Слайд 1ГРЫЖИ ЖИВОТА
Кафедра факультетской хирургии №1
МГМСУ
Слайд 2Грыжи живота
- Грыженосительство – до 4 -
5% населения
- В США производится до 700.000 операций в
год.
- По частоте занимает 3 место среди всех хирургических заболеваний (после аппендицита и ЖКБ)
- Первое упоминание – 1552 г. до н.э. - - Цельс (1 век н.э.): Выпячивание внутренностей через «ворота» - HERNIOS
- П\о летальность в «доасептическую» эру – до 80%
- Снижение трудоспособности при наличии грыжи
Слайд 3Грыжи живота
Определение понятия
Наружные грыжи – перемещение внутренних органов с пристеночным
листком брюшины через естественные или искусственные отверстия мышечно-апоневротического слоя при
сохранности кожных покровов.
Внутренние грыжи – образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках, или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.
Скользящие грыжи - в образовании грыжевого мешка принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган.
Сходные понятия – эвентрация – перемещение внутренних органов наружу через нарушенные мышечно-апоневротический слой и кожные покровы (операция, травма), и денервационная релаксация – растяжение п\о рубца
Слайд 4Грыжи живота
Классификация
Наружные:
Паховые
Бедренные
Грыжи белой линии живота
Пупочные
Вентральные (послеоперационные)
Редкие (грыжи Спигелиевой линии,
поясничные, запирательные, промежностные)
Внутренние:
Естественных отверстий диафрагмы (ПОД, параэзофагеальные)
Собственно диафрагмальные грыжи (реберно-позвоночные,
грудинно-позвоночные, купола, травматические, релаксация диафрагмы)
Врожденных или приобретенных щелей и карманов брюшины
Слайд 5Грыжи живота
Локализация грыжевых ворот
Наружные отверстия: паховый и бедренный каналы, пупочное
кольцо, щели белой линии живота, треугольники Пети и Лесгафта-Грюнвальда (поясничная
область), полулунная (Спигелиева) линия, запирательное отверстие, промежность.
Внутренние отверстия: естественные или приобретенные отверстия диафрагмы, пороки развития брюшины с образованием карманов.
Слайд 6Грыжи живота
Стадии развития и составные части грыжи
1 стадия – формирование
грыжевых ворот
2 стадия – формирование грыжевого мешка
3 стадия – формирование
полноценной грыжи
Составные части грыжи
Грыжевые ворота
Грыжевой мешок
Грыжевое содержимое
Слайд 7Грыжи живота
Этиология
Предрасполагающие факторы:
Врожденная недостаточность соединительной ткани (гиперэластизм), незаращение брюшинно-пахового отростка
Конституциональные
особенности (М,Ж), возраст, ожирение, истощение, беременность (растяжение брюшной стенки)
Операции на
органах брюшной полости, травма позвоночника
Производящие факторы: связаны с повышением внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, крик младенца, беременность, хронические заболевания легких, аденома простаты, запоры и т.п.)
Слайд 8Грыжи живота
Осложнения грыжи
Невправимость грыжи - возникает при сращениях грыжевого содержимого
с грыжевым мешком
Ущемление грыжи (ОКН) - до 40% грыж. Летальность
– до 12-15%.
Флегмона грыжевого мешка - возникает при некрозе ущемленного органа.
Рецидив грыжи – от 0,1% до 35% , в зависимости от вида грыжи
Слайд 9Грыжи живота
Осложнения грыжи (продолжение)
Формы ущемления:
Эластическое
Каловое
Пристеночное (Рихтеровское)
Ретроградное (W-образное)
Ущемление Меккелева дивертикула (как
вариант - грыжа Литтре)
Слайд 10эластическое ущемление
ФОРМЫ УЩЕМЛЕНИЯ
каловое ущемление
ретроградное ущемление
(hernia Maidl)
пристеночное ущемление (hernia Richter).
ущемление
дивертикула Меккеля
hernia Littre
Слайд 11Грыжи живота
Хирургическая тактика
Обычная грыжа
Рассечение кожи и клетчатки
Рассечение апоневроза
Выделение и вскрытие
грыжевого мешка
Ревизия содержимого, резекция мешка и ушивание брюшины
Пластика грыжевого дефекта
Ущемленная
грыжа
Рассечение кожи и клетчатки
Вскрытие грыжевого мешка, ревизия его содержимого
Рассечение ущемляющего кольца (апоневроза)
Оценка жизнеспособности ущемленного органа
Пластика грыжевого дефекта
Слайд 12Грыжи живота
Ущемленная грыжа. Мнимое вправление.
Попытка вправления.
Вправление ущемленной петли кишки вместе
с грыжевым мешком
Вправление ущемленной петли кишки вместе с грыжевыми воротами.
Слайд 13Грыжи живота
Клиника. Диагностика
Анамнез заболевания
Наличие опухолевидного образования
Боли – при ущемлении, при
формировании грыжевых ворот.
Вправимость, невправимость
С-м «кашлевого толчка»
Осмотр стоя, лежа
Перкуссия
Диафаноскопия
УЗИ, КТ, рентгенография
(грыжи ПОД)
Диф.диагностика – опухоли, увеличенные л/узлы
Слайд 14Грыжи живота
Паховые грыжи. Классификация.
Косая паховая грыжа (врожденная, приобретенная)
- канальная, паховая, пахово-мошоночная
- наружная паховая ямка, по ходу пахового канала в толще семенного канатика.
Прямая паховая грыжа (приобретенная)
- внутренняя паховая ямка, вне семенного канатика.
Панталонная паховая грыжа – одновременно имеется прямой и косой дефект
Скользящая паховая грыжа – прямая или косая, задействованы мочевой пузырь, слепая или сигмовидная кишка, придатки матки.
Слайд 15Скользящая грыжа слепой кишки
СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА
Вторичная параперитонеальная скользящая грыжа мочевого
пузыря
Скользящая экстрапериональная грыжа мочевого пузыря
Скользящая грыжа придатков матки
Слайд 16Грыжи живота
Паховые грыжи. Классификация по Nyhus
Тип I. Малая косая
(начальная) грыжа без расширения глубокого пахового кольца) – до середины
пах. канала.
Тип II. Косая грыжа с расширением кольца до 2 см. Определяется под кожей.
Тип IIIа. Прямая грыжа (разрушение поперечной фасции)
Тип IIIb. Большая косая (пахово-мошоночная)
Тип IIIc. Бедренная грыжа
Тип IV. Любая рецидивная грыжа (а – паховая, в – бедренная, с - комбинация рецидивных грыж)
Слайд 18Врожденная паховая грыжа.
А - полная врожденная паховая грыжа.
Б
- врожденная паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка.
Слайд 19Грыжи живота
Анатомия пахового канала
Длина 4-5 см, сверху вниз, снаружи внутрь,
сзади наперед. 4 стенки, 2 кольца (глубокое, наружное). Содержимое у
мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка матки
Стенки пахового канала образованы:
передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота,
нижняя — паховой связкой,
задняя — поперечной фасцией живота,
верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.
Слайд 20Поперечный срез брюшной стенки на уровне симфиза
(по Gary G
Wind с изменениями).
Поперечное сечение паховой области.
АНАТОМИЯ ПАХОВОГО КАНАЛА
Стенки пахового канала
:
передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота,
нижняя — паховой связкой,
задняя — поперечной фасцией живота,
верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.
Слайд 21ПРЯМАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА НА ПОПЕРЕЧНОМ СЕЧЕНИИ.
Стенки пахового канала образованы:
передняя
— апоневрозом наружной косой мышцы живота,
нижняя — паховой связкой,
задняя — поперечной фасцией живота,
верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.
Слайд 22Грыжи живота
Паховые грыжи. Хирургическое лечение (~300)
Способ Bassini (1887) – укрепление
задней стенки пахолого канала)
Способ Girar (1894) – укрепление передней стенки
пахового канала
Способ Postempsky (1947) – зашивание пахового канала
Способ Shouldice(1961) – сложная 3-этажная пластика задней стенки пахового канала
Способ Liechtenstein (1985) – ненатяжная герниопластика сеткой
Способ Ger (1990) – лапароскопическая герниопластика сеткой
Слайд 23СПОСОБ BASSINI
выделение семенного канатика
рассечение f.transversum
наложение медиального шва между лонным бугорком
и влагалищем прямой мышцы живота
наложение швов между внутренней косой мышцей,
поперечной мышцей,
f.transversum и паховой связкой
окончательный вид пластики
задней стенки пахового канала
наложены швы на края апоневроза наружной косой мышцы живота
Слайд 24СПОСОБ SHOULDICE
поперечную фасцию рассекают от внутреннего кольца до лонного бугорка
параллельно паховой связке
на 1-2 см медиальнее ее
непрерывным швом соединяются
обе части поперечной фасции до внутреннего пахового кольца
медиальный край поперечной фасции подшит к паховой связке до лонного бугорка
накладывается второй непрерывный шов
сшиваются листки апоневроза наружной косой мышцы живота
окончательный вид операции на сагитальном разрезе
Слайд 25СПОСОБ LIECHTENSTEIN
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
подшивание верхней стенки эксплантата к внутренней косой
мышце
формирование внутреннего отверстия вокруг семенного канатика
окончательный вид способа
подшивание эксплантата с
внутренней стороны
рассечение для семенного канатика
подшивание эксплантата к паховой связке
Слайд 26Грыжи живота
Бедренные грыжи.
5-7% от всех грыж живота.
Трудно диагностируема.
Преимущественно – женщины
старше 40 лет.
До 40% - ущемление кишки.
Узкие ригидные грыжевые ворота (опасность быстрого развития некроза).
1 - паховая связка;
2 - грыжевой мешок
ГРАНИЦЫ БЕДРЕННОГО КОЛЬЦА:
сверху — паховая связка,
снизу — гребешок лобковой кости,
снаружи — бедренная вена,
изнутри — лакунарная (жимбернатова) связка.
Слайд 271 - spina iliaca ant. sup.;
2 - arcus iliopectineus;
3
- m. iliopsoas;
4 - m. pectineus;
5 - a.
femoralis;
6 - v. femoralis;
7 - n. femoralis;
8 - lig. lacunare (Gimbernati);
9 - lig. inguinale (Pouparti);
10 - acetabulum;
11 - запирательный сосудисто-нервный пучок;
12 - лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова
МЫШЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ЛАКУНЫ
ГРАНИЦЫ БЕДРЕННОГО КОЛЬЦА:
сверху — паховая связка,
снизу — гребешок лобковой кости,
снаружи — бедренная вена,
изнутри — лакунарная (жимбернатова) связка.
Слайд 28Вскрытие грыжевого мешка и прошивание его у шейки
СПОСОБ BASSINI ПРИ
БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ
Наложены швы между паховой и куперовской связкой снаружи
Способ Bassini
в сагитальной плоскости
Слайд 29Грыжи живота
Пупочные грыжи.
3-5% от всех грыж живота.
Легко диагностируема.
Преимущественно – женщины
старше 30 лет.
Грыжевые ворота относительно малы (1-8 см)
Частые ущемления
Рецидивы после грыжесечения 15-40%
Слайд 30наложение первого ряда
П-образных швов.
Пупочная грыжа. Способ САПЕЖКО
наложение второго ряда
швов
с созданием дупликатуры ткани.
Слайд 31Пупочная грыжа. Способ MAYO
рассечение спаек в грыжевом мешке
накладываются П-образные
швы на края грыжевого дефекта с таким расчетом, чтобы один
лоскут ложился над другим
дополнительные узловые швы между редкими
П-образными.
вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры
Слайд 32Грыжи живота
Вентральные (послеоперационные) грыжи.
Слайд 33Размещение эксплантата впереди мышечно-апоневротического слоя
РАЗМЕЩЕНИЕ ЭКСПЛАНТАТА ПРИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
эксплантат фиксирован
к брюшине.
Размещение эксплантата между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем без натяжения
краев грыжевого дефекта.
Комбинированная герниопластика.
Один эксплантат расположен позади мышечно-апоневротического слоя, второй - впереди.
Слайд 34Запирателъная грыжа.
Рихтеровское ущемление
(стрелкой указана локализация грыжевого мешка).
РЕДКИЕ ФОРМЫ
ГРЫЖ
Слайд 35ПОЯСНИЧНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА
РЕДКИЕ ФОРМЫ ГРЫЖ
Слайд 36Грыжи живота
Диафрагмальные грыжи.
Диафрагма, нижняя поверхность
(по Pernkopf, с изменениями).
1 -
v. cava inferior;
2 - aorta abdominalis et a. mesenterica superior;
3
- pars muscularis diaphragmatis;
4 - trigonum lumbocostale (щель Бохдалека);
5 - trigonum sternocostale sinistrum ( щель Морганьи) et dextrum ( щель Лоррея);
б - centrum tendineum diaphragmaticum;
7 - esophagus.
Слайд 37нормальный угол Гиса
ОСНОВНЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ГРЫЖ
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
угол Гиса тупой
скользящая
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Г - короткий пищевод
параэзофагальная грыжа
«проскальзывание» через расширенное
пищеводное отверстие и перекрут желудка выше диафрагмы.
«Upcide-down stomach» (no Литтманну)
Слайд 38ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Слайд 39ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗОНЫ ВНУТРЕННЕГО ОТВЕРСТИЯ ПАХОВОГО КАНАЛА
Слайд 40операция Лихтенштейна
- достаточная простота метода;
- отсутствие натяжения тканей;
- проведение
операции под местной анестезией;
- относительная дешевизна;
ПРЕИМУЩЕСТВА
Слайд 41 - наличие кожного разреза;
- двукратное увеличение травматичности
при двусторонних грыжах;
- невозможность
ревизии брюшной полости;
- болевой синдром (до 20 %);
- возможность развития
гнойных осложнений;
- возможность развития рецидива (0,3 – 1,5%).
операция Лихтенштейна
НЕДОСТАТКИ
Слайд 42ПРЕИМУЩЕСТВА
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
- низкий процент рецидива;
- маловыраженный болевой синдром;
- высокий
косметический эффект;
- возможность диагностики других заболеваний органов брюшной полости и
контралатеральной грыжи;
- возможность выполнения герниопластики с другой стороны из тех же портов;
- возможность выполнения симультанных операций;
- возможность лечения бедренных грыж.
Слайд 43 - необходимость общего обезболивания с применением миорелаксантов;
- относительно высокая стоимость
оборудования;
- необходимость специальной подготовки хирурга.
НЕДОСТАТКИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
Слайд 44МЕТОДЫ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
- тампонада комком сетки пахового канала;
- укрытие сеткой
поверх брюшины;
- ушивание внутреннего пахового кольца (операция Нихуса);
- предбрюшинная лапароскопическая
герниопластика;
- трансперитонеальная лапароскопическая герниопластика
Слайд 45ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВКИ ПОРТОВ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ПРЕДБРЮШИННОЙ
И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ
Слайд 46 - двусторонняя панталонная грыжа
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
Слайд 47ПРОТЕЗИРУЮЩАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА.
Стандартные точки фиксации протеза
- Связка Купера
- Подвздошно-лонный тяж
-
Прямая мышца живота
- Свод внутренней косой и поперечной мышц
Слайд 48ФИКСАЦИЯ
ТРАНСПЛАНТАТА АППАРАТОМ
EndoHernia
Слайд 49ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
Слайд 50РЕЗЕКЦИЯ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА
ПРИ ПАХОВО-МОШОНОЧНОЙ
И ВРОЖДЕННОЙ ГРЫЖЕ
