ИК у новорожденных

реанимация» Ильясова А.Т.

организме в то время, когда сердце и легкие не функционируют.
Организм

ребенка имеет много анатомических и физиологических отличий от организма взрослого. Сердце у детей относительно больше, чем у взрослых, ОЦК меньше, сосуды более эластичны. Мозговой кровоток новорожденного составляет 34% от системного, значительно больше чем у взрослого. Частота дыхания новорожденного доходит до 40 в 1 мин. Гипотермия при педиатрических операциях значительно глубже, а уровень метаболизма выше.

хирург Gibbon в 1953 году (закрытие ДМПП у маленькой девочки).
Аппарат

искусственного кровообращения состоит из:
Оксигенатора (искусственного лёгкого): 1) пузырьковые и пленочные. 2) мембранные
Теплообменника, обеспечивающего поддержание необходимого температурного режима (трубчатый и щелевой),
Регулируемого артериального насоса (искусственного сердца),
Артериальной и венозной магистралей для тока крови,
Одного либо нескольких микрофильтров, улавливающих во время искусственного кровообращения из крови агрегаты форменных элементов, пузырьки газа и другие микроэмболы,
Коронарный отсос. Его задача отсасывать излившуюся кровь из раны и возвращать в циркуляторный контур аппарата ИК.

чтобы избежать чрезмерной гемодилюции. Нужно стремиться к использованию магистралей наименьшего

диаметра, обеспечивающих адекватный кровоток.
Исходя из расчетной ОСП, выбирают оксигенатор.
Диаметр магистралей определяют, исходя из расчетной объемной скорости. Затем вычисляют объем заполнения с учетом объема магистралей, оксигенатора, артериального фильтра, венозного резервуара, антропометрических данных пациента. Исходя из известного объема заполнения, вычисляют расчетную гемодилюцию.
Состав перфузата определяется индивидуально, исходя из объёма операции, состояния пациента и используемого оборудования.

в центральную вену. Через 3-5 минуты после введения гепарина взять

пробу на АСТ и анализ газов крови. Выполнение канюляции аорты и полых вен (правого предсердия). После достижения АСТ = 300 секунд можно начинать перфузию. Уровень АСТ во время ИК должен быть не менее 480 секунд.
Больным с дефицитом антитромбина III вследствие длительного лечения гепарином может потребоваться введение дополнительной его дозы, иногда достаточно высокой. Если дополнительное введение гепарина не дает результата, возможно, потребуется введение свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин III, или его препарат.

Иногда необходимо канюлировать бедренную артерию или несколько артерий для обеспечения

адекватного кровотока в головном мозге и жизненно важных органах.
Канюлируют верхнюю и нижнюю полые вены, если присутствует левая ВПВ, может потребоваться ее канюляция. У детей отток по бассейну ВПВ относительно больше, чем у взрослых.

более 2 часов (опасность ретинопатии).
Во время гипотермической перфузии

допускается повышение рО2v выше 45 мм рт.ст. и венозной сатурации выше 80%
Во время окклюзии аорты К+ может составлять 5,5 – 7,0 ммоль/л

уровне 28%-30%,
гемоглобин 95-100 г/л,
фибриноген не ниже 1 г/л,

КОД не менее 25 мм рт.ст.

ПТ х ПИ
ПИ у детей 2,5-3,0 л/мин/м2

АИК для достижения у пациента во время перфузии показателя гематокрита,

равного 28-30% (в зависимости от температурного режима перфузии).




ОЦК – объем циркулирующей крови
ОЗА – объем первичного заполнения
ОЕrm – объем добавляемой эритроцитарной массы
Гематокрит эритроцитарной массы принимается за 70% (коэффициент 0,7 в формуле)

г/л
ОПл – объем добавленной плазмы
Уровень фибриногена в донорской плазме считается

2 г/л (коэффициент 2 в формуле)
Fban – исходный уровень фибриногена больного
Т.к. фибриноген до операции не определяется, то условно можно считать исходный уровень фибриногена больного как 2 г/л
Для точного расчета необходимо учитывать, что в эритроцитарной массе (но не в отмытых эритроцитах!) содержится 30% плазмы с фибриногеном 2 г/л.

КОД 1 мл плазмы – 25 мм рт.ст.

КОД 1 мл 10% альбумина – 50 мм рт.ст., 20% альбумина – 100 мм рт.ст.
Расчет без использования коллоидов (кроме альбумина):

Расчет с использованием других коллоидов:

Раствор альбумина и эритроцитарная масса могут блокировать фильтр предварительной очистки, поэтому вводятся после его отключения.

– объем добавленного коллоидного раствора
КОДк – коллоидноосмотическое давление коллоидного раствора

(см. табл.)
ОErm – объем добавленной эритроцитарной массы
Для прецизионного расчета необходимо учитывать, что в эритроцитарной массе (но не в отмытых эритроцитах!) содержится 30% плазмы
Альбумин, покрывая внутренние поверхности магистралей, препятствует агрегации тромбоцитов. При добавлении большого количества кристаллоидных растворов жидкость мигрирует в ткани, затрудняя выведение продуктов метаболизма. Коллоидные вещества повышают КОД и способствуют выходу жидкости из тканей в кровоток.

формулы:
Необходимый объем эритроцитарной массы для достижения Ht = 30%:
Эрмасса(мл) =

(ОЦК + ОЗА - 3,3*ОЦК*Htп)*0,5
Необходимое количество плазмы для достижения Fb=1г/л:
ОПл (мл)=(2ОЦК*Ht + ОЗА – ОЦК)*0,5
Необходимое количество 10% альбумина для достижения КОД = 25 мм рт.ст.:
ОАльб (мл) = (ОЗА - ОЭрмасса – ОПл)*0,5

необходимости начинается охлаждение. При охлаждении температурный градиент «вода/кровь» не должен

превышать 100С. По достижению заданной температуры охлаждение прекращается, и температура поддерживается на нужном уровне.

операций и, возможно, необходимой остановки кровообращения. Градиент температуры между артериальной

и венозной кровью при охлаждении не должен превышать 8C. Больший температурный градиент может привести к резкому понижению растворимости газов в крови и выделению их в виде пузырьков.
Давление в кардиоплегической магистрали должно быть меньше. Время безопасной остановки кровообращения зависит от температуры тела больного.





Электрическая активность головного мозга подавляется при температуре 15-20C.

Гипотермия и остановка кровообращения

режимы:
нормотермическая перфузия (до 35,5-36С);
поверхностная гипотермическая перфузия (34-32С)
умеренная гипотермическая перфузия (32-28С):
-

с пассивным охлаждением,
- с активным охлаждением.
глубокая гипотермическая перфузия (до 16-14С):
- с остановкой искусственного кровообращения;
- без остановки искусственного кровообращения;
- искусственное кровообращение со сниженной объёмной скоростью перфузии.

до 50 – 70% от расчетной. После наложения зажима на

аорту необходимо проконтролировать давление в системе (возможность пережатия артериальной канюли!). В случае резкого повышения давления в системе снизить ОСП и потребовать от хирурга переложить зажим на аорте.

применяются различные виды кардиоплегии – кристаллоидная и кровяная, антеградная и

ретроградная, постоянная и дробная. Дробная кардиоплегия проводится непосредственно после окклюзии аорты и повторяется по мере возможности каждые 15-25 минут.
Показания к кровяной плегии:
дети до 1 года (кроме ДМПП)
дети с ВЛГ
сложные пороки с предполагаемой окклюзией аорты более 40 минут
Противопоказание к кровяной кардиоплегии
Холодовая гемагглютинация.

– 1:4
Содержание К+ в кровяной плегии на основе высококалиевого раствора

около 20 ммоль/л, на основе низкокалиевого – около 8 ммоль/л (зависит от уровня К+ крови)
Объем кардиоплегии: 1 плегия – 30 мл/кг, последующие – 10 мл/кг

составляет 27% от системного, потребление кислорода – лишь 7%. Для

нормальной почечной фильтрации необходимо постоянное поступление большого объема крови, поэтому при гипоперфузии функция почек страдает в первую очередь, На 15-20 минуте перфузии диурез должен составлять не менее 0,02 мл/кг/мин (1,0-2,0 мл/кг/ч). При отсутствии мочи в течение 30 мин необходимо применять меры. Часто бывает достаточно введения 0,05 мг/кг маннитола, если это не помогает, вводится лазикс в дозе 0,25 мг/кг. Отсутствие мочи может быть вызвано выходом жидкости в ткани из сосудистого русла, гипотонией.. Почка переносит ишемию в течение 90-120 мин.
При отсутствии эффекта от указанных мероприятий и высоком уровне перфузата (не менее 150 мл) и низкого гематокрита (менее 28%) – использовать гемоконцентратор (подключение артерио–венозное).

аорты. Температурный градиент «вода/носоглотка» в первые 5 минут не должен

превышать 50С, в дальнейшем – 100С, максимальная температура воды не превышает 420С. При необходимости добавляется маннитол в дозе 0,25 г/л за 5 – 10 минут до открытия аорты. Согревание продолжается до достижения температуры не ниже 36,50С и не выше 37,50С. Если у пациента во время согревания определяется низкая венозная сатурация при 100% артериальной, метаболический ацидоз, то необходимо повышение ОСП на 20-50%.

прочих. Обязательна установка ультрафильтра для проведения МУФ.
После начала перфузии начинается

охлаждение до заданной температуры:
температурный градиент «вода/кровь» может достигать 150С (после закрытия аорты)
время охлаждения при предполагаемом аресте циркуляции (особенно длительном) должно быть не меньше 20 минут (при меньшем времени увеличивается риск мозговых осложнений)
во время охлаждения для ареста используется -stat
 Температура для проведения ареста – 180С.

с минимальной скоростью (например: Norwood stage 1)
Возможность выполнения хирургической коррекции

в течение 45 минут циркуляторного ареста
Перед началом ареста производится обязательный контроль газов крови:
SatO2v желательно не менее 95%
pCO2a не более 30
отсутствие метаболического ацидоза

при 180С.
Большая длительность ареста не всегда приводит к негативным последствиям.
«Слабое

звено» при аресте – головной мозг. Реальная оценка изменений его функций (особенно ментально-когнитивных) после ареста у детей раннего возраста практически невозможна. Возможна лишь диагностика грубых неврологических компликаций.
Хореоатетоз отмечается у некоторых детей раннего возраста не только после ареста (иногда и менее 45 минут), но и при low flow с температурой менее 200С. Критический возраст в отношении появления хореоатетоза – от 3 до 9 месяцев.
По окончании перфузии производится МУФ.

прочих.
Обязательна установка ультрафильтра для проведения МУФ.
После начала перфузии начинается

охлаждение до заданной температуры:
температурный градиент «вода/кровь» может достигать 150С (после закрытия аорты)
Минимальная (рекомендованная) объемная скорость при 18-200С составляет 50 мл/кг/мин (у детей до года). Время ограничено только хирургом

полной объемной скоростью (например: ТФ с БАЛК)

(ограничивается только возможностью выполнения коррекции). После появления возможности увеличить объемную

скорость хирург информирует перфузиолога и ОСП повышается до расчетной.
После повышения ОСП вводится маннитол 0,25 г/кг.
После контроля газов крови и электролитов производится необходимая коррекция.
Согревание и дальнейшее ведение пациентов с low flow не отличается от остальных случаев. По окончании перфузии производится МУФ.

пациента излишнего количества жидкости;
фильтрации медиаторов воспаления связанные с

системным воспалительным ответом;
уменьшения необходимости послеоперативной гемотрансфузии, достижения желаемого гематокрита;
улучшения постперфузионной органной функции;

ДМПП); Длительное время ИК (более 3 часов); Синдром постперфузионной капиллярной

утечки; Циркуляторный арест, Low flow, Легочная гипертензия после операции
 Преимущества техники МУФ:
ультрафильтруется пациент; гемоконцентрируется контур; контур поддерживается заполненным все время, можно всегда заново начать ИК
Отрицательные эффекты МУФ:
задержка на 10-20 минут удаления канюль из пациента; задержка по времени введения протамина и более длительная постоперационная кровоточивость; возможность гемодинамической нестабильности.

сосудов других жизненно важных органов может быть вызвана газом, тромботическими

массами, частицами кальция, каплями жира и другого. В качестве универсальной меры профилактики воздушной эмболии многие хирурги применяют подачу углекислого газа в операционную рану перед герметизацией полостей сердца. Углекислый газ хорошо растворяется в жидкостях и быстрее, чем воздух, покидает просвет сосуда.
Попадание пузырьков кислорода из оксигенатора в артериальную линию аппарата - вторая возможная причина газовой эмболии. Для предупреждения эмболии применяют микропористые артериальные фильтры однократного пользования. Эти фильтры устанавливаются в артериальной линии АИК. Они способны задержать частицы размером до 40 мкм.

симптомы (от незначительных неврологических знаков до глубокой мозговой комы) и

нередко заканчивается смертью больного. Терапия этого осложнения должна быть направлена прежде всего на профилактику и лечение отека мозга.
Одним из самых эффективных лечебных мероприятий при газовой эмболии является немедленное помещение больного в камеру с повышенным барометрическим давлением.

основных причин: недостаточной производительности оксигенатора или артериального насоса и нарушением

микроциркуляции.
Клиническим признаком гипоксии является нарастание метаболического ацидоза в ходе перфузии. Причинами могут быть выход из строя иерфузионной аппаратуры и слишком большое шунтирование нагнетаемой в кровеносное русло больного крови через пораженный аортальный клапан или бронхиальные анастомозы. Резкое снижение кровотока в организме может привести в этом случае к необратимым изменениям в жизненно важных органах. Профилактикой постгипоксического отека мозга во время искусственного кровеобращения является немедленное охлаждение нагнетаемой крови с помощью теплообменника.

несовместимостью крови донора и больного, реакцией больного на массивную гемотрансфузию

цитратной крови, повышенной травмой крови в аппарате, нарушением свертывания крови и водно-электролитного баланса. Реакция больного на чужеродную кровь проявляется целым комплексом симптомов, часто объединяемых под названием «синдром гомологичной крови».
Профилактика осложнений, связанных с введением в организм консервированной крови, должна быть направлена прежде всего на уменьшение ее количества. Решающую роль здесь играют применение аппаратов с малым объемом заполнения и использование гемодилюции. Степень травматизации крови зависит от ряда факторов: длительности и способа сохранения донорской крови, совершенства перфузионной аппаратуры и методики ее применения, продолжительности перфузии. Современные аппараты искусственного кровеобращения сравнительно мало травмируют кровь, и величина гемолиза при работе с ними обычно не превышает 30—40 мг% свободного гемоглобина плазмы при перфузии длительностью до 1 часа, что, как правило, хорошо переносится больными

кровеобращением является фибринолиз. Основными причинами его возникновения являются массивная гемотрансфузия

на фоне искусственного кровеобращения. К возникновению фибринолиза более предрасположены больные с приобретенными пороками сердца, сопровождающимися функциональными нарушениями паренхиматозных органов. Мерами предупреждения фибринолиза являются профилактическое введение в кровь до или во время искусственного кровеобращения эпсилон-амино-капроновой кислоты, отказ от переливания больших количеств консервированной крови за счет гемодилюции, своевременная коррекция метаболического ацидоза..