Клиническая классификация туберкулеза. Патогенез первичного туберкулеза

л/у

I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Группа II.

Туберкулез органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных л/у
Милиарный туберкулез
Диссеминированный туберкулез легких
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Фиброзно- кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезны плеврит (в т.ч. Эмпиема)
Туберкулез ВДП, трахеи, бронхов и др.
Туберкулез ораганов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких

систем
Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС
Туберкулез кишечника, брюшины и

брыжеечных л/у
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых, половых органов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических л/у
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов

Не поражаются только ногти и волосы!
Мб туберкулез селезенки и надпочечников

Клиническая классификация туберкулеза

а в других системах- по локализации поражения
Фаза
а) инфильтрация,

распад, обсеменение
б)Рассасывание, уплотнение, рубцевание,обызвествление
Бактериовыделение
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)

алетеклаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи и др.

Г. Остаточные изменения после

извлечения туберкулеза

а) Органов дыхания
Фиброзные, фиброзно- очаговые, буллезно- дистрофические изменения, кальцинаты в легких и л/у, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояния после хирургического вмешательства и др.
б) Других органов
Рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательств.

при первой встрече организма с МБТ. Чаще им поражаются дети

и подростки, реже встречается у взрослых молодого возраста

Предрасполагающие факторы:
Контакт с бактериовыделителями.
Не проведенная или не качественно проведенная вакцинация и ревакцинация БЦЖ (65%).
Длительно протекающие заболевания (частые ОРВИ, пневмонии, холециститы, гастриты, глистные инвазии и т.д.), ведущие ко вторичному иммунодефициту.
Наследственная предрасположенность – гены гистосовместимости класса II. Гены А19, В7 регистрируются у больных с ПТК, В14 – с ТВГЛУ.

Алиментарный Внутриутробный
Фаза облигатной микобактериемии

Доаллергический период

Аллергический период
Ранний период первичной туберкулезной интоксикации

Поздний аллергический период

включается клеточное звено, активируются Т-лимфоциты, в частности Т-хелперы, стимулирующие макрофагальную

реакцию, в последующем активируются и В-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов. Таким образом, формируется полный иммунный ответ.
2. Отграничение и инкапсуляция гранулем.
3. Инфекция получает бурное развитие при недостаточной функциональной активности макрофагов, что чаще встречается при массивной и высоковирулентной инфекции. В этот период увеличивается число Т-супрессоров, снижается число Т-хелперов, что приводит к угнетению ПЧЗТ и развитию первичного туберкулеза.

Первичный туберкулез в результате свежего заражения развивается лишь у 7-10% инфицированных лиц. Остальные остаются практически здоровы, у них отмечается «вираж» туберкулиновой чувствительности.

микобактериемия в течение 6-8 недель
Высокий уровень гиперсенсибилизации тканей организма к

токсинам МБТ (повышенная чувствительность к туберкулину)
Наличие параспецифических реакций, связанных с иммунокомплексным поражением различных тканей и органов
Обязательное поражение лимфатической системы
Частое обнаружение контакта с больным туберкулезом
Высокий уровень спонтанного излечения
В исходе – обызвествление пораженных лимфатических узлов и участков специфического воспаления в легких и других органах

признаками активного туберкулезного процесса в легких
или других органах


Туберкулез внутригрудных лимфатических

узлов
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулезный плеврит
Туберкулезный менингит и т.д.

Нелокальные формы: при тщательном рентгенологическом исследовании не выявляются активные туберкулезные изменения в легких и других органах


Ранняя туберкулезная интоксикация
Хроническая туберкулезная интоксикация

функциональных расстройств, сопровождающих «вираж» туберкулиновой чувствительности. При тщательном рентгенологическом исследовании

не обнаруживаются локальные изменения в легких, в ВГЛУ и других органах, и исключаются заболевания, вызывающие интоксикацию. Морфологический субстрат – туберкулезные изменения во внутригрудных и мезентериальных лимфоузлах. Они малы и не выявляются рентгенологически.

сроком до 1 года
симптомы интоксикации
функциональные расстройства
микрополиаденит
параспецифические реакции
обнаружение контакта с больным

туберкулезом
отсутствие локальных изменений в легких, в иных органах и системах при тщательном рентгенологическом исследовании
исключены пневмония, ангина, холецистит, гастрит и др., с которыми могла быть связана интоксикация

нарушения и симптомы интоксикации полностью исчезают, и наступает выздоровление

при неблагоприятных

условиях (интеркуррентные заболевания, массивное инфицирование или частые экзогенные суперинфекции) имеют затяжное течение с переходом в хроническую интоксикацию или с развитием локальных форм первичного туберкулеза

первичной туберкулезной инфекции и сопровождающаяся симптомами функциональных расстройств. При рентгенологическом

исследовании не обнаружено локального активного туберкулезного процесса и нет другой причины, объясняющей интоксикацию.

«Анатомический субстрат» - малые формы туберкулеза ВГЛУ.
Может развиваться:
В исходе не леченных локальных форм первичного туберкулеза
Как вариант хронического течения первичной туберкулезной инфекции

длительностью более 1 года
функциональных расстройств более выраженных, чем при ранней

туберкулезной интоксикации, сохраняющихся на протяжении ряда лет
симптомов интоксикации
признаков астенизации
микрополиаденита
параспецифические реакции нехарактерны
обнаружение контакта с больным туберкулезом – редко
выявления при рентгенологическом исследовании очагов Гона, петрификатов в корнях легких, полей фиброза и плевральных наложений
отсутствие локальных активных туберкулезных изменений в легких, в иных органах и системах при тщательном рентгенологическом исследовании
исключены длительно текущие заболевания, с которыми можно было бы связать присутствие интоксикации

заболевания благоприятен – наступает выздоровление. Возможны осложнения и переход в

локальные формы туберкулеза.

Лечение туберкулёзной интоксикации
По III режиму химиотерапии: интенсивная фаза - стационарный этап не менее 2 месяцев, фаза продолжения - санаторный или амбулаторный этап до 6-9 месяцев

отсутствии изменений легочной ткани или c ее вовлечением при осложненном

течении.

Среди впервые выявленных больных составляет 3-5%
В структуре локальных форм первичного туберкулеза – 75%, ведущая форма локального туберкулеза у детей
По клинико-рентгенологической характеристике туберкулез внутригрудных лимфоузлов делят на малые и выраженные (инфильтративную и туморозную), осложненные и неосложненные формы

- трахеобронхиальные;
3 - бифуркационные; 4

– бронхопульмональные

4 проецируются в области корней. Видны.
Остальные закрываются средостением

лечения
Завершается полным рассасыванием или рубцовыми изменениями, или формированием мелких петрификатов
Малые

формы – возможно бессимптомное течение
Выраженные формы – в 2/3 случаев острое начало, в 1/3 – подострое, стертое начало

Все формы могут быть:
Осложненные
Неосложненные

- 70 %
Клинически протекает бессимптомно или с малыми признаками туберкулезной

интоксикации.
Основной метод диагностики – тщательное рентгено-томографическое исследование включая компьютерную томографию.
О поражении лимфоузлов судят по косвенным рентгенологическим признакам:
локальное обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне;
при двустороннем поражении – колбообразная конфигурация тени средостения

величине его короткого диаметра более 7 мм для пациентов в

возрасте до 7 лет; свыше 10 мм для пациентов старше 7 лет.
При нативном (без внутривенного контрастирования) КТ исследовании лимфатические узлы видны на фоне жировой клетчатки средостения.
Лимфатические узлы любого размера с жировым центром не расцениваются как патологически измененные.
Увеличение размеров лимфатических узлов не является специфическим признаком туберкулезного воспаления, и не может быть единственным критерием клинического диагноза.

узлов и их точная локализация в средостении или корнях легкого;
наличие

увеличенных лимфатических узлов и их точная локализация;
характеристика увеличенных лимфатических узлов: размеры, количество, контуры, слияние в конгломераты, состояние жировой клетчатки средостения, состояние прилежащей легочной ткани;
состояние трахеи и бронхов;
другие возможные изменения в средостении и в корнях легких.

лимфоузлы.
Рентгенологические признаки поражения бронхопульмональных лимфоузлов:
Корень уширен и удлинен
Структура корня смазана
Корень

деформирован (в норме в виде полулуния или прямой)
Контур корня смазанный при инфильтративном бронхоадените и четкий, полициклический при туморозном бронхоадените
Проекция правого нижнедолевого стволового бронха смазана
Деление на инфильтративный и туморозный бронхоадениты произведены рентгенологами.
Морфологически – это фазы одного процесса.

потливость, слабость, бледность кожи
Грудные симптомы – упорный, надсадный, иногда коклюшеподобный

битональный кашель
Симптомы сдавления: увеличенные паратрахеальные ЛУ сдавливают верхнюю полую вену, появляется одутловатость, синюшность лица и расширение капиллярной сети верхней части грудной клетки, шеи (симптом Видергоффера) и верхней части межлопаточного пространства (симптом Франка)

– бифуркационные л/у; с-м Филатова, с-м Философова – паратрехеальные л/у
Аускультативные

симптомы: с-м де Эспина – бифуркационные л/у; с-м Смита – паратрахеальные л/у, с-м Сырнева – бронхопульмононые л/у
В ОАК – умеренный лейкоцитоз (10-12 тыс), СОЭ – 25-30 мм/час, моноцитоз, лимфопения, малое содержание эозинофилов
В белковом спектре – повышение альфа-1,2 и гамма-глобулинов
В мокроте – МБТ при неосложненных формах, как правило, не обнаруживаются

и подростки с активным туберкулезом любой локализации – срок наблюдения

до 24 месяцев
Перевод в III группу (неактивный ТВГЛУ) – решением ЦВКК после основного курса лечения
Запрещено посещение детских дошкольных и школьных учреждений во время лечения и наблюдения по I группе (обучение в стационаре, в санаторных учреждениях и индивидуально на дому)

возможно полное рассасывание или излечение с малыми остаточными изменениями

При несвоевременной

диагностике излечение возможно с выраженными остаточными изменениями или могут появиться осложнения