ИНФАРКТ МИОКАРДА

больной с жестокими болями в области грудины. Боли тянулись уже

два дня. Больной был в тяжелом состоянии: почти без сознания, почти без пульса. Привычка у Образцова было такая – являясь в Александровскую больницу, он у интерна прежде всего спрашивал, сколько новых больных, чем они больны и сейчас же шел к ним для осмотра, исследования, назначения лечения. Он подошел к этому больному, сел на табурет возле него, стал его наблюдать, исследовать, слушать. Потом спросил у интерна: «Как вы думаете, что у больного?» Последний, что называется, ляпнул: «Ревматизм грудины». Образцов зажмурил левый глаз (это была его привычка) и продолжал сидеть около больного, ничего не говоря. Скепсис на его лице был нарисован ясно. Я стоял тут же, как и другие ординаторы, и также думал, что же у этого больного может быть? Как бы про себя, я заметил: «А ни есть ли это закупорка венечных артерий сердца?» Образцов обернулся, удивленно посмотрел и сказал: «Он вероятно прав». Через день больной погиб. На секции оказалось, действительно, закупорка венечных артерий сердца с последующим инфарктом. Здесь замечу, что до этого случая никто при жизни инфаркта миокарда не диагностировал – это был диагноз секции».
Из воспоминаний Н.Д. Стражеско, 1947.

- атеросклероз КА (коронаротромбоз, разрыв КА, эмболия тромботическими или атероматозными

массами) - спазм КА - врожденные дефекты КА 2. Причины, связанные с повышенной потребностью миокарда в кровоснабжении - гипертонический криз - стресс - чрезмерная физическая нагрузка

СНС (внезапное ↑ АД, ↑ ЧСС и силы сокращений, усиление

коронарного кровотока) 2. Тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки при ↑ свертывающей системы крови 3. Вазоконстрикция локальная (участка КА в месте нахождения бляшки) или генерализованная (всей КА)

гликогена, набухание митохондрий, разрушение саркоплазматического ретикулума - Через 60 мин –

деструкция митохондрий - В течение первых 2-х часов изменения клеточных структур становятся необратимыми - Через 6-8 часов - появление некроза (отек интерстиции, нейтрофильная инфильтрация, стаз эритроцитов в капиллярах)

- трансмуральный
- нетрансмуральный
2. Мелкоочаговый (без

патологического зубца Q) ИМ
- интрамуральный
- субэндокардиальный

Особенности течения
Рецидивирующий (через 72 часа – 8 недель)
Повторный (>8 недель)

Стадии ИМ
Острейшая (до 1-3 часов)
Острая (1-3 часа – 1-3 суток)
Подострая (1-3 суток – 1-3 недели)
Рубцевания (1-3 недели – 1-3 месяца)

маркеров повреждения миокарда Для постановки диагноза ИМ требуется 2 признака

(5%) - аритмический - церебральный (10%)

области сердца (м.б. вся грудная клетка)
Иррадиация в левую руку, плечо,

под левую лопатку, реже в нижнюю челюсть, ухо, зубы, эпигастрий
Продолжается более 30 минут (несколько часов или суток) – ангинозный статус
Не купируется НГ
Сопровождается страхом, возбуждением

Болевой вариант

(при отеке легких с розовой пенистой мокротой)
Отсутствие или малая интенсивность

боли

Астматический вариант

расстройствами (тошнотой, рвотой, икотой, отрыжкой), вздутием живота
При пальпации живота напряжение

и болезненность

Абдоминальный вариант

вариант

очаговые неврологические симптомы
Реже инсультная форма (гемипарезы, нарушение речи) – одновременный

тромбоз КА и мозговой артерии

Церебральный вариант

миофибрилл миокарда

→ 7 сут)
↑ СОЭ (3 сут → 3-4 нед)
Диагностический «перекрест»

в конце первой недели
МВ-КФК (4-6 ч → пик конец 1 сут → 3-4 сут)
АсАТ (8-12 ч → 3-5 сут)
ЛДГ (ЛДГ1) (12-24 ч → 1-2 нед)
Тропонин Т (6-12 ч → 10-15 сут)

Для ИМ характерно ↑ ферментов не менее чем на 50%
от верхней границы нормы с последующим снижением

Диагностика

аневризмы («застывшая» ЭКГ)
Оценка размера и объема ЛЖ
Измерение ФВ

УЗИ сердца

некроза)
Тl 201 («холодное» пятно – накапливается в жизнеспособных участках)

Радионуклеидная сцинтиграфия

миокарда

осложнений
Психологическая и физическая реабилитация

Основные принципы лечения ИМ

↓ преднагрузки
в/в стр дробно по 2 мг

каждые 2-3 минуты до 10 мг
Побочные эфф – нарушение дыхания, рвота, брадикардия, гипотония
2. Промедол – при умеренном болевом с/др и у пожилых

Купирование болевого синдрома

эфф – угнетение дыхания, бронхоспазм, брадикардия

Дроперидол – нейролептик (0,25% -

2 мл) в/в 2,5 – 5 мг
Побочные эфф – угнетение дыхания, гипотония

Купирование болевого синдрома

Гепарин

Купирование болевого синдрома

головы
Интракраниальные новообразования
Наличие в прошлом геморрагического инсульта
Большие хирургические вмешательства или травмы

в предыдущие 2 недели

Тромболитическая терапия

антикоагулянтная терапия
Диабетическая геморрагическая ретинопатия
Введение срептокиназы в прошлом



Тромболитическая терапия

болюсно в течение 3-5 минут, с последующей капельной инфузией 1

000 000 МЕ в течение 60 минут
- Альтеплаза (тканевой активатор плазминогена)
- Урокиназа (из почек плода человека)

Тромболитическая терапия

месте стеноза
восстановление проходимости после удаления проводника и баллона

Дресслера
Ранняя постинфарктная стенокардия

Осложнения инфаркта миокарда

неадекватным кровоснабжением органов и тканей

артерий
Открытие артерио-венозных шунтов
Снижение ОЦК
Внутрисосудистая коагуляция и расстройство

капиллярного кровотока
Полиорганная недостаточность

- систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст

- пульсовое ниже 20-25 мм.рт.ст
Олиго- или анурия
- диурез менее 20 мл/час

влажная кожа
- спавшиеся

периферические вены
- резкое снижение температуры кожи кистей и стоп
- снижение скорости капиллярного кровотока
Нарушение сознания
- от легкой заторможенности до психоза или комы
- возможно появление неврологической симптоматики

Диагностические критерии КШ

Хирургическое восстановление коронарного

кровотока
- ТЛБКА

Тромболитическая терапия

наркотические анальгетики в/в

Оксигенотерапия

Гепаринотерапия
гепарин 5 тыс ЕД в/в

→ инфузия 1000 ЕД/час

Коррекция аритмий

Лечение КШ

жидкости в интерстициальную ткань (интерстициальный ОЛ) или на поверхность альвеолярно-капиллярной

мембраны (альвеолярный ОЛ)

в ЛП
↓
↑ гидростатического давления в
легочных венах
↓
артериях

МКК
↓

Патогенез

капилляров в интерстициальную ткань
↓
В альвеолы
↓
Системная гипоксия



Патогенез

сухой → с пенистой мокротой (розовой)
Аускультативно – большое количество

сухих → влажных разнокалиберных хрипов, клокочущее дыхание
Рентгенологически

мл в/в в 10 мл физ р-ра

антифомсилана
Нитраты (НГ п/я или капельно)
Уменьшение преднагрузки, расширение коронарных артерий, улучшение

коронарного кровотока
5. Диуретики (фуросемид в/м, в/в) – 20-40-80 мг

ЛЕЧЕНИЕ ОЛ

10%
2. Внутренний
разрыв МЖП – 2-4%
отрыв некротизированной сосочковой мышцы) –

1%

Ранние (1-е сутки) – миомаляция без рубцевания
Поздние (3-7 сутки) – растяжение и истончение инфарцированного участка

Разрывы сердца

АД
Выраженный болевой синдром
Глухие тоны сердца
Кардиогенный шок
Электромеханическая диссоциация
Смерть в течение нескольких

минут
М.б. предшествующий надрыв с интрамуральной гематомой
Возможно формирование ложной аневризмы

Внешний разрыв

от грудины
Систолическое дрожание
Нарастание правожелудочковой СН
М.б. клиника кардиогенного шока


Разрыв МЖП

клиника кардиогенного шока

Отрыв сосочковой мышцы

артрит
Начало на 2-4 неделе ИМ
Лихорадка
Боли в области сердца
Шум трения перикарда

и плевры
Локальные мелкопузырчатые хрипы (пневмонит)
Суставные боли
Лейкоцитоз, ↑ СОЭ
Быстрая (+) динамика на фоне ГК

Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера