Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Иерсиниозная инфекция (иерсиниозы) Профессор Львова И.И. Кафедра детских
Содержание
- 1. Иерсиниозная инфекция (иерсиниозы) Профессор Львова И.И. Кафедра детских
- 2. Иерсиниозы Группа зооантропонозых инфекционных заболеваний человека,
- 3. Семейство Епrerobacteriaceae, род Yersinia 3 вида возбудителей:Yersinia
- 4. Современные молекулярно-генетические методы дали новые, ранее недоступные
- 5. Термин «иерсиниозная инфекция» объединяет сегодня два инфекционных
- 6. Историческая справкаПсевдотуберкулезный микроб был обнаружен французскими учеными
- 7. ЭтиологияГрамотрицательные аэробы, имеют жгутики, спор не образуют. Содержат
- 8. Слайд 8
- 9. Возбудители иерсиниозов быстро погибают при
- 10. Иерсиниозный микроб имеет две среды обитания Внешняя -
- 11. Две естественные среды обитания микробов – теплокровные
- 12. Эпидемиология - зооантропонозы Возбудители распространены в природе
- 13. Характерное отличие кишечного иерсиниоза от псевдотуберкулеза
- 14. Эпидемиология Пути заражения: пищевой,
- 15. Механизм передачи – фекально-оральный, водный и контактно-бытовой Чаще
- 16. - мясные продукты, птица,
- 17. Иммунитет типоспецифический, развивается медленно, сохраняется короткий период, а
- 18. Патогенез иерсиниозной инфекции 1. Заражение 2. Энтеральная фаза
- 19. Патологоанатомическая картина при тяжелых формах болезни Поражение
- 20. Классификация псевдотуберкулеза (по Н. И. Нисевич, 199О)
- 21. Клиническая классификация (НИИДИ, 2001)
- 22. Клиника псевдотуберкулезаИнкубационный период 4-18 дней (в среднем
- 23. Признаки поражения желудочно-кишечного трактаболи в животе.тошнота. рвота, диарея.
- 24. Выраженные симптомы интоксикации при скудных проявлениях эксикоза; интенсивные боли в животе; желудочно-кишечные расстройства; полиморфная экзантема.
- 25. Частота основных клинических симптомов псевдотуберкулеза у детей
- 26. Кожа сухая и горячая, нередко наблюдаются одутловатость
- 27. Инъекция сосудов конъюнктив век и глазных яблок;
- 28. Экзантемаскарлатиноподобная на 1-6, чаще на 2-4 день
- 29. Слайд 29
- 30. Слайд 30
- 31. Слайд 31
- 32. Боли в животе локализуются в илеоцекальной области,
- 33. 10-18% больных жалуются на тяжесть и боли
- 34. Гемограмма свидетельствует о токсическом поражении кроветворных органов: -
- 35. Течение псевдотуберкулеза Гладкое с выздоровлением через 4-5
- 36. Осложнения Аллергические и аутоиммунные:крапивница,отек Квинке,реактивные артриты,узловатая
- 37. Кишечный иерсиниоз, вызываемый различными сероварами иерсинии энтероколитика,
- 38. Две формы иерсиниозной инфекции с диарейным
- 39. Классификация кишечного иерсиниоза (по В. И. Покровскому с соавт., 1988))
- 40. Для гастроинтестинальной формы иерсиниоза у
- 41. Для кишечного иерсиниоза характерны: выраженные симптомы общей
- 42. Симптомы интоксикации определяют тяжесть
- 43. Опорные клинические симптомыКишечные проявления - синдром инвазивной
- 44. Боли в животе отличаются от таковых
- 45. В первый день болезни детям нередко ставят
- 46. Тяжелое осложнение Диффузный илеит, ведущий к сужению
- 47. Диагноз клинико-эпидемический с лабораторным подтверждениемКопрокультура на
- 48. Выделение возбудителя в остром периоде болезни Из
- 49. Серологический метод - обнаружение специфических
- 50. Использование в качестве диагностикума очищенной гипериммунной сыворотки
- 51. Дифференциальный диагноз зависит от клинической
- 52. Лечение С учетом патогенеза, клинической формы
- 53. Чувствительность патогенных иерсиний к антибиотикам
- 54. Рекомендуемая этиотропная терапия при иерсиниозной инфекции у детей
- 55. Патогенетическая терапия Дезинтоксикационная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, пролонгированная иммуномодулирующая. При
- 56. Патогенетическая терапия:оральная дезинтоксикация/регидратация;гепатопротекторы, энтеросорбенты;инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы);при
- 57. Критерии выписки больных Не менее 5 дней
- 58. Профилактика Предупреждение заражения овощей, фруктов и корнеплодов ограждением
- 59. Диспансерное наблюдение детей после иерсиниозной инфекции
- 60. Отдаленные исходы иерсиниозов
- 61. Благодарю за внимание!
- 62. Скачать презентанцию
Иерсиниозы Группа зооантропонозых инфекционных заболеваний человека, вызываемых микроорганизмами рода Yersinia. Характеризуются фекально-оральным механизмом передачи; полиморфизмом клинических проявлений: поражения желудочно-кишечного тракта, печени, суставов, экзантемы; выраженной и затяжной интоксикацией с
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Иерсиниозная инфекция
(иерсиниозы)
Профессор Львова И.И.
Кафедра детских инфекционных болезней
ФГБОУ ВО «ПГМУ
им. академика. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Слайд 2Иерсиниозы
Группа зооантропонозых инфекционных
заболеваний человека, вызываемых
микроорганизмами рода Yersinia.
Характеризуются
фекально-оральным механизмом передачи;
полиморфизмом клинических проявлений:
поражения желудочно-кишечного тракта, печени, суставов, экзантемы;
выраженной и затяжной интоксикацией с
лихорадкой;
склонностью к рецидивам и хронизации.
Слайд 3Семейство Епrerobacteriaceae, род Yersinia
3 вида возбудителей:
Yersinia pseudotuberculosis - псевдотуберкулеза.
Yersinia
enterocolitica - кишечного иерсиниоза.
Yersinia pestis (лат. pestis - зараза) -
чумы. Чума как особо опасная карантинная инфекция всегда рассматривается отдельно.
Известные эпидемии чумы, унёсшие миллионы жизней,
оставили глубокий след в истории всего человечества.
Но не все они («чума Фукидида» 430-425 гг. до н.э.,
«Сиракузская чума» (396 г. до н.э.), были эпидемиями болезни,
которая сегодня называется чумой.
Слайд 4 Современные молекулярно-генетические
методы дали новые,
ранее недоступные возможности
для идентификации
инфекционного агента,
путём анализа археологических останков
на наличие ДНК возбудителя.
Известны примеры,
как подтверждения, так и опровержения чумного характера эпидемий:
например, анализ зубов на ДНК Yersinia pestis
положительный в захоронениях времён «Черной
смерти» дал отрицательный результат
при исследовании захоронения жертв «Афинской чумы».
Слайд 5Термин «иерсиниозная инфекция»
объединяет сегодня два инфекционных заболевания,
вызываемых бактериями
рода Yersinia:
псевдотуберкулез (ПТ) -
экстраинтестинальный иерсиниоз
и
кишечный иерсиниоз
(КИ) – интестинальный иерсиниоз.
Между псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом
много общего, но имеющиеся различия
дают основание рассматривать их
как самостоятельные нозологические формы.
Слайд 6Историческая справка
Псевдотуберкулезный микроб был обнаружен французскими
учеными L. Malazer и
W.Vignal в1883 году.
Болезнь названа в честь французского ученого А.
Иерсена, открывшего возбудителя чумы в 1894 году.
Возбудитель кишечного иерсиниоза открыт в 1939 году.
Врачи В.А. Знаменский и А.К. Вишняков впервые выделили
культуру псевдотуберкулеза при аппендиците по новой
методике выращивания при температуре + 4*С.
В.А. Знаменский проводил опыт самозаражения!
1959 год. Владивосток. Вспышка неизвестного ранее
заболевания. Временно, до установления этиологии оно
названо «дальневосточной скарлатиноподобной
лихорадкой».
Слайд 7Этиология
Грамотрицательные аэробы, имеют жгутики,
спор не образуют.
Содержат соматический О- и
жгутиковый Н-антигены.
По О-антигену выделяют 8 серологических вариантов
возбудителя
псевдотуберкулеза и 51 вариант кишечного иерсиниоза.
При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин,
у некоторых штаммов обнаружена способность к продукции
экзотоксинов.
Важное свойство - способность размножаться и расти
на питательных средах при низких температурах (+4-8°С).
Максимальная инвазивность, способностЬ к
внутриклеточному размножению и генерализации у Y. рst.
Слайд 9
Возбудители иерсиниозов
быстро погибают при высыхании,
воздействии прямого
солнечного света,
высокой температуры,
при кипячении через 10-30 сек.
Слайд 10Иерсиниозный микроб имеет две среды обитания
Внешняя - сапрофитическое состояние и
размножение при низких температурах.
Теплокровный организм - способность
проявлять генетически детерминированные
факторы патогенности и вызывать инфекционный процесс.
Наличие этих двух сред,
где микроб размножается, накапливается
и непрерывно циркулирует между ними,
обеспечивают сохранение возбудителя,
как биологического го вида.
Слайд 11Две естественные среды обитания микробов – теплокровные животные и внешняя
среда
Микроб обнаружен у 60 видов млекопитающих
и 29 видов птиц.
Мышевидные
грызуны (основной источник) своими выделениями инфицируют пищевые
продукты, в которых при хранении
в холодильниках и овощехранилищах
происходит размножение
и массивное накопление возбудителя.
Резервуаром является и внешняя среда – почва,
где микроб способен размножаться и длительно
сохраняться.
Слайд 12Эпидемиология - зооантропонозы
Возбудители распространены в природе чрезвычайно
широко -
выделены из органов и фекалий многих видов
млекопитающих, птиц, земноводных,
членистоногих,а также из смывов с овощей, корнеплодов, из фуража,
почвы, пыли, воды.
Источник - дикие и домашние животные;
больные люди и бактериовыделители.
Основной резервуар - мышевидные грызуны, а
также собаки и кошки (в овощехранилищах,
мясокомбинатах, лесопарках).
Слайд 13Характерное отличие кишечного иерсиниоза от псевдотуберкулеза - развитие заболевания при
контакте с больным или носителем.
Описаны семейные и внутрибольничные вспышки кишечного
иерсиниоза с контактно-бытовым путем передачи.Псевдотуберкулез - чаще у детей в 7-15 лет,
кишечный иерсниоз - в 3- 5 лет.
Выраженная сезонность: холодное время года
(для стран Западной Европы пик - зимние месяцы,
в средних широтах России - первые весенние
месяцы).
Слайд 14
Эпидемиология
Пути заражения: пищевой, водный, контактный.
Ведущий путь передачи
инфекции – пищевой.
Основные факторы передачи - овощные блюда
(салаты
из овощей) и молочные продукты без предварительной термической обработки.
Накоплению возбудителя в продуктах
способствует хранение в овощехранилищах и
холодильниках.
Второе место - водный путь передачи,
реализующийся при употреблении воды из открытых
водоемов.
Слайд 15Механизм передачи – фекально-оральный, водный и контактно-бытовой
Чаще всего заражение происходит
при употреблении
продуктов, не подвергающихся термической обработке:
- салаты из
капусты, моркови, яблок, винегреты.
Слайд 16
- мясные продукты, птица, особенно в фаршевых
изделиях и полуфабрикатах: сосиски, хот-доги, сыровяленые и сыровареные мясопродукты, птицепродукты,
особенно в вакумных упаковках;- молочные продукты (сырое молоко, кисломолочные продукты, мягкие сыры и сливочное масло домашней и фабричной выработки, мороженое);
рыба, морепродукты, копченые рыбные изделия.
Контакт при уходе за домашними животными (собаки, кошки).
Слайд 17
Иммунитет типоспецифический,
развивается медленно,
сохраняется короткий период,
а иногда не
формируется, в связи с чем, - обострения, рецидивы и повторные
заболевания.
Слайд 18Патогенез иерсиниозной инфекции
1. Заражение
2. Энтеральная фаза
3. Регионарная
инфекция.
Преодолев защитный барьер желудка, микробы
фиксируются в клетках лимфоидного аппарата
терминального отдела тонкого кишечника,
проникают в регионарные мезентериальные
лимфатические узлы, вызывают катарально-десквамативный
или язвенный процесс и диарею.
4.Бактериемия и токсинемия с общетоксическими
симптомами и инфекционно-аллергическими полиорганными
поражениями.
5. Элиминация возбудителя и выздоровление.
Склонность к персистенции, хроническому течению,
рецидивам.
Слайд 19Патологоанатомическая картина
при тяжелых формах болезни
Поражение всех органов и систем.
В
органах, богатых макрофагальными
элементами, - псевдотуберкулезные очаги -
«гранулемы», а
иногда микроабсцессы. В печени и селезенке - «гранулемы» с
наклонностью к центральному некрозу.
Катарально-десквамативный или
катарально-язвенный гастроэнтерит или
гастроэнтероколит, энтерит или энтероколит.
Слайд 22Клиника псевдотуберкулеза
Инкубационный период 4-18 дней (в среднем 10 дней).
Острое
начало без выраженной продромы:
озноб, температура - 38- 40°С,
головная боль,
бессонница,
боль в
мышцах, боль в суставах,
першение в горле,
кашель.
Слайд 24 Выраженные симптомы
интоксикации
при скудных проявлениях
эксикоза;
интенсивные боли в животе;
желудочно-кишечные
расстройства;
полиморфная экзантема.
Слайд 26Кожа сухая и горячая, нередко наблюдаются одутловатость и гиперемия лица
и шеи - симптом «капюшона»,
бледный носогубный треугольник,
ограниченная
гиперемия иотечность
кистей и стоп
- симптомы
«перчаток»
и «носков»
с шелушением
кожи на 1 неделе!
Слайд 27Инъекция сосудов конъюнктив век и глазных яблок;
диффузная гиперемия слизистой
оболочки ротоглотки с точечной или мелкопятнистой энантемой;
на языке белый
налет.
Слайд 28
Экзантема
скарлатиноподобная на 1-6, чаще на 2-4 день
болезни: ярко-красная, точечная
на нормальном или субиктеричном фоне;
мелкопятнистая;
макулезная;
геморрагическая.
Независимо
от характера сыпи и ее количества располагается на симметричных
участках, иногда на ограниченных.
Сохраняется от нескольких часов до 8 дней,
исчезает бесследно.
.
Слайд 32Боли в животе локализуются в илеоцекальной области, интенсивность их различна,
иногда являются доминирующим симптомом.
При пальпации в илеоцекальной области -
болезненность и урчание.Возможно напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.
Этот симптомокомплекс
мезаденита, терминального
илеита или аппендицита.
Слайд 33 10-18% больных жалуются на тяжесть и боли
в правом подреберье.
Картина гепатита:
увеличенная болезненная печень,
желтушное окрашивание кожи и склер,
потемнение мочи,
уробилинемия,
гипербилирубинемия,
повышение активности
трансфераз,
спленомегалия.
Слайд 34 Гемограмма свидетельствует о токсическом поражении кроветворных органов:
- нейтрофильный лейкоцитоз с
увеличением
незрелых палочкоядерных нейтрофилов;
- эозинофилия (5-26%),
-
тромбоцитопения (60-130 *10/л):
- скорость оседания
эритроцитов
20-40 мм/час,
реже до 60 мм/час.
Слайд 35Течение псевдотуберкулеза
Гладкое с выздоровлением через 4-5 недель.
В
10% случаев - затяжное, волнообразное
с рецидивами в течение
3-4 месяцев.Хроническое (1-2 года) встречается крайне
редко.
Исходы, как правило, благоприятные.
Летальность низкая.
Слайд 36
Осложнения
Аллергические и аутоиммунные:
крапивница,
отек Квинке,
реактивные артриты,
узловатая эритема,
синдром Рейтера (окуло-уретеро-
синовиальный).
Реже встречаются:
менингит
и менингоэнцефалит,
нефрит,
острая почечная недостаточность,
миокардит,
пневмония.
Слайд 37 Кишечный иерсиниоз, вызываемый различными сероварами иерсинии энтероколитика, также характеризуется полиморфизмом
клинических проявлений
Максимальная заболеваемость - в марте-апреле, минимальная в июне-августе в
любом возрасте. Наиболее распространенная форма заболевания у детей - гастроинтестинальная.
Основной путь инфицирования - пищевой, но возможен и контактно-бытовой (при вспышках в детских учреждениях и в семейных очагах).
Слайд 38Две формы иерсиниозной инфекции с диарейным синдромом: 1.Кишечная форма псевдотуберкулеза, вызываемая
Yersinia pseudotuberculosis.
2. Кишечный иерсиниоз, вызываемый Yersinia enterocolitica
Грамотрицательные палочки (О-аг) со
жгутиками (Н-аг),спор не образующие.
Факультативные анааэробы.
Для серологической дифференцировки штаммов используют различи по О-антигенам (51 вариант,
из которых О3, О5В, О6, О8,О9 - безусловно вирулентны).
Способны к внутриклеточному размножению в эпителии кишечника.
О3 и О8 образуют термостабильный энтеротоксин.
Растут на питательных средах при низких температурах.
Слайд 40 Для гастроинтестинальной формы иерсиниоза у детей характерны три варианта начала
заболевания:
острое начало с одновременным развитием интоксикации и желудочно-кишечных расстройств -
у большинства детей, независимо от возраста;подострое начало с выраженной интоксикации и умеренных катаральных проявлений со стороны носоглотки с присоединением на 2-3 день болезни диареи и рвоты – чаще у детей до 3 лет;
постепенное начало с диспептических проявлений и поздним повышением температуры – также у детей раннего возраста.
Слайд 41 Для кишечного иерсиниоза характерны:
выраженные симптомы общей
интоксикации при скудных
проявлениях
эксикоза, при интенсивных болях в
животе, желудочно-кишечных
расстройствах (рвота,
диарея) и экзантеме.
Слайд 42 Симптомы интоксикации определяют тяжесть болезни и превалируют над симптомами поражения
ЖКТ
Независимо от возраста больных,
характерны гемодинамические нарушения в виде
бледности,
цианоза, мраморности кожи, токсической одышки, тахикардии.
Могут развиться эндотоксиновый шок,
миокардит.
Длительность симптомов интоксикации –
от 2 до 5 и более дней.
Слайд 43Опорные клинические симптомы
Кишечные проявления - синдром инвазивной
диареи гастроэнтеритического или
энтероколитического характера.
Внекишечные проявления как при псевдотуберкулезе:
длительная лихорадка (5 и более
дней),нейротоксикоз у детей раннего возраста,
гепатомегалия/гепатит,
полиморфная сыпь на 2-3 день болезни вокруг суставов «печатки», «носки»,
катар ротоглотки (фарингит, тонзиллит),
артриты.
Чаще протекает в легкой форме и средней тяжести.
Слайд 44Боли в животе отличаются от таковых при других кишечных инфекциях
интенсивностью и длительностью.
Они могут появляться как с первого дня
болезни, так и позже, локализуются вокруг пупка и в правой подвздошной области, реже - разлитые по всему животу, постоянные, усиливающиеся при движении и настолько интенсивные, что возникает необходимость исключения хирургической патологии в брюшной полости. 
Слайд 45В первый день болезни детям нередко ставят диагноз «острый аппендицит»,
при этом у отдельных больных отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Обычно
эти боли связаны с поражением мезентериальных лимфоузлов (мезаденит), но могут быть и истинные аппендициты иерсиниозной этиологии. У детей до года боли в животе проявляются выраженным беспокойством, криком, реакцией на пальпацию живота.
Слайд 46Тяжелое осложнение
Диффузный илеит,
ведущий к сужению просвета подвздошной
кишки,
инвагинации,
спаечной болезни,
паралитической непроходимости,
некрозу
и перфорации стенки кишечника.
Слайд 47Диагноз клинико-эпидемический
с лабораторным подтверждением
Копрокультура на 1 неделе, посев не
менее 3 раз.
РА, РПГА на 6-10 сутки (положительный результат
1:80 и выше с последующим ростом титра в 3-4 раза).
ИФА – на 3 сутки.
Посев крови в лихорадочном периоде (ответ на 17-18 сутки).
ПЦР.
Решающий диагностический прием -
серологические методы исследования
в динамике.
Слайд 48Выделение возбудителя в остром периоде болезни
Из фекалий, мочи, слизи
из ротоглотки,
удаленных аппендиксов и мезентериальных
лимфатических узлов.
Методика Паттерсона
и Кука основана на способности иерсиний к росту
при пониженной температуре в среде
подращивания: стерильный фосфатно-солевой
буфер рН 7,4, среда Серова и др.
Слайд 49 Серологический метод - обнаружение специфических антител в крови. Реакция агглютинации
(РА) или РПГА
Антитела появляются в крови не ранее 7 дня
болезни. При гастроинтестинальной форме кишечного
иерсиниоза титры обычно низкие - 1:200-1:400.
Диагностически значимый титр антител
для детей до года - 1:100,
для детей старше года - 1 : 200.
На фоне антибактериальной терапии возможно
снижение, при обострениях и рецидивах - нарастание.
Слайд 50
Использование в качестве диагностикума
очищенной гипериммунной сыворотки позволило
создать экспресс-методы
выявления антигенов
иерсиний:
РНГА,
РНИФ (реакция
непрямой иммунофлуоресценции),РКА (реакция коагглютинации),
латексагглютинации,
ИФА (иммуноферментный анализ).
Эти методы позволяют обнаружить антигены
иерсиний в различных биологических средах
организма в первые дни заболевания.
Слайд 51
Дифференциальный диагноз
зависит от клинической формы и периода болезни
Генерализованная
форма с тифо-паратифозным
заболеванием и сепсисом.
Абдоминальная - с локализованными формами сальмонеллеза, шигеллеза, с острым аппендицитом,
геморрагической лихорадкой, с различными формами
энтеровирусной инфекции, с брюшным тифом.
Желтушная - с вирусным гепатитом, лептоспирозом.
Артралгическая - с ревматизмом.
Экзантемная - со скарлатиной, краснухой, лекарственной
аллергией.
Катаральная с гриппом и другими ОРВИ.
Слайд 52Лечение
С учетом патогенеза, клинической формы
и тяжести заболевания.
Этиотропная
терапия
Препарат выбора - левомицетин (Laevomycetin,
Chloramphenicol) 10 мг/кг 4 раза
в сутки. Курс лечения 14 дней.
При генерализованной форме
- цефалоспорины II, III поколения в/м или в/в,
фторхинолоны (ципрофлоксацин, ципробай и др.)
с 15 лет.
Слайд 55
Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная, противовоспалительная,
десенсибилизирующая, пролонгированная
иммуномодулирующая.
При подозрении на мезаденит,
терминальный илеит,
аппендицит - наблюдение хирурга, определяющего
показания к операции.
До
операции и после нее- в полном объеме
этиотропная и патогенетическая терапия.
Слайд 56Патогенетическая терапия:
оральная дезинтоксикация/регидратация;
гепатопротекторы,
энтеросорбенты;
инфузионная терапия (глюкозо-солевые
растворы);
при поражении суставов –
ибупрофен,
диклофенак натрия.
Глюкокортикоиды используются
редко - при аутоиммунных
процессах коротким
курсом.Поливитамины,
антигистаминные препараты,
по показаниям.
Слайд 57Критерии выписки больных
Не менее 5 дней нормальной температуры
и 3 дней после окончания курса антибиотика.
Исчезновение
всех клинических проявлений.Нормализация лабораторных показателей.
Двукратный отрицательный результат
бактериологического исследования испражнений
не ранее 21 дня болезни из-за возможности
рецидива.
.
Слайд 58Профилактика
Предупреждение заражения овощей, фруктов и
корнеплодов ограждением пищевых продуктов,
принимаемых
без термической обработки, от доступа
грызунов, птиц, домашних животных.
Дератизационные
мероприятия на объектах питания, водоснабжения и животноводческих комплексах.
Исключение термически необработанных
овощей и фруктов, особенно, в эпидсезон,
а также питья сырой воды и молока!
