Кафедра госпитальной Хирургии медицинский факультет

всех ранений,
Во Въетнаме 11,8%.
В малых войнах растет частота огнестрельных ранений

черепа
Часто ведется прицельный, а нередко снайперский огонь.

Н.Н.Бурденко и профессора В.Н.Шамова.

м/сек и сделаны из материалов, которые при соударении с тканями

теряют до 70% кинетической энергии на разрушение тканей.
КРУТЯЩИЕСЯ ПУЛИ

5-6% и сопровождались высокой летальностью.
Ранения мягких тканей - 1/2 часть,
Непроникающие

- 1/6 часть,
Проникающие (когда повреждаются мягкие ткани, кости, твердая мозговая оболочка, мозг) - 1/3 часть.
Ранения мягких тканей и, особенно, ранения с повреждением костей черепа могут сопровождаться сотрясением и даже ушибом головного мозга.

средние и задние.
Огнестрельные - на пулевые и осколочные, одиночные и

множественные, сквозные и слепые, проникающие и непроникающие.
Учитывается локализация ранения, осложнения.

левосторонние.
Огнестрельные переломы:
- неполный перелом с изолированным повреждением одной лишь наружной

и внутренней пластинки;
- линейный перелом или трещина;
- вдавленный перелом;
- раздробленный перелом с мелкими костными отломками на по-верхности твердой мозговой оболочки
- дырчатый перелом
- оскольчатый перелом с наличием крупных костных отломков

до 3-х суток: доминируют общемозговые симптомы.
2. Период

ранних реакций и осложнений (продолжительность от 3-х суток до 3-4 недель). Характеризуются дисциркуляторными расстройствами: менингиты, менингоэнцефалиты, пневмонии. Очень
опасен.
3. Период ликвидации ранних осложнений (спустя 3-4 недели до 3-4 месяцев). Продуктивное воспаление и ограничение очагов инфекции. Формируются абсцессы.
4. Период поздних осложнений: в продолжении 2-3 лет. Морфологически формируется рубец. Эпилепсии.

врача должно быть обращено на состояние сознания, дыхания, сердечной деятельности

и глотания, на развивающиеся в этом периоде осложнения, угрожающие жизни больного.
Эти симптомы обусловлены прежде всего острым отеком и набуханием головного мозга, которые наступают в результате вазомоторных местных реакций на боль, шок, кровоизлияние, инородные тела.

установить степень и характер выпадения функции головного мозга (нарушение чувствительности,

речи, зрения, изменения рефлексов, развитие менингита).
Эвакуация в этом периоде чрезвычайно опасна.

абсцессы мозга - ранние и поздние, ликворные свищи и др.).

повреждения
мозга:
сотрясение, ушиб и сдавление.

ушиба и сдавление ГМ без ушиба.

Отсутствие нарушения целостности покрова головы

или наличие раны мягких тканей без повреждения апоневроза, а также изолированные переломы черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза.

Легкая степень - сотрясение и ушиб ГМ легкой степени;
Средняя степень - сотрясение и ушиб средней степени;
Тяжелая степень – сотрясение и ушиб тяжелой степени.

и антероградная амнезия. Рвота, головная боль, головокружение, общая слабостть, шум

в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Легкие оболочечные симптомы. Давление ликвора без существенных изменений. Состояние улучшается в течение первых двух недель.

пульса, дыхания. Небольшой подъем АД. Очаговыые симптомы выражены слабо и

исчезают на 2-3 неделе. Возможны субарахноидальные кровоизлияния и переломы костей черепа.

повышение АД, тахипноэ (без нарушения ритма), субфебрилитет. Диссоциация менингеальных симптомов,

повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Двусторонние патологические рефлексы. Парезы, расстройства речи. Повышено давление ликвора, в нем кровь.

возбуждение. Бради - и тахикардия, аритмия. АД повышено. Стволовые

симптомы (парез аккомодации, плавающие движения глазных яблок, тонический нистагм, меняющийся мышечный тонус вплоть до церебральной ригидности, патологические рефлексы). Генерализованные или фокальные судорожные припадки. УГМ тяжелой степени, сопровождающийся переломами костей основания и свода черепа, а также массивными субарахноидальными кровотечениями.

Причины СГМ - гематомы (эпи- и субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые), очаги

размозжения мозга, вдавленные
переломы, субдуральные гидромы.

слизистых, снижением АД, сердечно-сосудистой слабостью, может быть ликворея. Больные предпочитают

лежать с опущенной головой.
Отмечается головная боль, адинамия, тошнота, иногда рвота. Ликворное давление может снижаться от 90 мм вод. ст. до 0 (при норме 120-180 мм вод.ст.).
При гипотензии средней и легкой степени ликворное давление составляет 100-50 мм вод ст, сознание сохранено.
При тяжелой степени гипотензии (от 40 до 0) наступает глубокая потеря сознания, наблюдается нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коллапс желудочков.
Лечение проводится вливанием гипотонических солевых растворов.

дегидратационной терапии используют хлористый кальций 10% р-р -10-15 мл, сернокислую

магнезию 25% р-р, уротропин 10-15 мл 40% р-ра.
Более эффективно в кол-ве 1,0-1,5 г на кг массы пострадавшего применение мочевины или маннитола.
Мочевина применяется в виде 30% р-ра на 10% глюкозе, маннитол - 15-20% на физрастворе. Снижение внутричечрепного давления наступает через 10-30 минут после начала введения, а возврат к нормальным показателям давления ликвора присходит в сроки от 12 до 24 часов.

Предварительно ввести катетер в мочевой пузырь.

рвота, нарушения сердечно-сосудистой деятельности.
Затем пострадавший выходит из

бессознательного состояния и иногда несколько часов и даже дней чувствует себя удовлетворительно.
Позднее головная боль резко усиливается. Возникает психомоторное возбуждение: беспокойство, пытается встать, мечется, стонет, страдает бессонницей.

на стороне компрессии, замедление пульса до 40 и менее в

минуту, пульс становиться твердым и напряженным (мозговой пульс). Наблюдаются перебои в сердечной деятельности. Стадия раздражения центра блуждающего нерва переходит в стадию паралича вагуса, пульс учащается, становится неровным, слабым.

дыхания. При развившемся сдавлении дыхание замедляется, вследствие раздражения соответствующего центра

оно становиться редким, глубоким и с храпом. Позднее наступает временная остановка дыхания. Накопление углекислоты раздражает вазомо- торный центр. АД вновь повышается. Улучшение циркуляции приводит к возобновлению дыхания. Этот тип дыхания называется Чейн-Стокса. Полный паралич дыхательного центра и смерть.

наступает период угнетения деятельности мозга: больной апатичен, сонлив, отказывается от

еды, наблюдается непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

стороне компрессии (анизокория, косоглазие и т.д.). На противоположной стороне возникает

парез и паралич мышц конечностей.

составляла 20-30%, а инвалидность 50-70%.
В специализированных госпиталях спинальные ранения составляли

8,2%, а в госпиталях глубокого тыла до 7%.
Огнестрельные раны позвоночника в 94% случаев сопровождались повреждением
спинного мозга и корешков.

нервной проходимости спинного мозга, параличи, анестезия ниже зоны повреждения, нарушение

функции тазовыхорганов, что обусловлено не только повреждением спинного мозга, но и развитием торможения в его клетках (спинальный шок).

к концу 3-4 недели постепенно ликвидируется. В случае отека и

набухания спинного мозга явления нарушения нервной проводимости исчезают.
Организация очагов инфекции, очищение раны, отторжения в ране, спинном мозге, мочевыводящих путях.

При тяжелых повреждениях остаются рубцы, нарушающие ликвородинамиику и

кровообращение, развивается арахноидит, менингит, эпидуральные процессы, пролежни на спине.

нервной проводимости сохраняющих элементов спинного мозга.

и головного мозга имеет много общего, так как при них

почти всегда отмечается сотрясение или ушиб головного мозга, что требует охранительной терапии, покоя, применения седативных средств, тщательного наблюдения за больными, начиная с передовых этапов эвакуации.

крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути, для

чего раненого или его голову поворачивают на бок. На рану накладывают асептическую повязку.

средства, стимулирующие сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность,— камфору, кофеин, эфедрин, цититон.

Желательно поставить в первичной медицинской карточке ориентировочный диагноз с отметкой о сохранности или утрате сознания, речи, зрения, глотания, о возможности самостоятельного передвижения.

повреждениях черепа или шейного отдела позвоночника, а также при парабазальных

ранениях, когда возможны повреждения сосудов шеи.

пораженных с продолжающимся внутричерепным кровотечением (гематомой).
Показаниями к неотложной операции

служат явления нарастающего внутричерепного сдавления.
экстренно оперируют по жизненным показаниям.

синдрома в этих случаях происходит мягче, нет нарастания очаговых симптомов

и удается получить отчетливый терапевтический эффект от применения дегидратирующей терапии (внутривенно 50—60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 15% раствора натрия хлорида, внутривенно капельно 15% раствора маннитола или 15% раствора уроглюка на глюкозе из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы больного, внутримышечно 2 мл раствора фуросемида или 0,04 мл внутрь, меркузал и другие мочегонные).

нарушении дыхания у пострадавших. В подобных случаях жизненно показаны аспирация

из полости рта, гортани и трахеи слизи или крови, искусственная вентиляция легких, вставление воздуховода, интубационной трубки и, как крайняя мера, трахеостомия.

с незначительными клиническими проявлениями могут быть направлены в ВПГЛР;
пострадавших с

сотрясением мозга с выраженными клиническими проявлениями, а также с ушибом мозга эвакуируют в неврологический госпиталь.
Наиболее тяжело пострадавших с подозрением на переломы черепа, имеющих ликворею из носа или уха, направляют в госпиталь для раненных в голову, шею и позвоночник.

трем направлениям:
а) в перевязочную или операционную направляют раненых, у

которых подозревают продолжающееся внутричерепное кровоизлияние или ранение желудочка с обильной ликвореей, а также пострадавших с продолжающимся наружным кровотечением;
a) в тяжелом или крайне тяжелом состоянии или в состоянии агонии. Они нуждаются лишь в симптоматической терапии;
в) в специализированный госпиталь направляют всех остальных раненных в череп.
До эвакуации им следует ввести внутримышечно антибиотик (канамицин, ампициллин, цепорин и др.), а также при наличии показаний — раствор маннитола, уроглюка, лазикса и другие дегидратирующие средства.
На данном этапе необходимо исправить или заменить плохо наложенные или промокшие повязки, особенно у тяжелораненых.

помощи производят лишь по жизненным показаниям.

трепанирование костного дефекта, удаление гематомы (эпидуральной, субдуральной или, что реже

встречается, внутримозговой — по ходу раневого канала).
удалить путем аспирации или вымывания струей жидкости из резинового баллона разрушенные частицы мозга (детрит) и проникшие в мозг костные отломки.
Остановка кровотечения электродиатермией, прошиванием сосудов, наложением клипсы.
При ранении венозного синуса гемостатическое действие оказывает применение мышцы (взятой по соседству — с виска, а также с бедра).
При паренхиматозном кровотечении-3% раствор перекиси водорода. Промывание раны теплым изотоническим раствором хлорида натрия и особенно применение гемостатической губки с антибиотиком (канамицином).

бывает при ранении желудочка мозга.
Принципы операции при ликворее сводятся к

экономному иссечению краев раны, трепанированию травматического дефекта черепа, удалению костных отломков из раневого канала и обязательному наложению глухого шва на мягкие ткани с целью прекращения ликвореи. Глухой шов обязателен и при радиационном поражении.

3 нед. Эвакуация вертолетом возможна ранее этого срока при условии

очень бережной доставки от места посадки до госпиталя.
Остальные раненые (90—94% всех раненных в череп) подлежат эвакуации в госпитальную базу.
Исключение могут составить лишь очень легко раненные в мягкие ткани черепа, с поверхностными (не проникающими глубже апоневроза) ранами, почти не терявшими сознания при ранении и отсутствии у них жалоб на головные боли или какие-либо неврологические нарушения; их можно оставить в команде выздоравливающих со сроками лечения, не превышающими 7—10 дней.

компрессией мозга
С закрытыми переломами черепа со смещением (особенно вдавление) костных

фрагментов. Первичная краниопластика быстро твердеющей пластмассой (норакрил, протакрил и др.).
Переломы без смещения (трещины) свода или основания черепа лечат консервативно. Для профилактики арахноидитов и эпилепсии необходимо при кровоизлиянии вводить в субарахноидальное пространство 15—20 мл кислорода.
Для профилактики менингита, помимо кислорода, во время люмбальной пункции следует вводить 25 000 ЕД канамицина или другого антибиотика широкого спектра действия.

огнестрельные черепно-мозговые ранения
Для этой цели госпитали общехирургического типа дополняются группами

специализированной помощи — нейрохирургической, офтальмологической, челюстно-лицевой и отоларингологической.
Прибывающих в госпиталь раненых направляют в диагностическое отделение. Для уточнения характера ранения могут быть произведены рентгенологическое исследование, люмбальная пункция, лабораторные анализы, а также осуществлено наблюдение за динамикой процесса.

где наряду с уточнением диагноза производят первичную хирургическую обработку раны

(чаще специально инструктированным общим хирургом). Вмешательство непременно включает ревизию кости. Если последняя не повреждена, то после операции раненого можно направить в ВПГЛР, при условии, что у него нет очаговых и оболочечных симптомов поражения нервной систе­мы. Раненых с повреждением костей черепа (непроникающие и проникающие ранения) после рентгенологического исследования направляют в операционную. Все огнестрельные раны черепа и мозга независимо от давности ранения подлежат одномоментной радикальной первичной хирургической обработке, которая предусматривает удаление из раневого канала инфицированных или нежизнеспособных тканей.

сопровождающиеся обширными разрушениями черепа и мозга (особенно базальных и глубинно-стволовых

его отделов); выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания; кома или преагональное состояние. Опе­рацию на черепно-мозговой ране при наличии у раненого острого менингита, пневмонии, тяжелого сочетанного ранения — груди, живота и других органов или тяжкого сопутствующего заболевания можно производить лишь после энергичной терапии, когда его состояние улучшится.

кости
Удаление инородных тел из раны
Индивидуальный подход к вскрытию твердой мозговой

оболочки и наложению первичных швов
Полная остановка кровотечения

сопровождающиеся обширными разрушениями черепа и мозга (особенно базальных и глубинно-стволовых

его отделов); выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания; кома или преагональное состояние. Опе­рацию на черепно-мозговой ране при наличии у раненого острого менингита, пневмонии, тяжелого сочетанного ранения — груди, живота и других органов или тяжкого сопутствующего заболевания можно производить лишь после энергичной терапии, когда его состояние улучшится.

целости ее церебральной стенки, следует очистить пазуху от костных отломков

и сгустков крови, тщательно выскоблить слизистую оболочку, создать соустье с носом, вывести туда дренаж (резиновая трубка) и наложить на наружную рану глухой шов. Дренаж извлекают из носа через 6—8 дней.

поврежденную лобную пазуху: удаляют ее содержимое, скусывают костные стенки, остатки

пазухи промывают слабым дезинфицирующим раствором и временно закрывают марлевым шариком, смоченным 3% раствором перекиси водорода, а затем обрабатывают мозговую рану по методике, изложенной выше. Рану при подобных повреждениях обычно несколько ушивают с краев, чтобы прикрыть мягкими тканями обнаженную кость. Затем накладывают долгосрочную повязку Микулича.

операцию на ухе со вскрытием антрума и удалением звукопроводящих косточек,

а затем обрабатывают рану мозга. Такие раны лечат под повязками с целью эпидермизации заушной раны.