Индукция родов

декабря 2017 года Протокол № 36

сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни; ·               физикальное обследование (оценка состояния,

АД, пульс, ЧДД); ·               общий анализ крови; ·               группа крови по системе АВО; ·               резус-фактор крови; ·               коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО); Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ·               УЗИ матки и плода; ·               допплерометрия (кровоток в сосудах пуповины, венозного протока, средней мозговой артерии и др.); ·               биофизический профиль плода; ·               КТГ плода – при показаниях со стороны плода; ·               консультация смежных специалистов по показаниям; ·               микроскопия и бак.посев влагалищного содержимого.

стороны матери или плода, когда пролонгирование беременности сопряжено с большей 

вероятностью неблагоприятных исходов беременности. Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству Показания к процедуре/вмешательству: Приоритетные показания: •                преэклампсия ≥ 37 недель; •                серьезные заболевания беременной, не поддающееся лечению; •                значительное, но контролируемое дородовое кровотечение; •                хориоамнионит; •                подозрение на нарушение состояние плода; •                дородовый  разрыв плодных оболочек при доношенном сроке (стрептококк группы B- положительный) [4]. Другие показания: •                срок беременности (> 41 + 0 недель) или перенашивание (> 42 + 0 недель); •                неосложненная беременность при двойня ≥ 38 недель; •                сахарный диабет (срочность зависит от уровня глюкозы); •                аллоиммунные (изоиммунные) заболевания в сроке или ближе к сроку родов; •                ЗВРП; •                маловодие; •                гестационная гипертензия при сроке ≥ 38 недель; •                антенатальная гибель плода; •                ДИОВ в сроке или ближе к сроку родов, стрептококк группы B- отрицательный; •                логистические проблемы (стремительные роды, отдаленность стационара); •                антенатальная гибель плода при предшествующей беременности (индукция может быть выполнена для облегчения родительской тревоги, но нет доказательств ее пользы для матери или ребенка); [4] Неприемлемые показания: •                по желанию пациента и мед.работника без медицинских показаний; •                предполагаемая макросомия плода (предполагаемый вес плода > 4000 г) у женщин, не страдающих диабетом; [4] NB! В случае отказа беременной от индукции родов при сроке беременности 41 неделя и более необходимо 2 раза в неделю проводить оценку состояния плода

положение или предлежание плода (поперечное положение, ножное предлежание плода); ·               предшествующий

классический или Т-образный разрез на матке; ·               хирургия на матке в анамнезе (миомэктомия через все слои стенки матки); ·               корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи; ·               активный генитальный герпес; ·               структурные деформации таза; ·               инвазивный рак шейки матки; ·               разрыв матки в анамнезе. NB! При тяжелой ЗВРП с подтвержденными риском для плода индукция родов не рекомендуется [5]. 

используемых медикаментах, возможных осложнениях; ·               получение информированного согласия пациентки; ·               оценка шейки

матки по модифицированной шкале Бишопа;

менее. [6] Оценка:
·               6 баллов и менее  – «неблагоприятная», незрелая; ·               7

баллов и более  – «благоприятная», зрелая; При оценке шейки матки по МШБ на 6 баллов и менее рекомендуются методы подготовки шейки матки: механические (баллонные катетеры Фолея) и фармакологические (простагландины Е1 и Е2 по рекомендуемым схемам). При «зрелой» шейке 7 баллов и более – амниотомия и окситоцин по схемам. Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов (УД III B) [4,5].

вычитается 3 месяца и прибавляется 7 дней = 40 недель.В

случае ВРТ-дата внутриматочного введения спермы или имплантации эмбриона в матку; ·               величина матки по данным бимануального исследования в первом триместре беременности, при соответствии ее расчетному календарному сроку; ·               восприятие беременной шевелений плода(с 18-20 недель  первородящие, 16-18 недель повторнородящие); ·               высота стояния дна матки (в 20 недель-20 см); ·               ультрасонографические показатели: КТР плода в первом триместре беременности, БПР, окружность головки. Длина бедренной кости во втором триместре. КТР в первом триместре - точность ± 5 дней; фетометрия плода на 18-20 неделе - точность ± 7 дней; ·               если имеется разница между сроком беременности по менструации и по УЗИ в первом триместре, следует брать за основу данные УЗИ (УД-IA)[1,3,4,5,6].

введение в цервикальный канал баллонных катетеров на 12-18 часов.[4,5] Балонные

катетеры являются приемлемыми и безопасными при рубце на матке (I-B) и в амбулаторных условиях (II-2B). При безуспешности возможно повторное введение баллонного катетера через 24 часа. Фармакологические методы подготовки шейки матки: ·               антигестагены (мифепристон) (УД-IIIВ) [1,5]; ·               аналог простагландина Е1 (мизопростол) (УД-IА) [1,3,4,13]; ·               простагландин Е2 (динопростон–вагинальный гель, пессарии только вагинально). Мифепристон при антенатальной гибели плода: ·               200мг перорально однократно. Оценка шейки матки производится через 24-36 часов. Мизопростол: ·               25-50 мкг в задний свод влагалища каждые 6 часов (УД-IА) [1,13]; ·               25 мкг перорально каждые 2 часа (200 мкг мизопростола растворить в 200 мл воды, назначать по 25 мл каждые 2 часа) (УД-IIВ) [1,13]; ·               Простагландин Е2 - динопростон: ·          Вагинальный гель: 1 мг в задний свод влагалища. При необходимости через 6 ч можно ввести вторую дозу геля - 1-2 мг. 2 мг назначают в случае полного отсутствия эффекта от первого введения, 1 мг применяют для усиления уже достигнутого эффекта. Не превышать суточную дозу в 3 мг (УД - IА). Если первый метод подготовки шейки матки был безуспешным, то можно использовать другие методы.[6]

инструмента. Амниотомия проводится при оценке шейке матки по МШБ 7 баллов

и более. Амниотомия в значительной степени ассоциируется с окситоцином. (УД-IА) [5]. NB! Изолированная амниотомия не рекомендуется для индукции, поскольку время наступления схваток непредсказуемо, особенно у первородящих.[6] При амниотомии и немедленном введении окситоцина интервал от амниотомии и родоразрешения короче, по сравнению с амниотомией и отсроченным введением окситоцина (через 4 часа после амниотомии) у первородящих и повторнородящи [6] При проведении амниотомии необходимо: ·               выслушать сердцебиение плода до и после в течение одной минуты; ·               оценить количество и качество околоплодных вод; ·               занести данные в историю родов. После амниотомии следует немедленно начать введение окситоцина, чтобы установилась адекватная родовая деятельность (III-B) [1,4,6,13]. Партограмму можно вести с началом индукции родов и использовать, как удобный инструмент, для наблюдения за процессом индукции.

только в родильном отделении, при постоянном наблюдении акушерки и/или врача

(Приложение 3); •                рекомендуется немедленное начало окситоцина после амниотомии [6]. •                инфузию окситоцина после подготовки шейки матки простагландинами ПГЕ2 начинать не ранее, чем через 6 часов [6], а в случаях ПГЕ1[4,5] - не ранее, чем через 4 часа [4,5]; Введение окситоцина предполагает постоянный КТГ-мониторинг, если доза не увеличивается, то возможен перерыв на 30 мин. Рекомендуется использовать окситоцина для индукции родов по следующим схемам: ·               низкодозная схема; ·               высокозная схема. [5] Выбор схемы введения окситоцина должен быть персонифицированным с учетом всех клинических данных (рубец на матке, многоплодная беременность, срок беременности, оценка по МШБ и др.).

раствора натрия хлорида; •                увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут по

схеме до достижения частоты 3-4 схваток за 10 минут, продолжительности 40-60 секунд, с интервалом не менее 60 секунд [1,2,4, 5,6]; •                поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась эффективной; •                осмотр акушер-гинеколога необходим в случаях: 1) при необходимости  превышения концентрации 20мЕД/мин.; 2) при концентрации введения окситоцина 32мЕД/мин. и отсутствии родовой деятельности; 3) при прекращении или возобновлении инфузии окситоцина. [6] •                после установления родовой деятельности и открытии шейки матки на 5 см и более инфузия окситоцина избирательно может быть приостановлена для уменьшения нарушений фетального сердечного ритма и гиперстимуляции матки. [6] •                В случаях возобновления инфузии окситоцина, скорость введения зависит от длительности перерыва: если перерыв составляет не более 30 минут, то нужно возобновить окситоцин со скоростью половина предыдущего введения. Если же перерыв составляет более 30 минут, то рекомендуется возобновление с первоначальной дозы из-за короткого периода полураспада окситоцина. [6] NB! Максимальная доза окситоцина не должна превышать 32 мЕд/минуту.

изотонического раствора) Низкодозная схема

изотонического раствора
Высокодозная схема
 

в среднем  в течение 30 минут. Гипертонус - это чрезмерные маточные

сокращения с длительностью более 120 секунд без нарушения сердечного ритма плода. Гиперстимуляции – это чрезмерные маточные сокращения  (гипертонус или тахисистолия) с патологическими изменениями сердечного ритма плода. При гиперстимуляции необходимо немедленно: - прекратить введение окситоцина; - уложить женщину на левый бок; - обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин; - провести инфузию изотонического раствора 500 мл за 15 минут; - провести острый токолиз бета-адреномиметиками (гинипрал 10 мг (2 мл) внутривенно; или тербуталин 250 мкг подкожно; или сальбутамол 100 мкг медленно внутривенно); - если лечение неэффективно, имеются признаки страдания плода показано экстренное оперативное родоразрешение. Время введения окситоцина не должно превышать12часов.

через 12часов после амниотомии и инфузии окситоцина; ·               если индукция не

удалась, медработники должны обсудить это с пациенткой и оказать ей поддержку.

от клинической ситуации и пожеланий пациентки; ·               кесарево сечение. Индикаторы эффективности  процедуры: ·              

индукция без эффекта простагландинами: % индукций простагландинами без эффекта, закончившиеся операцией кесарева сечения; ·               индукция без эффекта «простагландины+окситоцин»: % индукций «простагландин+окситоцин» без эффекта, закончившиеся операцией кесарева сечения.