Клиническая фармация в гастроэнтерологии

заболеваний желудка

желудочной секреции;
стимуляция регенерации слизистой желудка (биологические стимуляторы).
коррекция моторных нарушений (прокинетики).
коррекция

нарушений кишечного пищеварения (полиферментные препараты).
коррекция нарушений обмена веществ (аминокислоты, витамины, анаболики).

Принципы лекарственной терапии

секреции (средства, подавляющие секрецию соляной кислоты);
защита клеток слизистой желудка (гастроцитопротекция);

стимуляция регенерации слизистой желудка (биологические стимуляторы);
коррекция моторных нарушений (спазмолитики, прокинетики).

Принципы лекарственной терапии

(рН > 3 не менее 16-18 ч/сутки) :
Ингибиторы протонного насоса
Н2-гистаминоблокаторы
Антацидные средства
Документированная

эрадикация Helicobacter pylori:
Антибиотики
Препараты висмута
Производные нитроимидазолов
Повышение цитопротекции (особенно при язвах желудка):
Сукральфат
Висмута субцитрат коллоидный
Синтетические аналоги простагландинов
Репаранты
Использование средств с минимальными побочными эффектами
Оптимальный compliance (соблюдение больным программы лечения)

санацию?
(По рекомендациям Европейской Группы по изучению Н. Pylori)
Антихеликобактерная терапия
Обязательна:
При пептических

язвах желудка и двенадцатиперстной кишки не зависимо от фазы обострения
Гастритах, Мальт-лимфомах желудка
После язвенного кровотечения
Желательна:
При функциональных диспепсиях
Семейной предрасположенности к язвенной болезни
Возможна (мнения разноречивы):
При синдроме рефлюкса
В случаях здорового носительства Н. pylori

терапия»: блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + антибиотики против H.

pylori (амоксициллин, кларитромицин)
«стандарт лечения» в настоящее время – «тройная терапия»
блокатор протонной помпы (омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг  2 раза/сут)
кларитромицин (500 мг  2 раза/сут)
амоксициллин (1000 мг  2 раза/сут)
метронидазол (500 мг  2 раза/сут)
Курс лечения составляет – 7 дней
«четырехкомпонентная» схема терапии – резервный метод
блокатор протонной помпы (омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг  2 раза/сут ) с 1-го по 10-ый день
висмута субцитрат коллоидный (120 мг  4 раза/сут)
тетрациклин (500 мг  4 раза/сут)
метронидазол (500 мг  3 раза/сут)

мг  2 раза/сут)
кларитромицин (250 мг  2 раза/сут)
фуразолидон (200

мг  2 раза/сут)

вариант В
висмута субцитрат коллоидный (240 мг  2 раза/сут)
тетрациклин (250 мг  2 раза/сут)
фуразолидон (200 мг  2 раза/сут)

Альтернативные схемы при бессимптомном хроническом гастрите

после окончания курса терапии
Не повторять одному и тому же пациенту

ранее использованную, но оказавшуюся неэффективной схему
После использования двух различных схем лечения, не приведших к эффективной эрадикации, необходимо определение чувствительности штамма Н.рylori у данного пациента ко всему спектру используемых антибиотиков
Применение терапии резерва – «квадритерапии» желательно только после твердого убеждения в неэффективности различных вариантов «тройной» терапии
Факт обнаружения бактерий Нр до года после проведенной терапии следует расценивать, как рецидив инфекции, а не реинфекцию
При рецидиве инфекции необходимо применение «квадритерапии»

ингибиторов секреции
Ацетилхолин
ВКК

HCl
антациды
неселективные периферические М-холинолитики (атропин, платифиллин, метацин)
селективные блокаторы М1-холинорецепторов (пирензепин)
блокаторы Н2-рецепторов

гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин)
блокаторы Н+, К+-протонового насоса париетальных клеток (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол)

?
Быстрое наступление эффекта с первой дозы
Выраженный эффект от рекомендуемой дозы
Постоянный

24-часовой контроль кислотности после приема одной дозы
Предсказуемый эффект у всех пациентов

на процесс секреции
Короткий период действия
Наличие «рикошетной вспышки» секреции после применения

(для всасывающихся антацидов)
Развитие энцефалопатий по типу болезни Альцгеймера, запоров и остеопороза для алюминий-содержащих антацидов
Снижение всасывания других препаратов

натрия гидрокарбонат, кальция карбонат, алюминия гидроокись, алюминия фосфат, магния гидроокись, магния карбонат, магния оксид

Клиническая фармакология. - Т.2. - С.10-18.

эффекты:
сухость во рту,
расстройство аккомодации,
тахикардия,
затрудненное мочеиспускание,
запоры,

головокружение, головная боль, бессонница,
торможение двигательной активности желчного пузыря,
уменьшение объема панкреатической секреции

атропина сульфат, пирензепин

Клиническая фармакология. - Т.2. - С.18-23.

требует поддержания постоянной концентрации препарата в крови
блокируют только один из

путей активации секреции
наличие «синдрома отмены»

Клиническая фармакология. - Т.2. - С.23-29.

фамотидин, ранитидин

7.1)
Секреторные канальцы (рН 0.8)
ИПП
ИПП
ИПП-Н+
сульфенамид-Н+
S-S-сульфенамид
Maton P.N. // New Engl. J. Med. –

1991. – Vol.324. – P.965-975

Всасывание
Концентрация
Активация
Блокада

связывающийся с замещенными бензимидазолами в секреторных канальцах париетальных клеток –

α-субъединица Н,К-АТФазы
необратимость ингибирования Н,К-АТФазы
изменение структуры и положения заместителей в молекуле замещенных бензимидазолов приводит к изменению скорости их активации в кислой среде

Значение рКа – критерий эффективности ИПП

рКа - диапазон рН, при котором лекарство способно к протонированию (все ИПП - пролекарства и активи-руются в кислой среде присоединением иона Н+)
Чем больше рКа - тем быстрее и стабильнее кислотосупрессивный эффект

гепатол., колопроктол. – 2002. – № 2. – С.38-44
Омепразол
Эзомепразол
Лансопразол Пантопразол
CYP

3A4

CYP 2C19

гидрокси или 5-О-десметил

гидроксисульфон

сульфон сульфид

CYP 2C19

CYP 3A4

P 450

Париет

CYP 2C19

CYP 3A4

рабепразол сульфон

Деметилированные
производные

P 450

Неэнзиматическое
превращение

Тиоэфир рабепразола

риск взаимодействия Рабепразола с ЛП, метаболизирующимися через систему цитохрома Р450

(не ингибирует метаболизм варфарина, фенитоина, диазепама, диклофенака, кофеина, теофиллина, пропранолола, хинидина).

Наличие неэнзиматического пути метаболизма

3-4 день после начала приема
нестойкий антисекреторный эффект (из-за ночного «прорыва»

рефлюкса у больных с ГЭРБ)
необходимость приема двойных и тройных доз
удорожание стоимости лечения

при низких концентрациях соляной кислоты
оказывают клинический эффект при ГЭРБ в

обычных терапевтических дозах
быстрое действие, начиная с первой дозы
постоянный в течение суток контроль рН
быстрое купирование симптомов
предупреждение развития осложнений и рецидивов

Клиническая фармакология. - Т.2. - С.30-32.

цитопротекторный эффект
антихелико-бактерный эффект
Клиническая фармакология. – Т.2. - С.32, 34-38.

6 аминокислот (гексапептид)
антисекреторная активность
способность ускорять заживление язв желудка и

двенадцатиперстной кишки
гипотензивное действие

сока необходимо разбавить в 1/4 стакана кипяченой воды, охлажденной до

комнатной температуры, и принимать 2-3 раза в день во время или после еды.

сок желудочный натуральный, абомин, ацидин-пепсин

пепсина - 1 часть, бетаина HCl (цитрат) - 4 части.

ПЕПСИДИЛ (Pepsidilum).
    Раствор в соляной кислоте продуктов ферментативного гидролиза слизистой оболочки желудка, содерж. составные части (включая ферменты) желудочного сока.

состав и количество активных пищеварительных ферментов, обеспечивающих расщепление нутриентов
форма выпуска

препарата, обеспечивающая:
устойчивость ферментов к действию HCl
быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке
высвобождение ферментов в интервале 5–7 ед. рН
хорошая переносимость и отсутствие побочных реакций
длительный срок хранения

синдрома;
исчезновение изжоги, уменьшение или полное исчезновение отрыжки, тошноты, рвоты, метеоризма,

диареи;
улучшение общего самочувствия.
Лабораторные:
нормализация рН желудочного сока;
эрадикация Н. рylori по результатам специфиче-ских тестов (уреазный, дыхательный);
исчезновение признаков желудочно-кишечного кровотечения (реакция кала на скрытую кровь);
исчезновение креаторреи, стеаторреи.
Инструментальные:
при гастроскопии – уменьшение проявлений воспаления, рубцевание язвенного дефекта.