Клинический случай

Место работы: АО Военизированная железнодорожная охрана
Дата поступления: 06.10.2014
Дата выписки: 24.10.2014г
Паспортные

данные

Боли в суставах.
Жалобы при поступлении (6-й день болезни)

градусов, при этом ухудшения состояния не отмечалось. Был обследован по

месту жительства.
Обследован амбулаторно (R-грамма легких, ОАК, БАК)-патологии не выявлено;
Направлен на 6-ой день заболевания в ГИБ с дз: Лихорадка неясного генеза.

Анамнез заболевания

ДОА.
Курит в течении 40 лет, алкоголь принимает эпизодически.
Анамнез жизни

центры, где питается в столовых.
Скота в домашнем хозяйстве нет.

Контакта с лихорадящими больными не было.
Укусов клещей не отмечал.

Подкожная клетчатка не выражена.
Увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы слева.
Суставы

внешне не изменены, движения в полном объеме.
Зев чистый. В полости рта имеются кариозные зубы, часть из них под протезами. Миндалины не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Ритм правильный. ЧСС 76 уд.в минуту, АД 110/70мм.рт.ст.
Язык обложен коричневым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Печень по краю реберной дуги, при пальпации безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен.
Мочеиспускание свободное, частое, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Объективные данные на момент поступления:

в суставах.
Эпидемиологический анамнез: Живет в городе, часто выезжает в командировки

в районные центры.
На основании объективных данных: субфебрильная температура в стационаре, слабости на высоте температуры. Умеренных интоксикационных проявлений на фоне повышения температуры. Увеличение лимфоузла в левой подмышечной области. Умеренной влажности кожных покровов.

Обоснование предварительного диагноза:

от 07.10.14г.-отриц.
Кал на я/гл от 07.10.14г.-не найдено.

Результаты обследования

от 06.10.14г.-отриц.
Кровь на малярию от 07.10.14г.-отриц.
РА с тулярем. а\г от

07.10.14г.-отриц.
РПГА на лептоспир. д-м от 07.10.14г.-отриц.
Анализ крови на бруцеллез от 07.10.14г. Р.Хеддельсона-отриц., Р.Райта-отриц.
От 16.10.14г.Реакция Хеддельсона-отриц., р. Райта-отриц.

АССР-2,83 Ед/мл;
Кровь на хламидии от 18.10.14г. антитела: JgА-0,21; JgG-0,15.
ИФА

на маркеры ВГ от 18.10.14г. AHAV YgM-отриц., HbsAg-отрицат, a-Hbcor IgM-отриц., a-HCV IgG –отриц.; a-HB cor JgG-отриц.

Результаты обследования

левая доля выс.-99мм, толщ.-92мм.; Контуры-ровные, левый угол закруглен. Эхоструктура-мелкозернистая. Эхоплотность-повышена.

Внутрипеченочные желчные протоки-не расширены; Портальная вена-10мм.
Желчный пузырь: В области шейки перебежка; форма-овальная; размеры 104х39мм; Стенка пузыря-утолщена, неровная; В полости пузыря-несколько мелких конкрементов; Общ. желч. проток-4мм; Поджелудочная железа: размер головки-32, тела-20, хвост-29; Контуры железы-неровные; Эхоструктура- диф. неоднородная; Эхоплотность-повышена; Селезеночная вена-7мм.

почка размером-112х63мм; толщ.паренхимы-20мм, неоднородная, расположена у гребешковой линии, в верхнем

полюсе микролит до 4мм; Левая почка размером-119х57мм; толщ. паренхимы-18мм, неоднородная, расположена на 2см ниже 12 ребра; ЧЛХ-чашечки лоханки не расширены, признаки МКД, в верхнем полюсе мирколит до 4мм.
Предстательная железа: 47х38х40мм; контур-ровный; структура-умеренно диф. неоднородная, по поверхности кальцинаты d-2-3мм; Мочевой пузырь: 114х98мм; Контуры-ровные; Стенка до 4мм; По задней стенке осадок, остаточная моча 23мл. Закл.: Гепотоспленомегалия. Калькулезный холецистит. Стеатоз поджелудочной железы. Нефраптоз с обеих сторон. АПЖ.

блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения в миокарде.
Рентгенография легких от

21.10.14г. Закл.: Хронический бронхит по сравнению с
R-графией легких от 02.10.14г. без изменений.
ЭхоКГ от 20.10.14г. Закл.: Уплотнение стенок АО с кальцинозом у основания 2ст., уплотнение створок АК с кальцинозом 2ст.; Уплотнение створок МК; Небольшая гипертрофия МЖП; Нарушение дистолической функции левого желудочка;
Сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная

Предположительный случай острого бруцеллеза ?
Осмотр онколога от 10.10.14г. Закл.:

Данных за онкопатологию не выявлено.
Консультация профессора Ивановой Р.Л. от 24.10.14г. Закл.: Данных за системное заболевание, ревматизм нет.

Результаты обследования

39,0С; Озноб; Потливость; Сухой кашель; Боли в суставах.
Анамнеза заболевания: Заболел

остро с 29.09.14г., когда повысилась температура тела до 39,0 градусов, при этом ухудшения состояния не отмечалось. Был обследован по месту жительства.
Обследован амбулаторно (R-грамма легких, ОАК, БАК)-патологии не выявлено;
Направлен на 6-ой день заболевания в ГИБ с дз: Лихорадка неясного генеза.

высоте температуры. Умеренных интоксикационных проявлений на фоне повышения температуры. Увеличение

лимфоузла в левой подмышечной области. Умеренной влажности кожных покровов.

табл.доксициклин 0,1-1т*2р в день №18,
табл.найз 1т*2р в день №16,

Sol: вит В1-1,0 в/м-8дн.,
Sol: вит В6 1,0 в/м-10дн.,
экстр. алоэ 1,0 в/м №18,
капс.бактистатин 2кап*3р/д-18 дн.,
Sol:глюкоза 5%-400,0 в/в кап+ Sol: вит С 5% в/в кап №3,
Sol: гемодез 250,0 в/в кап №2,
дюфалак 40 мл*2р/д-№2.

Проведенное лечение

умеренная потливость в ночное время, гепатоспленомегалия, в ОАК увеличение СОЭ.

Выписывается в удовлетворительном состоянии с согласия пациента.

Состояние на момент выписки