Коклюш у детей

преимущественно Bordetella pertussis, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся длительным приступообразным судорожным

(спазматическим) кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным коклюшем, 2013 г.

coqueluche (франц.) – петушиный крик
pertussis – сильный кашель
(от лат. per - по, через, посредством, при помощи, tussis - кашель)

мкм
Неподвижна
Аэроб
Не летуча
Солнечный свет
1-2 час.
В мокроте 2 час.
56°С 20-30 мин.
10 АГ
4

серотипа:
1,2,3;
1,0,3;
1,2,0
1,0,0

↓ чувствительности медуллярных рецепторов к уровню СО2;
лимфоцитозстимулирующий фактор,
угнетающее влияние

на клетки крови -«коклюшная анергия»
↑ц АМФ - ↓активности клеточных факторов резистентности, ↓АТФ, ↓Са++
↑ выработку инсулина, ↓ гипергликемию, вызванную адреналином
гистаминсенсибилизирующий фактор, протективный антиген
2. ФГА (филаментозный гемагглютинин)
3. Пертактин - белок с массой 69 кDa, экспортируемый на внешнюю мембрану, участвует в адгезии, высокоиммуногенный антиген

реакции , ↓фагоцитоза, индуцирует апоптоз макрофагов и др. клеток, ↑цАМФ↓IL12-

индуктора клеточного иммунного ответа (ускользание от иммунной защиты);
эндотоксин (ЛПС);
трахеальный цитотоксин - повреждает реснитчатый эпителий;
термолабильный токсин - на сосудистый центр (↑АД), ↑ проницаемость сосудов;
дермонекротоксин –повреждает цилиндрический эпителий, вазоконстрикторная активность.

привитых до 30-40%
Медотводы
Отказы родителей
В 1994 году в мире переболело 40

млн. чел.
Из них у 5 млн. – пневмония
У 30 тыс. – неврологические осложнения
360 детей умерло

показатель заболеваемости
в 1989-1994 гг. 400 на 100 тыс. населения, 87,5%

не были привиты

коклюшем в разных возрастных группах на 100 тыс. населения
68,7%

заболевших
не привиты

Дети до 14 лет 89,6%
Показатель 28,8

лечения (25 дней
до 7-й нед. периода судорожного кашля при

отсутствии АБ-терапии)
Путь передачи воздушно-капельный: 1,5 – 2 м
Индекс контагиозности 0,7 - 1,0
Сезонность осенне-зимняя
Очаговость (преимущественно в школах)
Периодичность: 2 - 3 года
Дети болеют с первых дней жизни
Заболеваемость горожан в 3-5 раз выше
Иммунитет стойкий более 20-30 лет

коклюш, что с одного на другого переходит. Перво-наперво померла грудная

девочка, а за ней заболели и прочие, и всех-то четырех девочек, в ту же осень, одну за другой снесла.

АГ, ДНТ, ПА
Поражение
мерцательного эпителия
Токсинемия
Длительное раздражение рецепторов n. vagus
Кашлевая рефлексгенная

зона

Кашель

Застойный очаг возбуждения

I стадия. Адгезия

II стадия.
Локальное повреждение

суммировать раздражение
Специфический ответ на неспецифический раздражитель
Иррадиация возбуждения на соседние центры

(рвотный, сосудистый, скелетной мускулатуры)
Стойкость
Инертность
Переход в состояние парабиоза

в ЦНС
Венозный застой

Гипоксия
Повышение
внутригрудного
давления
Отечный синдром
 АД

Геморрагический синдром
Энцефалопатия
III стадия. Системные

поражения под действием коклюшного токсина

3 -14 дней
Спазматический (приступообразного судорожного (спазматического) кашля) от 2-3 до

6-8 недель и более
Обратного развития (ранней реконвалесценции) – 2 - 8 недель
Период поздней реконвалесценции - от 2 до 6 мес.

нормальной температуры тела или кратковременного субфебрилитета при удовлетворительном состоянии ребенка.
Отсутствие

выраженных катаральных явлений.

2 недель покашливание, усиливающееся со временем; кашель сухой, навязчивый. К

концу катарального периода кашель усиливается в ночные и утренние часы.
Отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии.
Скудность аускультативных данных.

при нормальной СОЭ или
изолированный лимфоцитоз.
Наличие бактериального высева.
Учет эпидобстановки.

3 -14 дней
Спазматический (приступообразного судорожного (спазматического) кашля) от 2-3 до

6-8 недель и более
Обратного развития (ранней реконвалесценции) – 2 - 8 недель
Период поздней реконвалесценции - от 2 до 6 мес.

1'
синкопальное - вне приступа 1-2'
Пневмококлюш или «коклюшное легкое»

- эмфизема, усиление легочного рисунка, инфильтраты в сердечно-печеночном углу
Бронхит, ателектаз, пневмония

конечностей, повышение сухожильных рефлексов, судороги.
Диарейный синдром

• нарушения ритма дыхания (задержки дыхания — до 30 секунд

и остановки — апноэ – более 30 секунд),
• коклюшная энцефалопатия,
• кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг),
• грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки,
• разрывы барабанной перепонки и диафрагмы.
2. Неспецифические, связанные с присоединением вторичной инфекции: бронхит, пневмония, ангина, лимфаденит, отит и др.

развития
невроз
судорожный синдром
речевые расстройства
энурез
слепота
глухота
парезы, параличи

и катаральный периоды, длиннее спазматический период
Тяжелые и среднетяжелые формы
Дискоординация различных

отделов дыхательных путей

срыгивание, рвота
Течение волнообразное, длительное
Осложненные формы

сан. врача РФ от 17.03.2014
Выявление больных коклюшной инфекцией
В целях раннего

выявления коклюша проводят двукратное бактериологическое (два дня подряд или через день) и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования
каждому ребенку, кашляющему в течение 7 дней и более
каждому взрослому, работающему в родильных домах, детских больницах, санаториях, ДО и ОО организациях, детских учреждениях, при подозрении на коклюш и/или при наличии контакта с больным коклюшем
ИФА двукратно с 3-й недели болезни с интервалом 10-14 дней детям и взрослым для дифференциальной диагностики в клинически неясных случаях и при отрицательных бактериологических исследованиях и ПЦР
реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ)

независимо от приема антибиотиков

Серологический метод (ИФА) - с 3-й недели

болезни. По решению лечащего врача проводится повторно через 10 - 14 дней

Молекулярно-генетический метод - на любых сроках от начала заболевания независимо от проведения больному антибиотикотерапии

поступления
в стационар - 2-х кратное
бактериологическое обследование
В первые 2-3 недели

болезни
независимо от приема антибиотиков.

Z

пробу.
помещают на глубину 1,5 см в стерильную одноразовую пробирку с

0,5 мл транспортной среды или стерильного физиологического раствора рукоятку зонда с тампоном опускают вниз и отламывают, придерживая крышкой пробирки
Хранение 3 суток при 2 - 8 °C
При поступлении больного в стационар на 4 - 5-й неделе - серологическое (ИФА) и молекулярно-генетическое исследования.

14 дней.
При заболевании детей первых месяцев жизни - исследование парных

сывороток одновременно ребенка и матери.
Экспресс-методы:
РНИФ,
пластинчатой окрашенной латекс-микроагглютинации
Иммуноблот
ЭКГ
Ro-графия придаточных пазух носа, грудной клетки
УЗИ средостения
НСГ

с выраженной тяжестью болезни, измененным преморбидным состоянием, сопутствующими заболеваниями и

осложнениями коклюшной инфекции;
взрослые с осложненным течением
Эпидемиологические
дети из образовательных организаций с круглосуточным пребыванием детей, домов ребенка, организаций для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
проживающие в общежитиях

пеленания
Грудных детей чаще брать на руки
Прогулки на свежем воздухе до

-10ºС
Достаточная аэрация помещения и увлажнение воздуха

количества кормлений на 1 – 2
Порции небольшие
После рвоты докармливают

через 10 –15 минут

3 дня или в первый день — 10 мг/кг, затем

4 дня — по 5–10 мг/кг/сут.
Кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приема.
ЦС III (цефотаксим, цефтриаксон) 50-100 мг/кг
ЦС IV (цефепим)
Амоксициллин + (клавулановая кислота) 20-45 мг/кг/сут. по амоксициллину

Курс антибиотикотерапии 7 -10 дней.

(1 доза) содержит не менее 2000 ЕД коклюшного антитоксина в/м
Детям

до 3 лет – 1 доза
Старше 3 лет – 2 дозы
При тяжелом течении - через 12 -24 час. повторное введение

3–4 приема, внутрь, в/м, в/в.
Аминазин 2,5% 1-3 мг/кг
в/м в

14 и 20 часов
в 3-5 мл 0,25% р-ра новокаина
Седуксен 0,3 мг/кг 1 раз в день в/м
Курс 7-10 дней
Настойка валерианы, пустырника 1кап/год 3-4 р в день

детям
2 мес. - 1 года - 10 кап.,
от

1 года до 3 лет - 15 кап.;
старше 3 лет - 25 кап., 4 раза в день.
Сироп. Разовая доза сот 3 до 6 лет - 5 мл , 6-12 лет - 10 мл; 12 лет и старше - 15 мл, 3 раза в день. Взрослым обычно назначают по 15 мл сиропа 4 раза в день. Таблетки депо.
Таблетки старше12 лет по 1 таблетке 1 или 2 раза в день; взрослым по 1 таблетке 2 или 3 раза в день.
Пакселадин 1 ложка/10 кг массы тела в сутки
Синекод капли 2-12 мес. 10 кап. 4 р.
1-3 года 15 кап. 4р.
старше 3 лет 25 кап.4 р.
сироп 1-3 г. 1 ч.л. 3р.
2-6 лет 2 ч.л. 3 р.
6-9 лет 1ст.л. 3 р.
старше 9 лет1 ст. л.4 раза
взрослым 2 ст.л. 3 р.
Мукопронт 2-4 года 1ч.л. 2р.
4-12 лет 1 ч.л. 3 р.
Коделак фито (кодеина фосфат, экстракты термопсиса, солодки, чабреца), сироп 2 – 5 лет 5 мл/сут. в 2-3 приема
5 – 8 лет 10 мл/сут. в 2-3 приема
8-12 лет 15 -20 мл/сут. в 2-3 приема
Старше 12 лет 15 -20 мл/сут. в 2-3 приема

стимуляции аэробного типа тканевого дыхания:
Кокарбоксилаза 50 мг
Аскорбиновая кислота
Токоферол 1 мг/кг

1р. в день

0,001 1-3 г. 0,005
4-6 мес. 0,002 4-6 л. 0,01
7-12 мес. 0,003 7-9 л.

0,015
10-14 л. 0,02

↓
дексаметазон
будесонид
Ибупрофен, парацетамол
Диуретики (фуросемид), противосудорожные средства
Инфузионная терапия

3-4 раза в сутки.
Метоклопрамид
Ацетазоламид
Бифидум-, лактобактерин
Этамзилат
УВЧ, КУФ, ЛФК, массаж

недель, эритромицин 250 – 500 мг 3 раза в день

10 дней + бактериологическое обследование
Новорожденному
эритромицин 50 мг/кг 5 дней
Если женщина кашляет около 7 недель, ее следует пролечить до родов 5-7 дней, даже если она уже получала эритромицин. В этом случае новорожденному антибиотик можно не назначать

выявленные в детских больницах, родильных домах, домах ребенка, ДО ,

ОО, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и их оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежат изоляции сроком на 25 дней от начала заболевания
Бактерионосители коклюшной инфекции из выше перечисленных организаций подлежат изоляции до получения 2 отрицательных результатов бактериологического обследования, проведенного 2 дня подряд или с интервалом 1-2 дня.
Взрослые, больные коклюшем, не работающие в выше перечисленных организациях, подлежат отстранению от работы по клиническим показаниям.

использованием дезинфицирующих средств и частое проветривание.
Профилактические прививки против коклюша не

проводят.
За лицами, общавшимися с больными коклюшем в ДО и ОО организациях, закрытых детских учреждениях устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней с момента прекращения общения.
При появлении вторичных случаев заболевания медицинское наблюдение осуществляется до 21-го дня с момента изоляции последнего заболевшего.

устанавливают медицинское наблюдение сроком на 14 дней. Всем кашляющим детям

и взрослым проводят двукратное бактериологическое (2 дня подряд или с интервалом один день) и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования.
Общавшиеся с больным коклюшем дети в возрасте до 14 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения ДО и ОО организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований.

и общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства/работы при наличии

кашля подлежат отстранению от работы, их допускают к работе после получения 2 отрицательных результатов бактериологического (2 дня подряд или с интервалом один день) и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований.

госпитализированных из домов ребенка, закрытых детских коллективов, которых выписывают при

наличии 2 отрицательных результатов бактериологического обследования. В организации реконвалесцентов коклюша допускают при отсутствии клинических проявлений

месяцев жизни и непривитым детям в возрасте до 1 года,

имевшим контакт с больным коклюшем

– снизить риск тяжелых форм инфекции у детей первого года

жизни.

Для обеспечения популяционного иммунитета охват прививками должен составлять не менее 95%:
- законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев
- первой ревакцинацией детей в возрасте 24 мес.

(АаКДС, ИПВ, ВГВ, Хиб) - Франция
Пентавак (АаКДС, ИПВ, Хиб) -

Франция
Триацелювакс КДС - Германия

подростков и взрослых до 64 лет

в/м
Ревакцинация – в 18 месяцев

Min защитный титр 1: 160 -

только после 3-ей вакцинации
Утрачивают поствакцинальный иммунитет
к 5-6 годам 50%
к 14 годам 80%

против коклюша подлежат
взрослые в окружении новорожденных детей ранее не привитые

или не имеющие сведений о прививках
контактные лица в эпидемических очагах
группы риска: работники образования, здравоохранения, транспорта

3%
Бесклеточной - 24%
Перенесшие коклюш – 30%

(Nilsson et al.

Allergy 1998;53(12):1195)

Вакцинация цельноклеточной вакциной в какой-то степени препятствует формированию «аллергической реактивности»

у детей» под ред. Ивановой В. В.
Профилактика коклюша. Санитарно-эпидемиологические правила

СП 3.1.2.3162-14 Постановление Гл. гос. сан. врача от 17.03.2014 N 9
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным коклюшем. Утвержден на заседании Профильной комиссии 9 октября 2013 г.