Инфаркт миокарды

інфаркт міокарду
5. Кардіосклероз
6. Безбольова форма ішемічної хвороби серця.

конгресі кардіологів України (2000р.)
Раптова серцева смерть (i46.1)

1.1 Раптова клінічна

коронарна смерть

1.2 Раптова коронарна смерть (летальний результат)
Нестабільна стенокардія (i20.0)

2.1 Стенокардія, що виникла вперше (до 28 діб)

2.2 Прогресуюча стенокардія

2.3 Рання постінфарктна стенокардія (від 3 до 28 діб від развитку ІМ)

Q (трансмуральний, великовогнищевий) – i21.0-i21.3

3.2 ГІМ без Q (дрібновогнищевий) i21.4

3.3

Гострий субендокардіальний ІМ i21.4

3.4 ГІМ невизначений i21.9

3.5 Рецидивуючий ІМ (від 3 до 28 діб)

3.6 Повторний ІМ (після 28 діб) i22

3.7 Гостра коронарна недостатність i24.8

оклюзивна бляшка


Неповна гостра оклюзія
Повна гостра оклюзія


Нестабільна стенокардія
ГІМ “ST–”
ГІМ “ST ↑”



Topol

E.J., J. Am. Coll. Cardiol., 2003, 41, suppl. S, 123S-129S.

АТЕРОТРОМБОЗ – ГОЛОВНИЙ ФАКТОР РАЗВИТКУ ГКС І ПРОГРЕСУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ ІХС

або симптомів, які дозволяють запідозрити гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або

нестабільну стенокардію (НС).

Включає в себе
ГІМ
ІМ з підйомом ST (ІМП ST)
ІМ без підйому ST (ІМБП ST)
ІМ, який діагностований за змінами ферментів, за біомаркерами, за пізніми ЕКГ-ознаками
НС

Використовується для позначення хворих при першому контакті з ними, і має на увазі необхідність лікування (ведення) як хворих з ІМ або НС

або N зTn

тривалість якого недостатні для развитку некрозу миокарду. Зазвичай на ЕКГ

немає підйомів сегменту ST. Відсутній викид в кров біомаркерів некрозу міокарду в кількості, достатній для діагнозу ІМ.

елевація сегменту ST?
Не ІХС
Можливий
ГКС БЕST
ГКС з ЕST:
термінова
реперфузія

Стратифікація ризику

Від 03.07.2006 № 436

Протокол
надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда з зубцем Q)

Код МКХ 10: І21 – І22

Ознаки та критерії діагностики захворювання
Гострий коронарний синдром (ГКС) – група клінічних ознак чи симптомів, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію.
ГКС із стійкою елевацією ST у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q. ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. В якості клінічних діагностичних критеріїв слід вважати:
1.1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.
1.2. Наявність типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q).
1.3. Поява біохімічних маркерів некрозу міокарду (критерії, що є верифікуючим у суперечливих випадках).

Умови в яких повинна надаватись медична допомога
Хворі з ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.

ішемію
міокарда

– більш широка, ніж при стенокардії
Тривалість – більше 30 хв.
Велика

інтенсивність, ефекту від нітрогліцерину немає

минуча гіпертензія ( при стимуляції САС)
Брадикардія, гіпотензія, нудота і блювання

(при стимуляції парасимпатичної системи у хворих з заднім інфарктом)

– перенесений раніше ІМ).
Проявляється раптовим розвитком у хворого лівошлуночкової недостатності,

особливо при нормальному або зниженому АТ

в сукупності з нудотою, неодноразовим блюванням, яке не приносить полегшення,

можливий парез травного тракту, відсутність перистальтики. Біль іррадіює в лопатки і межлопатковий простір, плечі. Черевна стінка в верхніх відділах напружена і може бути помірно болюча, однак ознак подразнення очеревини немає. Диференціюють з гострим гастритом, панкреатитом, холециститом, виразковою хворобою шлунку або 12-палої кишки

, частіше пароксизму шлуночкової або суправентрикулярної тахікардії, виникненням повної поперечної

блокади.

ЕКГ з іншого приводу, частіше зустрічається у хворих на цукровий

діабет, в зв'язку з притаманною їм нейропатією.

мм у чо-
ловіків або > 1,5 мм у жі-
нок у

відведеннях V2-V3;
і/або > 1 мм в інших від-
веденнях незалежно від
статі

мм у двох
суміжних відведеннях; і/або
інфверсія зубця Т > 1 мм

у
двох відведеннях з доміную-
чим зубцем R або R/S> 1

сек або QS V2-V3;
або зубець Q > 0,03 сек

і > 1 мм або
QS у будь-яких двох суміжних від-
веденнях I, aVL, V6; V4-V6;II, III, aVF

* Ті ж самі критерії використовуються у додаткових відведеннях V7-9, а також у відведеннях у фронтальній площині за Cabrera!
Тривалість зубця R понад 0,04 с у відведеннях V1-2 і відношення R/S більше 1 з конкордантними пози-тивними зубцями Т при відсутності порушень провідності.

реперфузії)
MB-КФК (реперфузія)
Верхня межа норми
Дни после ОИМ с эл.ST

за рік
НС/ІМБЕST†
ІМЕST
1.24 млн
0.33 млн
Heart Disease and Stroke Statistics

– 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

(за інформаційними повідомленнями стаціонарного лікування)
(32%)

категоріях

ESC-2003

використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться при відсутності

проти показів і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу.

Первинні коронарні втручання при давності клініки ГКС до 12 годин, а при збереженні або відновленні ішемії в пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарду, що ускладнений кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хвилин від першого контакту з лікарем. Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки.

Аспірин.

Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.

β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. При наявності СН і/чи систолічної дисфункції ЛШ (ФВ<45%) – метопролол, карведілол.

Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають проти покази до β-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дігідропірідіни ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з β-блокаторами1.

Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

Інгібітори АПФ, при непереносимості – блокатори АТ1 рецепторів ангіотензину ІІ

Статини показані всім хворим із загальним холестерином крові > 5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.

Продовження

зв'язок між затримкою лікування з його подальшою ефективністю
Вплив часу, що

пройшов до
початку тромболітичної терапії на смертність, складений на
підставі 22 досліджень,
що порівнюють тромболітичну
терапію й плацебо-контролі.
Відносні коефіцієнти,
отримані з 95% довірчим
інтервалом по логарифмічній
шкалі, значно відрізняються в
шести групах (тест Breslow-Day,
P=0.001). Області чорних квадратів пропорційні кількості статистичної інформації.

початку ІМ;
Летальність - 10%
ЧКВ - 13%
Тромболізис - 43%
Фінансування за рахунок

засобів держави, страхових компаній і приватних осіб.

залежності від первинного лікування
Г.Д. Киржнер // Здоров‘я України, №22,

2007

діагноз
Ангіопластика
Тромболізис
(госпітальний)
Рішення
викликати
швидкку
Прибуття
швидкої
Остаточний
діагноз
Догоспітальний
тромболізис
МЕТАЛіЗЕ

Зміни в лікуванні ІМ в Європі після 2000

року

Госпітальний тромболізис
МЕТАЛіЗЕ

Як є

Як повинно бути

Початок
симптомів

рекомбінантний тканинний активатор плазміногену Actilyse (t-PA or rt-PA), ретеплазе (rPA)
Перша

генерація тромболітиків
стрептокіназа, урокіназа, аністреплазe

анамнезі незалежно від давнини;
ішемічний інсульт протягом останніх 6 міс.;
травма або

новоутворення центральної нервової системи;
важка травма, або операція, або травма голови (протягом останніх 3 тиж.);
шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього місяця;
патологія системи згортання крові зі схильністю до кровоточивості;
розшарування аорти.
Відносні:
транзиторні ішемічні атаки протягом останніх 6 міс.:
терапія непрямими антикоагулянтами;
вагітність або 1 міс. після пологів;
пункція судин, які неможливо стиснути;
травматична реанімація;
рефракторна артеріальна гіпертензія (систолічне АТ понад 180 мм рт. ст.);
важкі захворювання печінки;
інфекційний ендокардит;
активна пептична виразка.

інфаркту міокарда і смерті.

ІМ, Франція

coronary artery disease patients. †After myocardial infarction.
Зниження смертності при фармакотерапії

у хворих після ІМ

2001 порівняно з 2003

Національна регістрація інфаркта миокарда – 3 (2001)

и – 4 (2003)

Пацієнти

Аспірин

ß - блокатори

І АПФ

Статини

(значних порушень АВ провідності, бронхіальної астми в анамнезі, гострої лівошлуочкової

недостатності). Хворим з високим ризиком розвитку ускладнень спочатку бажано їх уводити внутрішньовенно (рекомендація категорії “В”). Немає доказів того, що який-небудь конкретний β-блокатор ефективніше іншого. У випадку супутньої патології, наприклад ураження легенів або дисфункції лівого шлуночка, доцільно починати лікування з препаратів короткої дії. Метою подальшого прийому β-адреноблокатора є досягнення частоти серцевих скорочень до 50-60 за 1 хв.
Нітрати. Хворим, яких госпіталізували з приводу ГКС і які мають епізоди ішемії міокарда в анамнезі, нітрати вводять внутрішньовенно (рекомендація категорії “З”). Дозу варто збільшувати (титрувати) до припинення симптомів або появи побічних ефектів (головного болю, гіпотензії). Як альтернативу можна використати нітратоподібні препарати, зокрема сидноніміни або активатори калієвих каналів (нікорандил), однак ефективність їх при ГКС не досліджували.
Блокаторы кальцієвих каналів. Дилтиазем можна застосовувати для лікування хворих, яким протипоказані β-адреноблокатори й хворих з варіантною стенокардією. Не слід використовувати дигідропіридини без одночасного застосування β-адреноблокаторів. Антагоністи кальцію протипоказані хворим зі значними порушеннями скоротливості лівого шлуночка або атриовентрикулярного проведення.

встановлена перевага еноксапарину перед НФГ щодо запобігання летальних наслідків і

нефатального (ре-) ІМ і повторної дестабілізації стенокардії. Разом з тим використовувати НМГ на практиці значно зручніше внаслідок простоти введення. До того ж немає потреби в постійному лабораторному контролі (категорія А).
Аспірин знижує сумарну кількість випадків смерті й (ре-) ІМ у хворих НС і ІМ. Цей ефект однаково виражений у випадку застосування в дозі 75-150 мг і понад 150 мг на добу. Лікування аспірином показано всім хворим з підозрою на ГКС. Його приймають тривалий час після гострого стану, якщо немає протипоказань - активної пептичної виразки, місцевої кровотечі, геморагічних діатезів, які спостерігаються відносно рідко. Ця рекомендація стосується категорії “А”.
Тиєнопіридини. При ГКС-БП-SТ клопідогрель (1-а доза - 300 мг, потім 75 мг 1 раз на добу) рекомендують для невідкладного й тривалого (протягом 9-12 мес.) лікування в комбінації з аспірином, а у хворих з непереносимістю аспірину - замість нього (рекомендація категорії “В”). При цьому підтримуюча доза аспірину не повинна перевищувати 100 мг.
Блокатори глікопротеїнових рецепторів ІІb/ІІІа тромбоцитів. Застосування блокаторів рецепторів GPIIb/ІІІа додатково до терапії аспірином і малими дозами НФГ (з урахуванням маси) показано всім хворим, яким планується проведення раннього черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) (рекомендація категорії “А”). Інфузія повинна тривати 12 (абсик-симаб) або 24 (ептифібатид, тирофібан) годин після процедури. Хворим, які очікують аорто-коронарне шунтування (АКШ), препарати скасовують не менше ніж за 4 г. до операції.

ранньої захворюваності і смертності
Adapted from Fonarow GC et al. Am

J Cardiol. 2005;96:611-616.

*P<.001 vs No/No patients.
Yes/yes=patients continued on statin therapy; no/yes=patients newly started on statin therapy; no/no=patients who did not receive statin therapy before or within the first 24 hours of hospitalization; yes/no=patients in whom statin therapy was discontinued.

Clinical events by statin use

Clinical events (%)

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

Statin initiation within 24 hours of hospitalization resulted in a 77% reduction in death compared with no statin use

лікування тривалістю 14-17 днів. Подовження термінів
лікування можливо при наявності

ускладнень, поперед усе СН, післяінфарктної
стенокардії, важких порушень ритму і АВ-блокад.

Критерії якості лікування
Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого
ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST≥2 мм,
толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження
систолічного АТ під час навантаження). Відсутність прогресування серцевої
недостатності, рецидивування потенціально фатальних аритмій АВ-блокад
високого ступеню.

Можливі побічні дії і ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.
Проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може
спровокувати кровотечі

Продовження

диспансерному спостереженні за місцем
проживання протягом всього життя. Щорічне обов’язкове

обстеження,
при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу,
обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин.
Рекомендується дієта збагачена ω-3 поліненасиченими жирними кислотами
(морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.
При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження
вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем
фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними
променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в
амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності
протипоказань).
Примітка: 1. Дігідропірідінові похідні короткої дії протипоказані.

Директор Департаменту
організації та розвитку медичної
допомоги населенню Р.О.Моісеєнко

die young as late as possible”
Ernest L. Wynder M.D.