Кафедра онкології з курсами радіаційної медицини та реаніматології медичного

УжНУ
Рак молочної залози.

лекції
Дати слухачам уявлення про поширеність, причини і загальні закономірності

розвитку раку молочної залози;
Знання про патогенез розвитку основних симптомів раку молочной золози, фактори ризику і прогнозу протікання захворювання;
Знання сучасних методів скринінгу і ранньої діагностики раку молочної залози, принципів диференційної діагностики;
Уявлення про принципи сучасного хірургічного і комбінованого лікування раку молочної залози, його ефективність і результати;
Знання методів ефективної первинної і вторинної профілактики раку МЗ.

1 350 000

(12,3%)
Рак молочної залози 1 050 000 (10,4%)
Рак товстої кишки 945 000 (9,4%)
Рак шлунку 876 000 (8,7%)
Рак печінки 564 000 (5,6%)
Рак предміхурової
залози 543 000 (5,4%)

структурі онкозахворюваності жінок на Україні рак молочної залози займає перше

місце, рівень захворюваності неухильно росте.
Захворюваність досягає - 62,2 на 100 тисяч жінок.
Кожні 35-37 хвилин в країні реєструється новий випадок раку молочної залози, щорічно виявляється більше 20000 хворих.

дисгормональної гіперплазії молочної залози.
2. Первинне безпліддя.
3. Пізні перші пологи (

> 25 років).
4. Пізній початок менструацій (>16 років).
5. Пізній початок менопаузи.
6. Нерегулярність і пізній початок статевого життя (пізніше 30 років), застосуваня механічних і хімічних протизаплідних засобів.
7. Зниження лібідо, фригідність.
8. тривалий період годування дітей груддю (більше 1-2 років).
9. Народження крупних дітей (маса тіла більше 4 кг).
10. Ожиріння.
11. Естрогенна насиченність організму похилих жінок при тривалості менопаузи 10 років і більше (3-4 реакції вагінального мазку).
12. Збільшення щитовидної залози.
13. Висока захворюваність раком молочної залози і жіночих статевих органів у родині.
14. Висока захворюваність злоякісними новоутворами серед родичів по материнській лінії.
15. Перенесений післяродовий мастит, особливо вилікований консервативно.
16. Травми молочної залози.

або вузлова мастопатія;
дифузна фіброзно-кістозна і змішана мастопатія, аденоз ;

склерозуючий аденоз;
ектазія крупних протоків з перидуктальним маститом;
внутрішньопротокова папілома.

(протікання торпідне, зустрічається в 39,8% випадків)
Вторинно-інволютивна (протікання пухлинного процесу тривале,

зустрічається в 8,6% випадків)
Гіпотиреоїдна (прогноз неблагоприємний, зустрічається в 4,3% випадків)

мережа л/судин;
3 – відвідні л/судини;
4,5,6 – аксилярні,
надключичні і
парастернальні

л/вузли.

аксилярні л/в;
4 – підлопаткові л/в;
5 – підключичні л/в;
6 – надключичні

л/в;
7 – парастернальні л/в;
8 – міжгрудні л/в;
9 – позагрудні л/в;
10 – лімфатичні судини, направлені в епігастральну
область.

Сапеля);
2,3,4- аксилярні л/в;
5- підлопаткові л/в;
6,7-під-надключичні
л/в;
8-парастернальні л/в;

вздовж аксилярної вени і її гілок:
рівень I (нижня частина аксилярної

ямки): лімфовузли, розміщені латерально від зовнішнього краю малого грудного мязу.
рівень II (середня частина аксилярної ямки): лімфовузли, розміщені між зовнішнім і внутрішнім краями малого грудного мязу і міжпекторальні лімфовузли (Ротера).
рівень III (верхівкова частина аксилярної ямки): апікальні лімфовузли, вузли, розміщені медіально від внутрішнього краю малого грудного мязу, включаючи підключичні.
2. Підключичні (гомолатеральні) лімфовузли.
3. Внутрішньомамарні (гомолатеральні) лімфовузли: лімфовузли в міжреберних областях по краю грудини в ендоторакальній фасції.
4. Надключичні (гомолатеральні) лімфовузли.

л/в;
2 – латеральні
аксилярні л/в;
3 – підключичні л/в;
4 –

надключичні л/в;
5 – парастернальні л/в;
8 – ретромамарні л/в.

центральні аксилярні лімфовузли;
3 - підключичні лімфовузли;
4 - надключичні лімфовузли;
5

- глубокі шийні лімфовузли;
6 - парастернальні лімфовузли;
7 - перехресні лімфатичні шляхи;
8 - лімфатичні судини, що йдуть у черевну прожнину і ворота печінки (шлях Герота);
9 – поверхневі пахвинні лімфовузли.

даних для оцінки первинної пухлини.
Т0 - пухлина в молочній залозі

не визначається.
Тis - преінвазивна карцинома (carcinoma in situ), Тis (DCIS) – протокова, Тis (LCIS) – часточкова, Тis (Paget) – хвороба Педжета (соска) без пухлини (хвороба Педжета з наявністю пухлини класифікується відповідно розміру пухлини).
Т1 - пухлина не більше 2см в найбільшому розмірі.
Т1mic - мікроінвазія до 0,1 см в найбільшому вимірі (мікроінвазією вважають поширення ракових клітин за межі базальної мембрани з вогнищами менше 0,1см. Якщо вогнища мікроінвазії множинні, класифікується найбільше по розміру вогнище (неможна сумувати розміри мікровогнищ). Наявність множинних вогнищ мікроінвазії необхідно відмічати додатково.
Т1а – пухлина більше 0,1см, але не більше 0,5см в найбільшому вимірі.
Т1b – пухлина більше 0,5см, але не більше 1см в найбільшому вимірі.
Т1с  – пухлина більше 1см, але не більше 2см в найбільшому вимірі.
T2  – пухлина більше 2см, але не більше 5см в найбільшому вимірі.
Т3  – пухлина більше 5 см в найбільшому вимірі.
Т4  – пухлина будь-якого розміру з прямим поширенням на грудну стінку або шкіру (грудна стінка включає ребра, міжреберні мязи і передній зубчастий мяз, але не грудний мяз).
Т4a – поширюється на грудну стінку.
Т4b – набряк (включаючи «лимонну шкірку») або виразка шкіри молочної залози, або сателіти в шкірі тієї ж молочної залози.
Т4c – ознаки, перераховані в 4а і 4b, в загальному.
Т4d  – запальна форма раку молочної залози.

стану регіонарних лімфатичних вузлів;
N0 – нема ознак метастатичного ураження

регіонарних лімфатичних вузлів;
N1 – метастази в рухливих аксилярних лімфатичних вузлах (і) на стороні ураження;
N2 – метастаз(и) в фіксованому аксилярному лімфатичному вузлі(ах) або в клинічно доведеному гомолатеральному внутрішньомамарному лімфовузлі(ах);
N2а – метастаз(и) в аксилярному лімфатичному вузлі(ах), спаяних між собою або з іншими структурами;
N2b – метастаз(и) тільки у внутрішньомамарному гомолатеральному лімфовузлі(ах);
N3 – метастаз(и) в гомолатеральному підключичному лімфатичному вузлі(ах) з ураженням підпахвових лімфовузлів або без них; або в клінічно виявленому гомолатеральному внутрімамарному лімфовузлі(ах) при наявності клінічно доведенних метастазів в підпахвових лімфовузлах; або метастаз(и) в гомолатеральному надключичному лімфовузлі(ах) з ураженням аксилярних або внутрімамарних лімфовузлів або без них.
N3а – метастаз(и) в підключичному гомолатеральному лімфовузлі(ах).
N3b – метастаз(и) у внутрімамарних і аксилярних гомолатеральних лімфовузлах.
N3с – метастаз(и) в надключичному гомолатеральному лімфовузлі(ах).

для підтвердження наявності віддалених метастазів недостатньо.
М0 – віддалених метастазів нема.
М1

– віддалені метастази є.
Категорії М1 і рМ1 можуть бути уточнені у відповідності з наступними умовними позначеннями: легені - PUL, кістковий мозок - MAR, кістки - ОSS, плевра -PLE, печінка - HEP, очеревина - PER, мозок  - BRA, наднирники - ADR, лімфовузли - LYM, шкіра - SKI, інші - OTN.

situ): внутрішньопротоковий інтраканалікулярний рак in situ; часточковий (лобулярний) рак in

situ.
Інвазивний рак (інфільтруюча карцинома): протоковий; часточковий; слизовий (муцинозний); медулярний(мозкоподібний); тубулярний; апокриновий; інші форми (папілярний, плоскоклітинний, ювенільний, веретеноклітинний, псевдосаркоматозний і ін).
Особливі анатомо-клінічні форми: рак Педжета (пухлина соска і ареоли); запальний рак.

Gx – ступінь диференціації не може бути оцінена;
• G1 –

висока ступінь диференціації;
• G2 – середня ступінь диференціації;
• G3 – низька ступінь диференціації;
• G4 – недиференційована карцинома.
По наявністю естрогенових рецепторів РМЗ поділяють:
1.Естроген (ER) – позитивні пухлини, близько 60-70% первинних раків молочної залози - частіше зустрічаються в постменопаузі.
2.Естроген (ER) -негативні пухлини частіше зустрічаються у хворих в пременопаузі.
У одної третьої хворих з ER – негативними первинними
пухлинами в послідуючому спостерігається розвиток рецидивних ER – позитивних пухлин.

головний мозок, очницю.
Контактне - у грудні мязи і глибше розташовані

структури грудної стінки.

інфільтративна; панцирна, бешихоподібна, маститоподібна, лімфангоїтична, папілярна,виразкова,
тромбофлебітична.
Рак Педжета -

рак соска і ареоли.
Рідкісні форми: внутрішньопротоковий рак, колоїдний рак, рак аберантних молочних залоз.

рак молочної залози протікає безсимптомно.
Пухлина, яка не пальпується може бути

виявлена тільки при ціленаправленому інструментальному дослідженні (мамографія або УЗД).

пухлина в верхньо-зовнішньому квадранті правої молочної залози

молочної залози

залози;
3 – виразка на шкірі
молочної залози;
4 – втягнення соска.

залози
Панцирна форма

Рак Педжета (пухлина соска)

залози)

Втягнення шкіри в субмамарній складці

підніманні МЗ над пухлиною зявляється втягнення шкіри округлої або овальної

форми).
2. Симптом Прибрама (при потягуванні за сосок пухлина зміщується за ним).
3. Симптом Кеніга (при притисканні долонею плашмя молочної залози злоякісна пухлина не зникає).
4. Симптом Краузе (потовщення шкіри ареоли внаслідок ураження
пухлинними клітинами лімфатичного сплетення підареолярної зони).
5. Симптом Пайра (при захоплені шкіри над пухлиною двома пальцями справа і зліва утворюється не поздовжня, а поперечна складчатість).
6. Ретракція і деформація соска.
7. Симптом Форже (стояння соска з ураженої сторони вище горизонтальної лінії, проведеної через здоровий сосок).
8. Симптом Рі (при відведенні руки на ураженій стороні до прямого кута пухлина залишається нерухомою). Ознака фіксації пухлини молочної залози до грудної клітки.

залоз і регіональних
л\вузлів
Двохстороння
мамографія
Пункційна або
трепан-біопсія,
морф. верифікація
Рентгенографія
або КТ грудної
клітки
Сканування скелету,

УЗД внутрішніх
органів

Стадіювання
по TNM

раку.



Уточнююча діагностика: поширеність, стадіювання, рецепторний статус.




Скарги: пальпується
утворення,
болі, дискомфорт,
виділення і

т.д.

УЗД
молочних
залоз,
мамогра-
фія

Пункційна
(трепан)
біопсія

КТ
органів
грудної
клітини

КТ
Органів
черевної
порожнини

Сканування
скелета

Загальне
обстеження

Визначення
пухлинних
рецепторів

поздовжніми рухами подушками пальців
.

виділень із соска

надключичні лімфовузли з обох сторін

методом первинної і доклінічної діагностики РМЗ, дозволяючи виявляти пухлини розмірами

5-10 мм.
Достовірність мамографії складає 75 – 95%, вона дозволяє виявляти пухлини I стадії в 50 –70% випадків.
При пухлинах, що не пальпуються мамографія дозволяє виявляти захворювання в 18 – 33% випадків.
Недоліки мамографії : неможливість диференціальної діагностики кісти і солідного утворення ; променеве навантаження підвищує ризик виникнення пухлини в майбутньому; труднощі виявлення пухлини на фоні мастопатії або у молодих жінок з щільним залозистим фоном.
Мамографію рекомендується застосовувати у молодих жінок тільки при високій ймовірності наявності злоякісної пухлини.

день являється головним неінвазивним методом діагностики рідких обємних утворень молочної

залози. Чутливість методу складає 94 – l00%. Мінімальні розміри кісти, виявлені при УЗД – 2 мм.

молочної залози
вперше виконали Wild и Reid в 1952 році.

Ультразвуковий скринінг використовують для
виявлення доброякісних утворень діаметром більше 1 см, в діагностиці кіст
точність методу досягає 98 – 100%.
Відносними недоліками УЗД являються:
неможливість визначити наявність кальцинатів,
Складність дослідження при великій кількості
жирової тканини, низька інформативність методу
при розмірах патологічого утворення менше
1 см в діаметрі.
Нешкідливість УЗД дає можливість контролювати розмір пухлини і лімфатичних
вузлів після проведеного лікування.
Точність ультразвукової діагностики в
виявленні раку молочної залози
не перевищує 87%.

залози

біопсія –цитологічне дослідження, 2 - трепан-біопсія, 3 –інцизійна біопсія, 4

– ексцизійна (тотальна) біопсія – гістологічне дослідження.

при загальному знеболенні.
Обовязкова умова – термінове гістологічне дослідження до завершення

операції.
Необхідно до операції отримати згоду хворого на радикальну операцію у випадку виявлення раку.

Лампектомія (секторальна резекція) з лімфаденектомією підпахвових лімфовузлів (1 і 2

-го рівня) і післеопераційне опромінення застосовують при невеликих пухлинах (менше 3 см) і при інтрадуктальних карциномах.
2. Проста мастектомія (операція Мадена) включає видалення молочної залози з навколососковою зоною і лімфовузлами 1-го рівня.
3. Модифікована радикальна мастектомія (операція Пейті) включає видалення молочної залози, малого грудного мязу, клітковини з лімфовузлами підпахвової, підключичної і підлопаткової областей( виживання і частота рецидивів при такій операції порівнюється з такими при мастектомії за Холстедом, а косметичний дефект значно менший).
4. Радикальна мастектомія за Холстедом - включає видалення молочної залози, великого імалого грудного мязу, клітковини з лімфовузлами аксилярної, підключичної і підлопаткової областей.
5. Розширена радикальна мастектомія (операція Урбана-Холдіна) включає видалення парастернальних лімфовузлів. Операція показана при великих або медіально розміщених пухлинах з наявністю внутрігрудних (парастернальних) метастазів. Високий ризик інтраопераційної летальності.
6. Операції по реконструкції молочної залози виконуються одночасно з мастектомією або другим етапом після повного заживлення первинної операційної рани.

радикальної мастектомії, яка передбачала видалення єдиним блоком з молочною залозою

великого грудного мязу і аксилярно-підключично-підлопаткової
клітковини.
Десяти днями пізніше В.Майер
представив майже аналогічний
метод, який відрізнявся видаленням і малого грудного мязу. Ця операція на протязі майже ста років вважалась основною при
РМЗ і позначалася як
стандартна радикальна мастектомія

сучасного представлення про рак
молочної залози, не цілком виправдане, так

як
гематогенне метастазування може відбуватися одночасно з лімфогенним і навіть значно
раніше, ніж лімфогенне.
Тому в 1958 р. була
розроблена методика
більш щадної радикальної
мастектомії по Пейті і
Дайсону з збереженням
великого грудного мязу.

1. Взяття клапті тканин зі спини, що містить шкіру, жирову

тканину і мяз з переміщенням його вперед дозволяє
відновити видалену молочну залозу.

Рис. 2. Переміщення тканини у виді
клаптя, що покриває установлений
імплантант. В деяких випадках
буває достатньо товщини тканин
самого клаптя для формування молочної залози.

з поверхневим
листком фасції великого грудного мязу.

мобілізація клітковини
підключичної області.

Видалення підпахвової

клітковини

на підвищення абластичності операцій на молочну залозу і зони регіонарного

метастазування (РВД 5 Гр, СВД 25 Гр).
2. Післяопераційна променева терапія, направлена на профілактику місцевих рецидивів – на область молочної залози і регіонарних лімфовузлів, при виявленні в них метастазів (РВД 2-2,5 Гр, СВД 37,5-40 Гр).
3. Облігатна післяопераційна променева терапія – при наявності будь-якого з нижчеперерахованих факторів ризику:
• розмір первинної пухлини більше 5 см;
• наявність метастазів більше ніж в 4 аксилярних лімфовузлах;
• поширення пухлини до лінії резекції, в грудну фасцію і/або мяз, або її поширення із лімфовузлів в підпахвову жирову клітковину. Хворі з високим ризиком віддаленого метастазування можуть отримати променеву терапію до завершення адювантної хіміотерапії або на її фоні (РВД 2-2,5 Гр, 5 фракцій, СВД 37,5-40 Гр). Післяопераційне опромінення підпахвової ямки підвищує ризик розвитку набряку верхньої кінцівки.
4. Паліативна променева терапія проводиться при місцевопоширеному РМЗ з метою стабілізації процесу, а також на солітарні метастатичні вогнища в печінці і кістках ( РВД 2-2,5 Гр, 5 фракцій, СВД до 60 Гр).
5. В якості самостійного методу лікування дистанційна променева терапія застосовується при РМЗ рідко і при наявності наступних спеціальних показів:
– наявність абсолютних протипоказів до хірургічного лікування;
– відмова хворого від хірургічного лікування;
– неоперабельні форми РМЗ.

РМЗ – згідно сучасним поглядам, РМЗ уже в ранніх стадіях

набуває риси системного захворювання і потребує комплексного лікування.
Поліхіміотерапія (ПХТ) при РМЗ затримує або попереджує розвиток місцевого рецидиву, покращує виживання хворих з метастатичним ураженням регіонарних лімфовузлів, покращує якість життя і її тривалість при поширеному пухлиному процесі.
Основні схеми поліхіміотерапії:
1. Метотрексат, циклофосфамід, 5-фторурацил (CMF) – класична схема.
2. Хворим з високим ризиком розвитку рецидиву рекомендується схема: циклофосфамід, доксорубіцин і 5-фторурацил (CAF) –
її ефективність у хворих з метастатичним РМЗ складає 65-80%.
3. Альтернативні схеми для хворих з метастазуючим раком включає: доксорубіцин, епірубіцин, тіоТЕФ, вінбластин, високі дози цисплатина, мітомицин, мітоксантрон, таксотер, паклітаксел і інші хіміопрепарати.

РМЗ вважають 1896 р., коли англійський хірург George Beatson вперше

здійснив видалення яєчників при лікуванні поширеного РМЗ у хворої в пременопаузі.
Сучасні досягнення в молекулярній і генетичній онкології дозволили обгрунтувати застосування антиестрогенної терапії на основі визначення експресії рецепторів естрогенів і прогестерону (ER/PR) в пухлині, виявлення ролі трансформуючого фактору росту-альфа (TGFб), генів проліферативної активності (HER-2/neu і Ki-67), експресії регулюючих білків р53 і т.д.
В наш час гормонотерапія являеться одним із основних компонентів комплексної терапії РМЗ.
Важливими факторами прогнозу гормоночутливості пухлини являються: вік хворих жінок, їх менструальний статус, рівень рецепторів стероїдних гормонів в клітинах пухлини.

РМЗ 5 – річна виживаність у рецепторпозитивних пацієнток складає близько

70%, у рецепторнегативних – 50-55%.
При аналізі багатоцентрових рандомізованих досліджень доведено що органозберігаюче лікування дуже збільшує частоту місцевого рецидивування, однак практично не впливає на показники 5 і 10- річної виживаності.
При місцевопоширеному РМЗ пятирічна виживаність складає менше 30%, а наявність віддалених метастазів на момент первинного звернення визначає пятирічну виживаність не більше 14 %.
Дослідження проведені на базі ДОПЦ показали, що використання внутріартеріальної регіонарної хіміотерапії в басейні внутрішньої грудної артерії у переважної більшості хворих з занедбаними формами РМЗ дозволило збільшити терміни безрецидивного періоду і підвищило середню тривалість життя до 4,52+0,6 років.

протипухлинного центру