Клинический случай

по тяжести состояния
Анамнез заболевания: Сбор анамнеза невозможен по тяжести состояния.

Со слов бригады СМП пациент был обнаружен дома на полу, самостоятельно не мог подняться, на обращенную речь не реагировал. Доставлен в ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова с диагнозом: ОНМК
Из предоставленной медицинской документации с 20.04.18 по 05.05.18 находился на лечении в ГКБ №52 с диагнозом «Подострый инфекционный эндокардит аортального клапана с формированием сочетанного аортального порока сердца»
Получал терапию амоксиклавом и ванкомицином

180/100 мм.рт.ст.;

СД 2 типа, тяжелое течение. Диабетическая нефропатия. ХБП

3б стадия;

В п/о осмотрен неврологом, выполнено КТ ГМ, КТ ОГК, ЭхоКГ. Диагноз ОНМК исключен;

Пациент П.В.Т., 74 года

180/100 мм.рт.ст.;
СД 2 типа, тяжелое течение. Диабетическая нефропатия. ХБП

3б стадия;
В п/о осмотрен неврологом, выполнено КТ ГМ, КТ ОГК, ЭхоКГ. Диагноз ОНМК исключен;

Пациент П.В.Т., 74 года

С диагнозом инфекционный эндокардит госпитализирован в ОРИТ №15

снижены; на ногах – коленные снижены; ахилловы – отсутствуют.
Координаторные пробы:

ПНП и ПКП не выполняет (с обеих сторон).
Тазовые функции не контролирует.
Обращенную речь понимает частично. Собственная речь дизартрична

Состояние при поступлении:

ммоль/л

2. Протромбиновый индекс – 58,8%; 3. АЧТВ - 36,0сек

Микробиологическое исследование

на микрофлору:
Streptococcus pyogenes – 1 КОЕ/мл

Пароксизм фибрилляции предсердий 26.08.18. На фоне проводимой терапии восстановлен синусовый ритм

Прозрачность обоих легких понижена на всем протяжении, очевидно, за счет

наличия жидкости в плевральных полостях.
В верхних отделах инфильтративные изменения не видны. Корни легких широкие, бесструктурные. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны.
Тень сердца значительно расширена в поперечнике в обе стороны, дуги ее сглажены.
Аорта выглядит широкой

сепсисом на фоне инфекционного эндокардита аортального и митрального клапанов с

явлениями тяжелой декомпенсации ХСН.
Пациент при поступлении стратифицирован по 3 типу риска развития резистентных возбудителей, назначена комбинация меропенема и ванкомицина.
На фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение лихорадки, улучшение самочувствия пациента, улучшение мнестического статуса

аортального и митрального клапанов. Учитывая длительность течения заболевания и размер

вегетаций на створках АоК более 7 мм, пациенту показано хирургическое лечение в объеме протезирования АоК и МК.

Однако, учитывая тяжесть состояния, высокий риск интероперационных осложнений, выраженность деменции, проведение оперативного лечения в настоящий момент сопряжено с крайне высоким риском. Повторная консультация после стабилизации состояния

фуросемидом. На фоне продолжающейся терапии явления ХСН не нрарастают
Учитывая подострую

стадию инфекционного эндокардита, высокий риск тромбоэмболических осложнений у пациента с нарушением ритма сердца, ХБП назначена профилактическая доза Фрагмина 2500 МЕ п/к
Учитывая ЖДА легкой степени тяжести проводилась терапия препаратами железа

конечностей уменьшились, явления СН не нарастают, пациент активизирован
31.08.18 пациент переведен

в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения

покровы и видимые слизистые: бледные
Пастозность, отеки: выраженные отеки нижних конечностей

до нижней трети бедра
Лимфоузлы: увеличены

акте дыхания: равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое,

единичные хрипы
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке, диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 70 уд/мин, ритм правильный
АД: 130/50 мм.рт.ст.

7,40 ммоль/л

функций пациента, активизации, уменьшении отечного синдрома

Данные объективного обследования
Общее состояние больного:

средней тяжести
Конституция: гиперстеник
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Пастозность, отеки: выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра
Лимфоузлы: не увеличены

Органы дыхания
Дыхание самостоятельное
ЧДД 16/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке, диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 72 уд/мин, ритм правильный
АД: 110/70 мм.рт.ст.

Органы мочевыделения: мочеиспускание самопроизвольное. Диурез с превышением на 1,5л

гиперстеник
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Пастозность, отеки: выраженные отеки нижних

конечностей до нижней трети бедра
Лимфоузлы: не увеличены

Дневниковая запись 6.09.18

Органы дыхания
Дыхание самостоятельное
ЧДД 16/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке, диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 76 уд/мин, ритм правильный
АД: 140/90 мм.рт.ст.

Органы мочевыделения: мочеиспускание самопроизвольное. Выделил за сутки 2000 мл

тяжести
Конституция: гиперстеник
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Пастозность, отеки: выраженные отеки

нижних конечностей до нижней трети бедра
Лимфоузлы: не увеличены

Органы дыхания
Дыхание самостоятельное
ЧДД 18/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке, диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 68 уд/мин, ритм правильный
АД: 130/80 мм.рт.ст.

Органы мочевыделения: мочеиспускание самопроизвольное. Выделил за сутки 2950 мл

тяжести
Конституция: гиперстеник
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
Пастозность, отеки: выраженные отеки

нижних конечностей до нижней трети бедра
Лимфоузлы: не увеличены

Органы дыхания
Дыхание самостоятельное
ЧДД 16/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке, диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 72 уд/мин, ритм правильный
АД: 120/70 мм.рт.ст.

2 степени
Митральный клапан: локальное утолщение передней створки МК, гиперэхогенные фокусы

на передней створке МК, малоподвижные. Регургитация – 2 степени
Левый желудочек: расширен умеренно. КДО – 168 мл. КСО – 59 мл. ФВ – 65%
Заключение: Исследование проведено повторно. Аортальная регургитация 2 степени. Митральная регургитация 2 степени. Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ. Признаки незначительной лёгочной гипертензии

клапана с формированием аортальной и митральной недостаточности средней степени тяжести
Фоновый:

Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. Ожирение 2 ст. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая микроангиопатия: нефропатия, ХБП 4 ст. Диабетическая макроангиопатия.
Осложнения: Сепсис. НК2Б, ХСН 3ФК. Подклапанный абсцесс аортального клапана (?). Нарушение ритма сердца: пароксизм фибрилляции предсердий 26.08.18 с восстановлением синусового ритма. Нормохромная анемия средней тяжести. Нефропатия смешанного генеза. ХБП 4 ст.

ограничение мяса до 200 г/сут, легкоусвояемых углеводов. Увеличение в рационе

риса, бобовых, овощей, употребление рыбы 1-2 р/нед
Рациональная физическая нагрузка: аэробная нагрузка (бег, ходьба, плавание) 30-50 мин/день
Наблюдение кардиолога, эндокринолога, нефролога по месту жительства
Контроль ЧСС, АД ежедневно
Постоянный прием лекарственных препаратов:
Бисопролол – 1,25мг 1р/сут утром
Эналаприл – 2,5мг 2р/сут утром и вечером
Триамтерен – 25мг 1р/сут
Ацетазоламид – 250мг 1 раз в 3 дня
Спиронолактон 12,5мг 1р/сут
Омепразол – 20мг 1р/сут на ночь (курсами)
Контроль ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек 1раз в 6 месяцев
Контроль липидного спектра, печеночных проб, КФК, креатинина, мочевины 1 раз в год
Определение гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца. Контроль гликемии 1-2 раза в день