Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых в условиях

и/или почек

ферментов, метаболизирующих лекарственные препараты
Изменение дозировки является важным у больных с

болезнями печени, получающих терапию различными лекарственными препаратами, так как вероятность нарушений функции печени и развития потенциально серьезных побочных лекарственных эффектов весьма высока у этой категории лиц
Больные с тяжелым циррозом, как правило, имеют нарушение функции почек, что определяет необходимость коррекции дозы лекарственных средств, экскретирующихся и почками в том числе (гепаторенальный синдром)
К сожалению, не существует простых тестов, способных прогнозировать элиминационную функцию печени для определенных лекарств
Шкала Child-Turcotte-Pugh, часто применяемая для оценки тяжести печеночной дисфункции, может служить ориентировочным руководством в модификации дозового режима лекарственных средств

количество баллов возрастает в зависимости от тяжести печеночно-клеточной недостаточности.

их физико-химических свойств под действием ферментов организма.
Метаболизм лекарственных препаратов

включает в себя 3 фазы:
Фаза I или химическая модификация с участием ферментов CYP450,
Фаза II или трансформация метаболитов с помощью реакции коньюгации с глюкуроновой, серной, уксусной кислотами или аминокислотами
и Фаза III – активный транспорт и элиминация продуктов биотрансформированных метаболитов с желчью и мочой .

обусловлено уменьшением абсолютной массы печеночных клеток или снижением ферментативной активности

вследствие изменения режима функционирования оставшихся гепатоцитов

фармакокинетику лекарственных препаратов
Хронический активный гепатит, первичный и вторичный рак

печени, шистосомоз с поражением печени и селезенки до формирования цирроза не сопровождаются достоверными нарушениями элиминации ЛС

Гистологически цирроз представляет собой необратимый диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники и сосудистой системы печени с узелковой трансформацией и формированием внутрипеченочных сосудистых анастомозов
Эти изменения приводят к снижению кровотока в печени, развитию внутри- и внепеченочных портокавальных шунтов, капилляризации синусоидов, снижению числа и активности гепатоцитов

нежелательные эффекты, тогда как концентрация водорастворимых средств у пациентов без

гепаторенального синдрома остается близкой к стандартной
При заболеваниях печени пролекарства в рекомендуемых дозах не могут оказывать достаточного фармакодинамического эффекта больным , что требует увеличение разовых и суточных доз препарата

эфира и т. д.), которая в биосредах в результате метаболических процессов превращается

в само лекарственное средство.

незначительном или умеренном снижении функции печени .
Однако при тяжелом

циррозе печени наблюдаются нарушения глюкуронизации таких ЛС,как морфин, дифлюнизал, лорметазепам, оксазепам,зидовудин, микофенолата мофетил

котором нарушается активация пролекарств или увеличивается системная биодоступность лекарств, инактивируемых

печенью;
увеличением периода полувыведения ЛС, что приводит к повышению вероятности развития токсических осложнений лекарственной терапии;
нарушение механизмов метаболизма ЛС, активация альтернативных путей метаболизма, что может приводить к появлению токсических соединений.

но
трудно предсказать изменения плазменных концентраций активных диацидных метаболитов различных неактивных

ИАПФ у больных ЦП
Например, в отличие от квинаприла плазменные концентрации диацидного метаболита трандолаприла – трандолаприлата – у пациентов с патологией печени выше, чем у здоровых лиц.
Поэтому 6aольным ЦП рекомендуется увеличивать дозу квинаприла, но уменьшать дозу трандолаприла.
Липофильные ИАПФ (каптоприл) обладают самостоятельной фармакологической активностью, но в печени подвергаются дальнейшим превращениям с образованием фармакологически активных дисульфидов, которые выводятся путем почечной экскреции.
Липофильные пролекарства (фармакологически неактивные) становятся активными диацидными метаболитами после метаболизма в печени, затем трансформируются в неактивные соединения .
У лиц с патологией печени оба этих процесса нарушены, а при снижении кровотока в печени отмечается задержка конверсии пролекарства в его активную форму при первом прохождении через нее .
При заболеваниях печени препараты, нуждающиеся в трaнсформации для приобретения активности, действуют слабее .

ИАПФ и патология печени

(лозартан, кандесартан, тазосартан), которые становятся активными после метаболических превращений в

печени, и активные лекарственные вещества (валсартан, ирбесартан, телмисартан и эпросартан), обладающие фаaрмакологической активностью.
При лечении АГ лицам с патологией печени предпочтение отдается активным АРА, которые выводятся в неизмененном виде.
Данные препараты также не влияют на активность печеночного цитохрома Р450, что определяет низкий риск взаимодействия их с другими препаратами.

Таким образом, при патологии органов пищеварения лечение больных АГ препаратами, подвергающимися печеночному метаболизму, следует проводить с осторожностью( данные препараты могут находиться в крови больных более продолжительное время, что может способствовать развитию нежелательных явлений .
При лечении больных АГ с патологией печени важно использовать АГП, не метаболизирующиеся в печени и не ухудшающие ее функциональное состояние

АРА и заболевания печени

плазмы объем распределения некоторых ЛС у больных с патологией печени

может повышаться.
У больных с асцитом объем распределения гидрофильных ЛС может значительно увеличиваться, что, как правило, влечет за собой повышение их нагрузочной дозы.
Изменение связывающей способности с белками плазмы более характерно для хронической патологии печени, в частности цирроза, а не острых заболеваний, таких как вирусный гепатит.

может быть причиной тяжелых нарушений функции органов и систем

уменьшается на 150-200 г. Атрофия печени отмечается к 80 годам,

значительно варьируя и не достигая резкой степени выраженности даже у долгожителей
масса печени снижается на 18-25%, печеночный кровоток на 35-45% по сравнению с таковыми у лиц молодого и среднего возраста
При снижении экскреторной функции гепатоцитов наблюдаются повышение содержания билирубина и увеличение связанного билирубина у лиц старше 60 лет на 33,4-43% (Лазебник Л.Б.,Ильченко Л.Ю.,2006)
В пожилом возрасте уменьшается активность цитохрома Р450, снижается скорость метаболизма лекарственных средств, что может приводить к нарастанию кумулятивных эффектов и развитию нежелательных явлений (Ивашкин В.Т.,2002г)
Но в то же время не получено уменьшения активности микросомальной монооксигеназной системы печени в процессе старения организма и отмечено снижение метаболизма лекарственных средств, подвергшихся окислению, а не ацетилированию ( Arona S .et al.,1989)

средства с низкой степенью печеночной экскреции и узким терапевтическим индексом.

При назначении таких препаратов внутрь начальная и поддерживающая дозы должны быть снижены более чем на 50 %.
Степень снижения дозы зависит от тяжести заболевания печени, степени печеночного метаболизма, печеночной экскреции и токсичности препарата.
При парентеральном назначении необходимо корректировать дозу в соответствии с печеночным клиренсом препарата только поддерживающую дозу.
Для большинства других метаболизирующихся печенью лекарственных средств (с высокой или средней степенью печеночной экскреции) коррекции должна подвергаться только поддерживающая доза.

так и поддерживающую дозы пероральных препаратов с высокой степенью печеночной

экскреции.
При этом предсказать степень необходимого снижения дозы крайне сложно, так как практически трудно определить степень снижения печеночного кровотока и степень порто–кавального шунтирования.
Условно можно принять, что у больного ЦП биодоступность препарата с высокой степенью печеночной экскреции при приеме внутрь равна 100 %.
Поддерживающая доза должна быть откорректирована с учетом нежелательных фармакологических эффектов и токсичности используемого препарата.
Следует отметить, что данный подход не учитывает возможного при ЦП снижения печеночного клиренса препарата вследствие уменьшения печеночного кровотока; оно принимается как незначимое по сравнению с существенным увеличением биодоступности.
При внутривенном введении лекарственных веществ с высокой степенью печеночной экскреции начальная доза препарата может быть обычной, а поддерживающую дозу необходимо снижать в соответствии с печеночным клиренсом, который зависит от степени печеночного кровотока. Теоретически в этой ситуации может быть полезно измерение печеночного кровотока с помощью допплерографии, однако практических исследований в этой области пока недостаточно.

печеночной экскреции эффект первого прохождения через печень не выражен (метаболизируется

не более 30 % препарата).
Их печеночный клиренс в основном определяется. свободной фракцией препарата и емкостью ферментных систем печени, в которых препарат метаболизируется.
При условии полной абсорбции этим препаратам присуща высокая биодоступность (более 70 %).
Наличие ЦП существенно не влияет на биодоступность препаратов с низкой степенью печеночной экскреции, но их печеночный клиренс может снижаться при уменьшении емкости ферментных систем печени (Cl i) и уменьшении свободной фракции препарата (f u).
Терапия этими препаратами может начинаться с обычной дозы, поддерживающие дозы следует уменьшать.
Насколько должна быть уменьшена поддерживающая доза, предсказать, как и в случае с препаратами с высокой печеночной экскрецией, сложно.
Исследования, в которых оценивались уровень альбуминов плазмы и емкость ферментных систем печени у пациентов с ЦП, показали, что активность ферментов и содержание белка снижаются по мере увеличения тяжести заболевания .

средней (от 30 до 60 %) степенью печеночной экскреции.
Биодоступность

этих препаратов превышает 40 %, влияние на их фармакокинетику порто–кавального шунтирования менее значимо, чем для лекарственных средств с высокой степенью печеночной экскреции .
В целом печеночный клиренс этих препаратов снижен, что требует коррекции поддерживающей дозы.
Начинать лечение следует с минимальной терапевтической дозы, а поддерживающая доза должна рассчитываться так же, как для препаратов с низкой степенью печеночной экскреции.

нежелательным эффектам морфина и бензодиазепинов , а также к негативным

почечным эффектам НПВС , вызывающим снижение чувствительности к натрийуретическому действию петлевых диуретиков . Больные ЦП чрезвычайно чувствительны к седативным эффектам бензодиазепинов. У этих пациентов бензодиазепины вызывают развитие энцефалопатии, которая, однако, полностью обратима при назначении антагонистов бензодиазепинов . При ЦП нарушается печеночный метаболизм мидазолама и диазепама. При этом нарушений в метаболизме оксазепама и триазолама не обнаружено, что позволяет предположить, что усиление седативного действия бензодиазепинов у больных ЦП частично обусловлено изменением фармакодинамического действия препаратов.
Несмотря на вышесказанное, более безопасной альтернативы бензодиазепинам для этих больных не существует. Антипсихотические средства не менее активно метаболизируются в печени и также могут вызывать нежелательные реакции, которые, в отличие от бензодиазепинов, невозможно блокировать антагонистами.
Из всех бензодиазепинов при циррозе печени следует отдавать предпочтение оксазепаму и лоразепаму – препаратам, подвергающимся в печени только конъюгации.

Р, например CYP2C и CYP2E1.
Печеночный клиренс препаратов, являющихся субстратами

этих ферментов, может снижаться, что требует коррекции их дозы.
Метаболизм препаратов с преимущественно печеночным путем выведения при холестазе может замедляться.

с ЦП даже в отсутствие почечной недостаточности снижены почечный кровоток

и скорость клубочковой фильтрации. Вместе с тем у этих больных наблюдается тенденция к снижению плазменного уровня креатинина. Низкий уровень креатинина объясняется нарушением синтеза креатина и снижением массы скелетной мускулатуры.
Таким образом, степень гломерулярной фильтрации у больных ЦП нельзя оценить на основании сывороточного уровня креатинина. По тем же причинам использование формулы Cockcroft приведет к завышению степени гломерулярной фильтрации. Теоретически достоверно судить об уровне гломерулярной фильтрации в данной ситуации можно на основании экскреции креатинина с мочой (даже у пациентов с нарушенным синтезом креатинина или со сниженной мышечной массой).
Однако, по данным ряда исследований, этот метод тоже приводил к завышению степени клубочковой фильтрации, что, в свою очередь, объясняется повышенной секрецией креатинина у больных ЦП. Возможно, состояние клубочковой фильтрации при ЦП точнее отражает другой эндогенный маркер почечной функции – плазменный уровень цистатина С.
Больным ЦП в связи со снижением у них скорости клубочковой фильтрации с осторожностью следует назначать и лекарственные препараты с узким терапевтическим индексом, выводящиеся преимущественно почками. Замедление почечной элиминации при ЦП характерно для флуконазола, офлоксацина, цилазаприла, препаратов лития.

печеночных ферментов, трудно сформулировать общие правила дозирования лекарственных препаратов с

низкой степенью печеночной экскреции больным ЦП.
В настоящее время изучение особенностей фармакокинетики у пациентов со сниженной функцией печени новых лекарственных препаратов, появляющихся на рынке, является обязательным.
Поскольку реакции конъюгации при ЦП страдают все же в меньшей степени, чем цитохром Р–ассоциированные реакции, то для лекарственных препаратов, которые метаболизируются только путем конъюгации, поддерживающая доза будет определяться главным образом плазменным уровнем белка.
Для пациентов, относящихся к классу А по шкале Чайлда–Пью, их поддерживающая доза составит 50 % от нормальной, для больных, относящихся к классу В, – 25 %. Пациентам класса С следует назначать препараты, безопасность которых была продемонстрирована в клинических исследованиях или фармакокинетика которых не изменяется при заболеваниях печени. Назначение других лекарственных средств возможно только при условии мониторирования их концентраций в крови.

главным образом, печеночным кровотоком, а ЛС с низким индексом экстракции

– обратимым связыванием с белками плазмы и внутренним клиренсом.
У препаратов с умеренным индексом экстракции системный клиренс зависит от колебаний всех составляющих печеночного клиренса ЛС.
Нарушения функции печени по-разному влияют на клиренс лекарственных препаратов.
Формирование цирроза печени, как правило, сопровождается снижением печеночного клиренса, в то время как активный гепатит может приводить к противоположным изменениям клиренса, связанным с нарушением скорости печеночного кровотока.

первом прохождении через нее характеризуются:
Наличие эффекта первого прохождения через печень(по

мере прохождения этих препаратов через печень лишь меньшая их часть метаболизируется в ней, а часть вследствие портосистемного шунтирования минует ее, приводя к увеличению системной биодоступности)
Рекомендации: начальные дозы ЛС должны быть меньше обычных с обязательной клинической оценкой
При циррозе печени во много раз увеличивается системная биодоступность ЛС

первом прохождении через нее.
Эти ЛС не проявляют значительного эффекта

первого прохождения после приема их внутрь.
Основное изменение кинетики при заболеваниях печени — это удлинение t1/2 из плазмы.
Соответственно интервалы между приемами таких препаратов следует увеличить, и время, необходимое для достижения стабильной концентрации в плазме крови, возрастает (5хt1/2).

почками в неизменном виде
В отличие от тиазидных диуретиков индапaамид

подвергается метаболизму в печени, поэтому с осторожностью дожен применяться при лечении больных с патологией печени
Строгий контроль показан больным ЦП, особенно с отеками или асцитом, т. к. повышается риск развития метаболического алкалоза и возможно усиление проявлений печеночной энцефалопатии

Диуретики при патологии печени

индексом печеночной экстракции может происходить у больных циррозом печени,
во-первых,

за счет снижения пресистемного метаболизма при первичном прохождении препарата через печень вследствие печеночно-клеточной недостаточности,
во-вторых, за счет наличия шунтирующего кровотока и портокавальных анастомозов, по которым препарат поступает в системное кровообращение, минуя печень.
Такие портокавальные шунты могут значительно повышать биодоступность пероральных форм препаратов с высоким пресистемным метаболизмом

было продемонстрировано, что при одинаковой концентрации этих ЛС в плазме

у больных циррозом печени отмечается более выраженный церебральный эффект, чем у здоровых добровольцев
Следует помнить, что печеночная энцефалопатия может усиливать эффекты этих препаратов в “терапевтических” дозах
Повышение проницаемости гематоэн-цефалического барьера для препаратов центрального действия у больных с печеночной энцефалопатией объясняется усилением ГАМК-лиганд-рецепторного взаимодействия и повышением ГАМК-эргического тонуса
У больных с хроническими заболеваниям и печени чаще отмечаются побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП) в отношении функции почек
Известно негативное влияние НПВП, селективно ингибирующих циклооксигеназу-2, на перфузию почек у больных с циррозом и асцитом

через почки и ЖКТ
Этими общими фармакокинетическими свойствами БКК объясняется замедление

их выведения из организма с возрастом, при дисфункции печени, но практически не изменяется при почечной недостаточности
Поэтому лицам старше 60–65 лет и больным ЦП разовую дозу или кратность приема БКК рекомендуется уменьшать

Антагонисты кальция и патология печени

данные препараты способны к кумуляции в организме, т. к. они

находятся в крови более продолжительное время из-за уменьшения активности печеночных ферментов, обусловливая большую частоту побочных эффектов .
По этой причине разовые дозы или кратность приема липофильных β-АБ необходимо уменьшать для лиц со сниженным печеночным кровотоком (т.е. для пожилых лиц, больных сердечной недостаточностью или ЦП.
Гидрофильные β-АБ (атенолол, надолол, соталол и др.) неполностью (30–50 %) и неравномерно всасываются в ЖКТ и обычно незначительно (0–20 %) метаболизируются в печени, а следовательно, не требуют изменения дозы и поэтому могут использоваться для лечения больных АГ с патологией печени.
При применении метопролола 6ольным ЦП необходимо снижать дозу препарата во избежание кумулятивных эффектов и связанных с ним побочных эффектов. Использование гидрофильного атенолола коррекции дозы не требует .
Некоторые препараты растворяются как в жирах, так и в воде (ацебутолол, бисопролол, пиндолол) и имеют два пути элиминации – печеночный метаболизм и почечную экскрецию. Такой сбалансированный клиренс данных β-АБ обусловливает безопасность при лечении больных АГ с сопутствующей патологией печени и низкую вероятность их взаимодействия с препаратами, тормозящими активность микросомальных ферментов печени.

БАБ при патологии печени

так и в результате лечения

первичный гломерулонефрит и гломерулонефрит как почечное проявление системных заболеваний, врожденные

нефропатии, хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, а также бессимптомные и малосимптомные поражения почек

уменьшая системный клиренс, почечное выведение, связь с белками и распределение

в тканях.
Воздействует на выведение ЛС и внепочечное распределение ЛС, метаболизирующихся печенью.
Хотя снижение почечных метаболических ферментов при ПН ответственно за уменьшение лекарственного клиренса, но всё же больший вклад вносят изменения в транспортных системах.
Если почки выводят активный препарат в неизменённом виде, то необходимо провести коррекцию дозы препарата в зависимости от уровня функционирования почек, особенно для ЛС с низким терапевтическим индексом.

доза ЛС не модифицируется; корректировка последующих доз для препаратов, которые

выводятся почками
а)прием обычной дозы препарата, но с удлиненным интервалом между введениями, равным 3-4 периодам полувыведения препарата
б)уменьшение дозы лекарственного средства с сохранением обычного интервала между введениями
в) комбинация указанных выше методов; корректировка последующих доз должна осуществляться с учетом клиренса креатинина

для препаратов с широким терапевтическим диапазоном и длинным периодом полувыведения.

Удлинение интервала вызывает большие колебания уровней концентрации ЛС в плазме крови от пиковой до минимальной (у препаратов с узким терапевтическим индексом не надо,т.к. может вызвать либо токсическую, либо субтерапевтическую концентрацию).
Для ЛС с узким терапевтическим индексом и коротким периодом полувыведения используют уменьшение дозы при сохранении интервала м-ду приемами. Это сокращает разницу м-ду пиковой и минимальной концентрациями. Уменьшение дозы рекомендуют для ЛС, эффект которых зависит от постоянного уровня препарата в крови. В клинической практике более эффективной является комбинация двух методов: увеличения интервала и уменьшения дозы ЛС.

наличие микроальбуминурии или протеинурия в течение 3 месяцев являются диагностическими

критериями хронической нефропатии, что особенно важно у больных гериатрического профиля в плане проведения лекарственной терапии, которая обязательно требует контроля безопасности


(Земченков А.Ю.,Томилина Н.В.,2004г.Рекомендации К/DOQL по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек)

почечной дисфункции.
Мочевина представляет собой конечный продукт метаболизма белка в

печени, выделяемый почкой.
В связи с этим ее уровень зависит от потребления белка и скорости его метаболизма.

его метаболитов может привести к интоксикации;
Повышение чувствительность к некоторым ЛС;

Многие побочные эффекты плохо переносятся пациентами с почечной недостаточностью;
Потеря эффективности многих ЛС при снижении функциональной активности почек.

почечных канальцах, поскольку количество их невелико, то они не вносят

клинически значимого вклада в метаболизм ЛС.
Фаза II метаболизма-глюкуронирование и ацетилирование: уремические токсины угнетают глюкуронирование и ацетилирование даже при сохранённой функции Р-450.
Для ЛС с низким метаболизмом (например, эпросартан, розувастатин) это имеет огромное значение.
В почках происходит глюкуронирование таких ЛС как парацетамол, зидовудин (азидотимидин♠), морфин, сульфаниламиды, фуросемид, хлорамфеникол.

Транспортеры и патология почек

2) использовать номограммы, руководства, рекомендации по выбору доз;
3) использовать

лекарственный мониторинг.
4) метод «дозы»
5) метод «интервала»
6) «смешанный метод»