ЖЕЛУДОЧНО-ДУОДЕНАЛЬНАЯ ФОРМА
ЕЮНОИЛЕИТ
ПОРАЖЕНИЕ АНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
ПАНРЕГИОНАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КИШЕЧНИКА

БОЛЕЗНЬ КРОНАГРАНУЛОМАТОЗНЫЙ ЭНТЕРИТ, РЕГИОНАРНЫЙ ЭНТЕРИТ, ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ, ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТХРОНИЧЕСКОЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ ГРАНУЛОМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, КОТОРОЕ МОЖЕТ ПОРАЖАТЬ

Слайд 40ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА ПО ДАННЫМ ЯОКБ

(В СРАВНЕНИИ

С КЛИНИКОЙ Г. УЛЬМ, ФРГ)
ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА ПО ДАННЫМ ЯОКБ

Слайд 41ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР
ИНФЕКЦИОННЫЙ ФАКТОР(ВИРУС)
ИММУНОЛОГИЧЕКИЕ НАРУШЕНИЯ
НЕИЗВЕСТНЫЙ АНТИГЕН (АУТОАНТИГЕН?)
РАЗВИТИЕ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ

С ФОРМИРОВАНИЕМ ГРАНУЛОМ

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР ИНФЕКЦИОННЫЙ ФАКТОР(ВИРУС) ИММУНОЛОГИЧЕКИЕ НАРУШЕНИЯНЕИЗВЕСТНЫЙ АНТИГЕН (АУТОАНТИГЕН?)РАЗВИТИЕ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ С ФОРМИРОВАНИЕМ ГРАНУЛОМ

Слайд 42Язвы
Отек, булыж.мостовая
Фиброз
Дилатация
Свищи
Гранулемы
Стенозы
Трансмур.
воспаление
Афтоидные
язвы
Абсцессы
Трещины
Свищи
БОЛЕЗНЬ КРОНА: МАКРО- И МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ЯзвыОтек, булыж.мостоваяФиброзДилатацияСвищиГранулемыСтенозыТрансмур. воспалениеАфтоидные язвыАбсцессыТрещиныСвищиБОЛЕЗНЬ КРОНА: МАКРО- И МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Слайд 43УТОЛЩЕНИЕ КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ И СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТА
ВИД «БУЛЫЖНОЙ МОСТОВОЙ»
СЛИЗИСТАЯ УТОЛЩЕНА, ПРОСВЕТ

СУЖЕН, РАСШИРЕНИЕ КИШКИ ПЕРЕД СУЖЕНИЕМ, ХАРАКТЕРНО СЕГМЕНТАРНОЕ ПОРАЖЕНИЕ, МНОГОЧИСЛЕННЫЕ ПРОДОЛЬНЫЕ

ЩЕЛЕВИДНЫЕ ЯЗВЫ И ПОПЕРЕЧНЫЕ ТРЕЩИНЫ, БУГИСТОСТЬ (ВИД «БУЛЫЖНОЙ МОСТОВОЙ»). ИНОГДА ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ С ОБРАЗОВАНИЕМ ВНУТРИБРЮШИННЫХ АБСЦЕССОВ И СВИЩЕЙ. СВИЩИ МОГУТ СООБЩАТЬСЯ С ПЕТЛЯМИ КИШЕЧНИКА И ОКРУЖАЮЩИМИ ТКАНЯМИ (МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ, МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ, КОЖА)

МИКРОСКОПИЧЕСКИ ВО ВСЕЙ ТОЛЩЕ КИШКИ ИНФИЛЬТРАТ ИЗ ЛИМФОЦИТОВ, ПЛАЗМАТИЧЕСКИХ КЛЕТОК, ЭОЗИНОФИЛОВ. ХАРАКТЕРНЫ ГРАНУЛОМЫ ИЗ ЭПИТЕЛИОИДНЫХ КЛЕТОК И ГИГАНТСКИХ МНОГОЯДЕРНЫХ ТИПА ПИРОГОВА-ЛАНГАНСА.

РАЗВИВАЮЩАЯСЯ РУБЦОВАЯ ТКАНЬ ПРИВОДИТ К СТЕНОЗУ КИШКИ

ИНФИЛЬТРАТ ВО ВСЕЙ ТОЛЩЕ КИШКИ

БОЛЕЗНЬ КРОНА ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

ТРАНСМУРАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ РЕДКО (ВЫСОКАЯ АКТ)
ГРАНУЛОМЫ ОТСУТСТВУЮТ
АБСЦЕССЫ УРИПТ РЕДКО ОБЫЧНАЯ НАХОДКА
КОЛ-ВО БОКАЛОВИДНЫХ УМЕНЬШЕНИЕ КОЛ-ВА КЛЕТОК – N БОКАЛОВ. КЛЕТОК
СЛИЗИСТАЯ УТОЛЩЕНА СЛИЗИСТАЯ ИЛИ N ИСТОНЧЕНА
ПОВЕРХН.ЭПИТЕЛИЙ – N ПОВ.ЭПИТ.ИСТОНЧЕН
НЕТ ПСЕВДОПОЛИПОВ ПСИЕВДОПОЛИПЫ
ЧАСТО ФИБРОЗ ФИБРОЗ, КАК ПРА- ПОДСЛИЗИСТОЙ ВИЛО, ОТСУТСТВУЕТ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ГРАНУЛОМЫ

УТОЛЩЕНИЕ КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ И СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТАВИД «БУЛЫЖНОЙ МОСТОВОЙ»СЛИЗИСТАЯ УТОЛЩЕНА, ПРОСВЕТ СУЖЕН, РАСШИРЕНИЕ КИШКИ ПЕРЕД СУЖЕНИЕМ, ХАРАКТЕРНО СЕГМЕНТАРНОЕ

Слайд 44С И М П Т

О М Ы
ОБЩИЕ

«КИШЕЧНЫЕ» ВНЕКИШЕЧНЫЕ

◙ ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ
◙ СЛАБОСТЬ, УСТАЛОСТЬ
◙ ПОТЕРЯ ВЕСА

◙ БОЛИ В ЖИВОТЕ (ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОМ ИЛЕИТЕ МОЖЕТ БЫТЬ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА)
◙ АНОРЕКСИЯ, ТОШНОТА, РВОТА
◙ ДИАРЕЯ
◙ ВЗДУТИЕ КИШЕЧНИКА
◙ СТАТОРЕЯ(У БОЛЬНЫХ С ВЫРАЖЕННЫМ И ПРОТЯЖЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ И МЕЖКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ)

◙ ГЛАЗА – КЕРАТИТ, УВЕИТ, КОНЪЮНКТИВИТ
◙ ПОЛОСТЬ РТА – АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ
◙ СУСТАВЫ – АРТРИТ, СЕРОНЕГАТИВНЫЙ СПОНДИЛОАРТРИТ
◙ КОЖА – УЗЛОВАТАЯ АРИТЕМА, ВАСКУЛИТ, ГАНГРЕНОЗНАЯ ПИОДЕРМИЯ
◙ ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ – ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ, СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ, ЦИРРОЗ, ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА
◙ ПОЧКИ – НЕФРОЛИТИАЗ, ПИЕЛОНЕФРИТ, АМИЛОИДОЗ
◙ ВЫСОКАЯ ВЕРОРЯТНОСТЬ КАРЦИНОМЫ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

◙ ПРОБОДЕНИЕ С РАЗВИТИЕМ БРЮШНЫХ АБСЦЕССОВ, ПЕРИТОНИТА, ВНУТРЕННИХ И НАРУЖНЫХ СВИЩЕЙ, СТРИКТУР, БРЮШНЫХ СПАЕК
◙ СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТ КИШКИ, КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
◙ АРРОЗИИ СОСУДОВ, КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
◙ ТОКСИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН (РЕЖЕ, ЧЕМ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ)
◙ СВИЩЕВЫЕ ХОДЫ В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ИЛИ МАТКУ С ИНФИЦИРОВАНИЕМ, ВЫДЕЛЕНИЕМ ВОЗДУХА ИЛИ КАЛА

С  И  М  П  Т  О  М  Ы  ОБЩИЕ

Слайд 45Болезнь Крона: локализация свищей
Перианальные
Межкишечные
Ректовагинальные
Другие
24 %
9 %
13 %
54 %

Болезнь Крона: локализация свищейПерианальныеМежкишечныеРектовагинальныеДругие24 %9 %13 %54 %

Слайд 46ИНДЕКС АКТИВНОСТИ БОЛЕЗНИ КРОНА
БОЛЕЕ 220 – высокая активность









ИНДЕКС АКТИВНОСТИ БОЛЕЗНИ КРОНАБОЛЕЕ 220 – высокая активность√√√√√√√√√

Слайд 47ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЗК
УЛУЧШЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА (ОПТИМИЗАЦИЯ

КАЧЕСТВА ЖИЗНИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БОЛЬНОГО)
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ СТАДИИ БОЛЕЗНИ

- УСТРАНЕНИЕ СИМПТОМАТИКИ
- УМЕНЬШЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ И, ПРИ ВОЗМОЖНОСТИ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНОЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ПОДДЕРЖАНИЕ РЕМИССИИ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ГК (СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ И ТЯЖЕСТИ РЕЦИДИВОВ И ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГК)

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ, ТРЕБУЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЗКУЛУЧШЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА (ОПТИМИЗАЦИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БОЛЬНОГО)ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ

Слайд 48ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЗК
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ДИСТАЛЬНЫЙ ЯК

РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ЯК БОЛЕЗНЬ КРОНА
УМЕРЕННАЯ
РЕКТАЛЬНО ИЛИ

ОРАЛЬНО 5-АСК
РЕКТАЛЬНО ГК

НАРУЖНО И ОРАЛЬНО 5-АСК

СУЛЬФОСАЛАЗИН ИЛИ ДР.ПРЕПАРАТЫ 5-АСК ТОЛЬКО ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
МЕТРОНИДАЗОЛ ИЛИ ЦИПРОФЛОКСАЦИН ИЛИ АЛЬФА-НОРМИКС ПРИ ПЕРИАНАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ БУДЕСОНИД ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОДВЗДОШНОЙ И/ИЛИ ВОСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

СРЕДНЯЯ

РЕКТАЛЬНО ИЛИ ОРАЛЬНО 5-АСК
РЕКТАЛЬНО ГК

НАРУЖНО И ОРАЛЬНО 5-АСК

ОРАЛЬНО ГК
АЗАТИОПРИН ИЛИ 6-МП МТ АнтиФНО

ТЯЖЕЛАЯ

РЕКТАЛЬНО И ОРАЛЬНО 5-АСК
ОРАЛЬНО ИЛИ В/В ГК
РЕКТАЛЬНО ГК

В/В ГК
В/В ЦИКЛОСПОРИН ИЛИ
В/В ИНФЛИКСИМАБ

ОРАЛЬНО ИЛИ В/В ГК
П/К ИЛИ В/М МТ
В\В ИНФИЛКСИМАБ ИЛИ П/К АДАЛИМУМАБ, ЦЕРТОЛИЗУМАБ

РЕФРАКТЕРНОЕ ТЕЧЕНИЕ

ОРАЛЬНО ИЛИ В/В ГК + АЗАТИОПРИН ИЛИ 6-МП

ОРАЛЬНО ИЛИ В/В ГК + АЗАТИОПРИН ИЛИ ИНФЛИКСИМА, ИЛИ ЦС-А

В/В ИНФЛИКСИМАБ
П/К АДАЛИМУММАБ
П/К ЦЕРТОЛИЗУМАБ

СКРЫТОЕ ТЕЧЕНИЕ

ОРАЛЬНО ИЛИ РЕКТАЛЬНО 5-АСК, ОРАЛЬНО АЗАТИО-ПРИН ИЛИ 6-МП

ОРАЛЬНО 5-АСК, ОРАЛЬНО АЗАТИОПРИН ИЛИ 6-МП

АЗАТИОПРИН, ИЛИ 6-МП, ИЛИ МТ

ПЕРИАНАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

АНТИБИОТ., АЗА, 6-МП, ИНФЛИКСИМАБ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЗКСТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ   ДИСТАЛЬНЫЙ ЯК  РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ЯК     БОЛЕЗНЬ

Слайд 49 БОЛЕЗНЬ КРОНА

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
ТРАНСМУРАЛЬНОЕ

ВОСПАЛЕНИЕ РЕДКО (ВЫСОКАЯ АКТ)
ГРАНУЛОМЫ ОТСУТСТВУЮТ
АБСЦЕССЫ КРИПТ РЕДКО ОБЫЧНАЯ НАХОДКА
КОЛ-ВО БОКАЛОВИДНЫХ УМЕНЬШЕНИЕ КОЛ-ВА КЛЕТОК – N БОКАЛОВ. КЛЕТОК
СЛИЗИСТАЯ УТОЛЩЕНА СЛИЗИСТАЯ ИЛИ N ИСТОНЧЕНА
ПОВЕРХН.ЭПИТЕЛИЙ – N ПОВ.ЭПИТ.ИСТОНЧЕН
НЕТ ПСЕВДОПОЛИПОВ ПСИЕВДОПОЛИПЫ
ЧАСТО ФИБРОЗ ФИБРОЗ, КАК ПРА- ПОДСЛИЗИСТОЙ ВИЛО, ОТСУТСТВУЕТ

ЯК БК

ПРИЗНАКИ

КРОВЬ В КАЛЕ ЧАСТО РЕДКО

КРОВЬ И СЛИЗЬ PER RECTUM ЧАСТО РЕДКО

ВОВЛЕЧЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ КАК ИСКЛЮЧ. ДА

ВОВЛЕЧ. ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ НЕТ ДА

ИНФИЛЬТРАТ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ РЕДКО ИНОГДА . СПРАВА

ВНЕКИШЕЧНАЯ МАНИФЕСТАЦИЯ ЧАСТО ЧАСТО

ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ РЕДКО ЧАСТО

ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ РЕДКО ЧАСТО

ПЕРИАНАЛЬНАЯ ФИСТУЛА НЕТ ЧАСТО

ANCA-POSITIVE ЧАСТО РЕДКО

ASCA-POSITIVE РЕДКО ЧАСТО

КЛИНИЧЕСКАЯ МАНИФЕСТАЦИЯ

БИОХИМИЧЕСКИЕ (ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ) НАХОДКИ

ЯК

БК

ПЕРИНУКЛЕАРНЫЕ АНТИНЕЙТРОФИЛЬНЫЕ ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ АНТИТЕЛА (p-FNCA)

АНТИ-SACCHAROMYCES CEREVISIAE АНТИТЕЛА (ASCA)

ЛИХОРАДКА 1% 35%

ПОТЕРЯ ВЕСА 5% 54%

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ЯК И БК

БОЛЕЗНЬ КРОНА        ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТТРАНСМУРАЛЬНОЕ

Слайд 50ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ:
ОСНОВНАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЯЗВЕННЫЙ

КОЛИТ
БОЛЕЗНЬ КРОНА
АМЕБНЫЙ КОЛИТ
КИШЕЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
ШИСТОЗОМОЗ
БОЛЕЗНЬ КРОНА
РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ
СРК (ТОЛЬКО ПРИ

ОТСУТСТВИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ)

КИШЕЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

НПВП - ЭНТЕРОПАТИЯ

БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

НПВП - ЭНТЕРОПАТИЯ

СРК

ЦЕЛИАКИЯ

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОЛИТ, ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ, РАДИАЦИОННЫЙ КОЛИТ, ПУРПУРА ШЕНЛЕЙН-ГЕНО-ХА, МИКРОСКОМИЧЕСКИЙ КОЛИТ (КОЛЛАГЕНОВЫЙ, ЛИМФОЦИТАРНЫЙ), БОЛ-ЕЗНЬ БЕХЧЕТА, КОЛИТ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ, МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ КОЛИТ, РАДИАЦИОННЫЙ КОЛИТ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ, ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ЭНТЕРИТ, ЛИМФОМА КИШЕЧНИКА И РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ: ОСНОВНАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ БОЛЕЗНЬ КРОНААМЕБНЫЙ КОЛИТКИШЕЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗШИСТОЗОМОЗБОЛЕЗНЬ КРОНАРАК ТОЛСТОЙ

Слайд 51МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ КОЛИТ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ПРИ КОТОРЫХ:
НЕТ ПАТОГНОМОНИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ

СИМПТОМОВ:
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОСТАЮТСЯ НОРМАЛЬНЫМИ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВЫЯВЛЯЮТСЯ ТОЛЬКО

ПРИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ТКАНИ, ПОЛУЧЕННОЙ ПРИ СТУПЕНЧАТОЙ БИОПСИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕДОСТАТОЧНО ИЗУЧЕНЫ

ЧАСТО СТАВИТСЯ ДИАГНОЗ ДИАРЕЙНОГО ВАРИАНТА СРК


КОЛЛАГЕНОВЫЙ ЛИМФОЦИТАРНЫЙ


МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ
КОЛИТ

СИНДРОМ КОЛИТА
С ВОДЯНИСТОЙ
ДИАРЕЕЙ

МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ КОЛИТХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ПРИ КОТОРЫХ:НЕТ ПАТОГНОМОНИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ:ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОСТАЮТСЯ НОРМАЛЬНЫМИВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

Слайд 52ЛИМФОЦИТАРНЫЙ КОЛИТ
ПРИ ГИСТОЛОГИИ – ДИФФУЗНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА МЕЖЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ЛИТМФОЦИТОВ, КАК

МИНИМУМ, 24 НА 100 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ИЗ БИОПТАТОВ ВОСХОДЯЩЕГО

ОТДЕЛА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И КУПОЛА СЛЕПОЙ КИШКИ. В ОТДЕЛЬНЫХ УЧАСТКАХ – УПЛОЩЕНИЕ И СЛУЩИВАНИЕ ЭПИТЕЛИЯ, ИСЧЕЗНОВЕНИЕ КРИПТ

АНТИНУКЛЕАРНЫЕ И АНТИСОМАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА; НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ СОЭ, HLA-А1

СОЧЕТАНИЕ СО СПРУ, СИНДРОМОМ ШЕГРЕНА, УВЕИТОМ, ИДИОПАТИЧЕСКИМ ФИБРОЗОМ ЛЕГКИХ, АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ, ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТАРНОЙ ПУРПУРОЙ, ПЕРНИЦИОЗНОЙ АНЕМИЕЙ

У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН В ВОЗРАСТЕ 50-60 ЛЕТ

ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ (У 7% ПОСТОЯННАЯ) ДИАРЕЯ; ЖИДКИЙ СТУЛ 4-6 РАЗ В СУТКИ, ИНОГДА СХВАТКООБРАЗНЫЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ

ТЕЧЕНИЕ – ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ, РЕДКО – СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

ЛИМФОЦИТАРНЫЙ КОЛИТПРИ ГИСТОЛОГИИ – ДИФФУЗНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА МЕЖЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ЛИТМФОЦИТОВ, КАК МИНИМУМ, 24 НА 100 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК ПРЕИМУЩЕСТВЕННО

Слайд 53КОЛЛАГЕНОВЫЙ КОЛИТ
СУБЭПИТЕЛИАЛЬНОЕ ГОМОГЕННОЕ ОТЛОЖЕНИЕ КОЛЛАГЕНОВЫХ ВОЛОКОН III ТИПА И ФИБРОНЕКТИНА

ТОЛЩИНОЙ 10-1000 МКМ (В НОРМЕ 2-5 МКМ КОЛЛАГЕН IV ТИПА),

ИНФИЛЬТРАЦИЯ ЛИМФОЦИТАМИ И ЭОЗИНОФИЛАМИ В СОБСТВЕННОЙ ПЛАСТИНКЕ, ЛОКАЛЬНЫЙ КРИПТИТ

КЛИНИЧЕСКИ – ВОДЯНИСТАЯ ДИАРЕЯ С ЧАСТОТОЙ ДЕФЕКАЦИИ ДО 20 РАЗ В ДЕНЬ И ОБЪЕМОМ СТУЛА ДО 4 ЛИТРОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ, И В НОЧНОЕ ВРЕМЯ, ИНОГДА ТОШНОТА, РВОТА, ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА, У 10% - АРТРИТЫ

ЭТИОЛОГИЯ НЕИЗВЕСТНА. ПОКАЗАНА СВЯЗЬ С ИНФИЦИРОВАНИЕМ YERSINIA, ПРИМЕНЕНИЕМ НПВП БОЛЕЕ 6 МЕСЯЦЕВ (В СРЕДНЕМ 5 ЛЕТ), СИМВАСТАТИНА

ПАТОГЕНЕЗ, ПО-ВИДИМОМУ, ПРЕДПОЛАГАЕТ АУТОИММУННОЕ ПОРАЖЕНИЕ (АНФ, УМЕРЕННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ СОЭ, СОЧЕТАНИЕ СО СПРУ, ДИАБЕТОМ, АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ),

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ 1 – 5 ПАЦИЕНТОВ НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ В ГОД

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ 7 – 16 НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ

ЧАЖЕ СТРАДАЮТ ЖЕНЩИНЫ (Ж/М 3-1 : 20) СТАРШЕ 50 ЛЕТ

ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЕ (85%), ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЕ, ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ, ПРОГНОЗ БЛАГОПРИЯТНЫЙ. ВОЗМОЖНЫ СПОНТАННЫЕ РЕМИССИИ

КОЛЛАГЕНОВЫЙ КОЛИТСУБЭПИТЕЛИАЛЬНОЕ ГОМОГЕННОЕ ОТЛОЖЕНИЕ КОЛЛАГЕНОВЫХ ВОЛОКОН III ТИПА И ФИБРОНЕКТИНА ТОЛЩИНОЙ 10-1000 МКМ (В НОРМЕ 2-5 МКМ

Слайд 54ЛЕЧЕНИЕ МИКРОСКОМИЧЕСКОГО

(ЛИМФОЦИТАРНОГО, КОЛЛАГЕНОВОГО) КОЛИТОВ - ?
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ
НАРУШЕНИЕ СТУЛА,

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ (КАКОЕ ???)

ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ (КАКОЕ ???)

ЛЕЧЕНИЕ МИКРОСКОМИЧЕСКОГО             (ЛИМФОЦИТАРНОГО, КОЛЛАГЕНОВОГО) КОЛИТОВ

Слайд 55ВЫПИСКА И ЭПИКРИЗ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 831-т ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ГУЗ «ЕЛАБУЖСКАЯ ЦРБ» РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ФИО, возраст
ОВЧАРЕНКО Людмила А. 22.04.1986

(21 лет)

Адрес: РТ, Елабужский р-н, д. Ядыгай, ул. Турвир, д. 12
Место работы, должность: ЕГПУ – 2 курс, студентка

Даты поступления и выписки:
07.06 – 21.06.2007 – терапия
21.06 – 21.06.2007 – гинекология
21.06 – 27.06.2007 – реанимация
27.06 – 06.07.2007 – хирургия
06.07 – 13.07.2007 - терапия
ВЫПИСКА И ЭПИКРИЗ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 831-т ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГУЗ «ЕЛАБУЖСКАЯ ЦРБ» РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ФИО, возрастОВЧАРЕНКО

Слайд 5602-03.06.2007
07.06..2007
СЛАБОСТЬ, НЕДОМОГАНИЕ, БОЛИ В МЫШЦАХ, СУБФЕБРИЛИТЕТ
ДОСТАТОЧНО БЫСТРО

НАРАСТАЮТ СЛАБОСТЬ, НЕДОМОГАНИЕ, БОЛИ В МЫШЦАХ УСИЛИВАЮТСЯ,

НЕБОЛЬШОЙ ОТЕК И БОЛЕЗНЕННОСТЬ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, СТАНОВИТСЯ ТРУДНО ХОДИТЬ, ПОДНЯТЬ РУКИ

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЕЛАБУЖСКОЙ ЦРБ С НЕЯСНЫМ ДИАГНОЗОМ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ (СИСТЕМНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ?)

ЖАЛОБЫ НА БОЛИ В МЫШЦАХ РУК, НОГ В ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ, НЕВОЗМОЖНОСТЬ ХОДИТЬ, НЕВОЗМОЖНО ПОДНЯТЬ РУКИ, ПОЯВИЛИСЬ ТУПЫЕ НОЮЩИЕ БОЛИ В ЭПИГАСТРИИ

ОБЪЕКТИВНО ОТЕК И БОЛЕЗНЕННОСТЬ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И БЕДЕР БЕЗ ВИДИМОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ С СИЛОЙ МЫШЦ 2 БАЛЛА, УМЕРЕННАЯ ТАХИКАРДИЯ, БОЛЕЗНЕННОСТЬ ЭПИГАСТРИЯ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ПОЛИМИОЗИТ? СКВ? СКЛЕРОДЕРМИЯ?

АН.КРОВИ: Лейк-8,2 эо-2 с-75 л-16 м-5 п-2 Hb-131 СОЭ 21
КФК 7337 МВ-КФК 414
ОБ 58 Альб 57,5 Гл альфа1 4,4 альфа2 10,5 бета 11,7 гамма 15,9
СРБ 06
РФ – отриц.
ЦИК 0,08
Ан.мочи – уд.в 1010, б нет, лейк 2-4

ФГДДС: ПОВЕРХНОСТНЫЙ ГАСТРИТ

Р-ГРАФИЯ ГР.КЛ. – ВАРИАНТ НОРМЫ

02-03.06.200707.06..2007СЛАБОСТЬ, НЕДОМОГАНИЕ,    БОЛИ В МЫШЦАХ, СУБФЕБРИЛИТЕТДОСТАТОЧНО БЫСТРО НАРАСТАЮТ СЛАБОСТЬ, НЕДОМОГАНИЕ,    БОЛИ

Слайд 5720.06.2007
БОЛИ В ЖИВОТЕ УСИЛИВАЮТСЯ
ФГДДС:РЕФЛЮКС-ГАСТРИТ. ГИПОТОНИЯ ЖЕЛУДКА
21.06.2007
РЕЗКОЕ УСИЛЕНИЕ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ,

РАЗЛИТЫЕ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ. ЯВЛЕНИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
УЗИ ОРГАНОВ МАЛОГО

ТАЗА: НАЛИЧИЕ ЖИДКОСТИ. РАЗРЫВ КИСТЫ ЯИЧНИКА?

ПУНКЦИОННО УДАЛЕНО 300,0 ГНОЯ

21.06.2007

ПЕРЕВЕДЕНА В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

ОПЕРАЦИЯ:
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРФОРАЦИИ ЗАБРЮШИННОЙ ЧАСТИ СЛЕПОЙ, ВОСХОДЯЩЕЙ, ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. АБСЦЕССЫ ПАРАКОЛИЧЕСКОЙ КЛЕТЧАТКИ. РАСПРОСТРАНЕННЫЙ СЕРОЗНО-ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ

27.06.2007

ПЕРЕВЕДЕНА В ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

АН.КРОВИ Лейк-19,0 с-89 л-5 м-1 п-1 Hb-78 CОЭ 13
КФК 3730 МВ КФК 93
АСТ 1,19
АЛТ 1.52
БИЛИРУБИН 16,2
ЦИК 0,013
СРБ 30

ПРОВОДИТСЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ, ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ, ГЕМОТРАНСФУЗИИ

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ ОСТАЕТСЯ ТЯЖЕЛЫМ, НАРАСТАЕТ ОДЫШКА ОТЕКИ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОТМЕЧАЛИСЬ ЯВЛЕНИЯ ОТЕКА ЛЕГКИХ, ПОДЪЕМЫ ЛИХОРАДКИ, ОСТАЕТСЯ РЕЗКАЯ СЛАБОСТЬ С ВЫРАЖЕННЫМИ ЗАТРУДНЕНИЯМИ ДВИЖЕНИЙ КОНЕЧНОСТЯМИ

АН.КРОВИ Лейк-11,8 с-76 л-15 м-3 п-6 Hb-110 CОЭ 35
КФК 3700 МВ КФК 90

КОНСИЛИУМ

29.06.2007

МОРФОЛОГИЯ ОТ 21.06: ПРЕДСТАВЛЕНА ТКАНЬ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И БОЛЬШОГО САЛЬНИКА; ДАННЫЕ ЗА ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Р-ГРАФИЯ ГР.КЛЕТКИ: ЗАСТОЙНЫЕ ЛЕГКИЕ. КАРДИТ?

ПОСЕВЫ КРОВИ СТЕРИЛЬНЫ, РЕАКЦИИ НА L,ВИЧ, МАЛЯРИЮ ДР. ИНФЕКЦИИ ОТРИЦ.

20.06.2007БОЛИ В ЖИВОТЕ УСИЛИВАЮТСЯФГДДС:РЕФЛЮКС-ГАСТРИТ. ГИПОТОНИЯ ЖЕЛУДКА21.06.2007РЕЗКОЕ УСИЛЕНИЕ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ, РАЗЛИТЫЕ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ. ЯВЛЕНИЯ КИШЕЧНОЙ

Слайд 58Вероятный диагноз: ОСТРЫЙ ПОЛИМИОЗИТ С СОДРУЖЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КИШЕЧНИКА ПО ТИПУ

БОЛЕЗНИ КРОНА, менее вероятно, паразитарным колитом***
***Из анамнеза известно, что больная

переехала из Средней Азии, где болела какими-то кишечными инфекциями

БЫЛА НАЗНАЧЕНА ГК-ТЕРАПИЯ, ВНАЧАЛЕ ВВИДЕ ПУЛЬС-ТЕРАПИИ ПО 1,0 3 ДНЯ, ЗАТЕМ ЕЖЕДНЕВНО ИНФУЗИОНННО ПО 250 МГ; СОСТОЯНИЕ СТАБИЛИЗИРОВАЛОСЬ; ЧЕРЕЗ 2 НЕДЕЛИ ПЕРЕВЕДЕНА В РЕСПУБЛИКАНСКУЮ БОЛЬНИЦУ, ГДЕ ПОСЛЕ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ, ОБСЛЕДОВАНИЯ, ПЕРЕСМОТРА ДАННЫХ МОРФОЛОГИИ ОКОНЧАТЕЛЬНО УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ КРОНА. БОЛЬНАЯ ДАЛЕЕ ЛЕЧИЛАСЬ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ И ГИБП (РЕМИКЕЙД). В 2012 Г. СОСТОЯНИЕ СТАБИЛЬНОЕ, САМОЧУВСТВИЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ.

Вероятный диагноз: ОСТРЫЙ ПОЛИМИОЗИТ С СОДРУЖЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КИШЕЧНИКА ПО ТИПУ БОЛЕЗНИ КРОНА, менее вероятно, паразитарным колитом******Из анамнеза

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика