Слайд 1Коклюш у детей
Мини-лекция
Доцент Гришкина Лариса Юрьевна
Слайд 2Коклюш
острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Bordetella,
преимущественно Bordetella pertussis, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся длительным приступообразным судорожным
(спазматическим) кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным коклюшем, 2013 г.
coqueluche (франц.) – петушиный крик
pertussis – сильный кашель
(от лат. per - по, через, посредством, при помощи, tussis - кашель)
Слайд 3Этиология
Род Bordetella
9 видов
Для человека
преимуществено
патогенны
B. pertussis,
B. parapertussis,
B. trematum
0,2-0,3•0,5-1,0
мкм
Неподвижна
Аэроб
Не летуча
Солнечный свет
1-2 час.
В мокроте 2 час.
56°С 20-30 мин.
10 АГ
4
серотипа:
1,2,3;
1,0,3;
1,2,0
1,0,0
Слайд 4Bordetella pertussis
Коклюшный токсин (КТ)–
на дыхательный центр: изменение ритма дыхания и
↓ чувствительности медуллярных рецепторов к уровню СО2;
лимфоцитозстимулирующий фактор,
угнетающее влияние
на клетки крови -«коклюшная анергия»
↑ц АМФ - ↓активности клеточных факторов резистентности, ↓АТФ, ↓Са++
↑ выработку инсулина, ↓ гипергликемию, вызванную адреналином
гистаминсенсибилизирующий фактор, протективный антиген
2. ФГА (филаментозный гемагглютинин)
3. Пертактин - белок с массой 69 кDa, экспортируемый на внешнюю мембрану, участвует в адгезии, высокоиммуногенный антиген
Слайд 5Bordetella pertussis
Агглютиногены – адгезия, Ат
Др. антигены:
аденилатциклаза-гемолизин - местные повреждающие
реакции , ↓фагоцитоза, индуцирует апоптоз макрофагов и др. клеток, ↑цАМФ↓IL12-
индуктора клеточного иммунного ответа (ускользание от иммунной защиты);
эндотоксин (ЛПС);
трахеальный цитотоксин - повреждает реснитчатый эпителий;
термолабильный токсин - на сосудистый центр (↑АД), ↑ проницаемость сосудов;
дермонекротоксин –повреждает цилиндрический эпителий, вазоконстрикторная активность.
Слайд 6 Подъем заболеваемости коклюшем в 1990-е годы в мире
Сокращение количества
привитых до 30-40%
Медотводы
Отказы родителей
В 1994 году в мире переболело 40
млн. чел.
Из них у 5 млн. – пневмония
У 30 тыс. – неврологические осложнения
360 детей умерло
Слайд 7Охват вакцинацией детей к 12-месячному возрасту
У детей до 14 лет
показатель заболеваемости
в 1989-1994 гг. 400 на 100 тыс. населения, 87,5%
не были привиты
Слайд 8Показатель заболеваемости коклюшем
в Пермском крае на 100000 населения
Показатели заболеваемости
коклюшем в разных возрастных группах на 100 тыс. населения
68,7%
заболевших
не привиты
Дети до 14 лет 89,6%
Показатель 28,8
Слайд 9
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник – больной разными формами,
длительность периода заразности
определяется качеством
лечения (25 дней
до 7-й нед. периода судорожного кашля при
отсутствии АБ-терапии)
Путь передачи воздушно-капельный: 1,5 – 2 м
Индекс контагиозности 0,7 - 1,0
Сезонность осенне-зимняя
Очаговость (преимущественно в школах)
Периодичность: 2 - 3 года
Дети болеют с первых дней жизни
Заболеваемость горожан в 3-5 раз выше
Иммунитет стойкий более 20-30 лет
Слайд 10
Ф.М. Достоевский
ПОДРОСТОК
Есть по нашему месту такой на детей кашель,
коклюш, что с одного на другого переходит. Перво-наперво померла грудная
девочка, а за ней заболели и прочие, и всех-то четырех девочек, в ту же осень, одну за другой снесла.
Слайд 12B. pertussis
Колонизация в. д. п.
КТ, ФГА, ЛПС, ТЛТ, ТЦТ, АЦТ,
АГ, ДНТ, ПА
Поражение
мерцательного эпителия
Токсинемия
Длительное раздражение рецепторов n. vagus
Кашлевая рефлексгенная
зона
Кашель
Застойный очаг возбуждения
I стадия. Адгезия
II стадия.
Локальное повреждение
Слайд 13Основные черты доминанты
по А. А. Ухтомскому
Повышенная возбудимость и способность
суммировать раздражение
Специфический ответ на неспецифический раздражитель
Иррадиация возбуждения на соседние центры
(рвотный, сосудистый, скелетной мускулатуры)
Стойкость
Инертность
Переход в состояние парабиоза
Слайд 14Нарушение ритма
дыхания
Спазм сосудов.
Увеличение
проницаемости сосудов
Нарушение легочной
вентиляции
Гемодинамические
нарушения
в ЦНС
Венозный застой
Гипоксия
Повышение
внутригрудного
давления
Отечный синдром
АД
Геморрагический синдром
Энцефалопатия
III стадия. Системные
поражения под действием коклюшного токсина
Слайд 15 Периоды
Инкубационный - 14 дней (3-21 день)
Продромальный (катаральный, начальный, предсудорожный) –
3 -14 дней
Спазматический (приступообразного судорожного (спазматического) кашля) от 2-3 до
6-8 недель и более
Обратного развития (ранней реконвалесценции) – 2 - 8 недель
Период поздней реконвалесценции - от 2 до 6 мес.
Слайд 16Критерии постановки диагноза в продромальном периоде
Постепенное начало заболевания на фоне
нормальной температуры тела или кратковременного субфебрилитета при удовлетворительном состоянии ребенка.
Отсутствие
выраженных катаральных явлений.
Слайд 17Критерии постановки диагноза в катаральном периоде
Длительное, в течение 1 -
2 недель покашливание, усиливающееся со временем; кашель сухой, навязчивый. К
концу катарального периода кашель усиливается в ночные и утренние часы.
Отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии.
Скудность аускультативных данных.
Слайд 18Критерии постановки диагноза в катаральном периоде
Наличие гематологических изменений: лейкоцитоз,
лимфоцитоз
при нормальной СОЭ или
изолированный лимфоцитоз.
Наличие бактериального высева.
Учет эпидобстановки.
Слайд 19
Начало приступа спазматического кашля
Слайд 21
Разгар спазматического кашля. Цианоз лица и слизистой оболочки полости рта.
Слайд 22 Периоды
Инкубационный - 14 дней (3-21 день)
Продромальный (катаральный, начальный, предсудорожный) –
3 -14 дней
Спазматический (приступообразного судорожного (спазматического) кашля) от 2-3 до
6-8 недель и более
Обратного развития (ранней реконвалесценции) – 2 - 8 недель
Период поздней реконвалесценции - от 2 до 6 мес.
Слайд 23Поражение органов дыхания
Апноэ
спазматическое – во время приступа 30" -
1'
синкопальное - вне приступа 1-2'
Пневмококлюш или «коклюшное легкое»
- эмфизема, усиление легочного рисунка, инфильтраты в сердечно-печеночном углу
Бронхит, ателектаз, пневмония
Слайд 24Поражение сердечно-сосудистой системы
Геморрагические проявления
Тахикардия
Повышение АД
Отечный синдром
Слайд 25Поражение нервной системы
Энцефалопатия – беспокойство или гиподинамия, инверсия сна, тремор
конечностей, повышение сухожильных рефлексов, судороги.
Диарейный синдром
Слайд 29Осложнения коклюша
1. Специфические:
• ателектаз, выраженная эмфизема легких, эмфизема средостения,
• нарушения ритма дыхания (задержки дыхания — до 30 секунд
и остановки — апноэ – более 30 секунд),
• коклюшная энцефалопатия,
• кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг),
• грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки,
• разрывы барабанной перепонки и диафрагмы.
2. Неспецифические, связанные с присоединением вторичной инфекции: бронхит, пневмония, ангина, лимфаденит, отит и др.
Слайд 30Резидуальные изменения
хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь)
задержка психомоторного
развития
невроз
судорожный синдром
речевые расстройства
энурез
слепота
глухота
парезы, параличи
Слайд 31Особенности коклюша у детей раннего возраста
С рождения
Типично
Чаще летальные исходы
Короче инкубационный
и катаральный периоды, длиннее спазматический период
Тяжелые и среднетяжелые формы
Дискоординация различных
отделов дыхательных путей
Слайд 32Особенности коклюша у детей раннего возраста
Репризы нечеткие, высовывание языка реже
Часто
срыгивание, рвота
Течение волнообразное, длительное
Осложненные формы
Слайд 33Диагностика
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3162-14 «Профилактика коклюша»
Утверждены постановлением Главного гос.
сан. врача РФ от 17.03.2014
Выявление больных коклюшной инфекцией
В целях раннего
выявления коклюша проводят двукратное бактериологическое (два дня подряд или через день) и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования
каждому ребенку, кашляющему в течение 7 дней и более
каждому взрослому, работающему в родильных домах, детских больницах, санаториях, ДО и ОО организациях, детских учреждениях, при подозрении на коклюш и/или при наличии контакта с больным коклюшем
ИФА двукратно с 3-й недели болезни с интервалом 10-14 дней детям и взрослым для дифференциальной диагностики в клинически неясных случаях и при отрицательных бактериологических исследованиях и ПЦР
реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ)
Слайд 34Лабораторная диагностика
Бактериологический метод - в первые 2 - 3 недели
независимо от приема антибиотиков
Серологический метод (ИФА) - с 3-й недели
болезни. По решению лечащего врача проводится повторно через 10 - 14 дней
Молекулярно-генетический метод - на любых сроках от начала заболевания независимо от проведения больному антибиотикотерапии
Слайд 35Диагностика
Бактериологический метод
Мазок: 2 заднеглоточных тампона (110-120º)
Метод
«кашлевых
пластинок»
В первые 3 дня
поступления
в стационар - 2-х кратное
бактериологическое обследование
В первые 2-3 недели
болезни
независимо от приема антибиотиков.
Z
Слайд 36(и/или) ПЦР
2 сухих стерильных зонда с тампонами объединяют в одну
пробу.
помещают на глубину 1,5 см в стерильную одноразовую пробирку с
0,5 мл транспортной среды или стерильного физиологического раствора рукоятку зонда с тампоном опускают вниз и отламывают, придерживая крышкой пробирки
Хранение 3 суток при 2 - 8 °C
При поступлении больного в стационар на 4 - 5-й неделе - серологическое (ИФА) и молекулярно-генетическое исследования.
Слайд 37Диагностика
Серологические методы: РА, РПГА, ИФА, РСК с интервалом 10 -
14 дней.
При заболевании детей первых месяцев жизни - исследование парных
сывороток одновременно ребенка и матери.
Экспресс-методы:
РНИФ,
пластинчатой окрашенной латекс-микроагглютинации
Иммуноблот
ЭКГ
Ro-графия придаточных пазух носа, грудной клетки
УЗИ средостения
НСГ
Слайд 38Дифференциальный диагноз
Микоплазмоз
Хламидийная инфекция
РС-инфекция
Муковисцидоз
Инородное тело в бронхах
Спазмофилия
Туберкулезный брохоаденит
Слайд 39Лечение
Показания к госпитализации:
Клинические
дети первых 6 месяцев жизни;
дети старше 6 месяцев
с выраженной тяжестью болезни, измененным преморбидным состоянием, сопутствующими заболеваниями и
осложнениями коклюшной инфекции;
взрослые с осложненным течением
Эпидемиологические
дети из образовательных организаций с круглосуточным пребыванием детей, домов ребенка, организаций для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
проживающие в общежитиях
Слайд 40Режим
Устранение внешних раздражителей
Улучшение и углубление сна
Ограждение от перекрестной инфекции
Исключение тугого
пеленания
Грудных детей чаще брать на руки
Прогулки на свежем воздухе до
-10ºС
Достаточная аэрация помещения и увлажнение воздуха
Слайд 41Диета
Грудное вскармливание или кисломолочные смеси
При тяжелых формах – сцеженное молоко
Увеличение
количества кормлений на 1 – 2
Порции небольшие
После рвоты докармливают
через 10 –15 минут
Слайд 42Антибиотикотерапия
Эритромицин 40 - 50 мг/кг в 4 приема
Азитромицин 10 мг/кг/сут.
3 дня или в первый день — 10 мг/кг, затем
4 дня — по 5–10 мг/кг/сут.
Кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приема.
ЦС III (цефотаксим, цефтриаксон) 50-100 мг/кг
ЦС IV (цефепим)
Амоксициллин + (клавулановая кислота) 20-45 мг/кг/сут. по амоксициллину
Курс антибиотикотерапии 7 -10 дней.
Слайд 43Иммунотерапия
Интерферон альфа
Анаферон
Иммуноглобулин человека нормальный
Слайд 44Иммуноглобулин противококлюшный антитоксический человека жидкий
Амп. по 2 – 3 мл
(1 доза) содержит не менее 2000 ЕД коклюшного антитоксина в/м
Детям
до 3 лет – 1 доза
Старше 3 лет – 2 дозы
При тяжелом течении - через 12 -24 час. повторное введение
Слайд 45
Диазепам с 6 мес. 0,1–0,8 мг/кг веса в сутки за
3–4 приема, внутрь, в/м, в/в.
Аминазин 2,5% 1-3 мг/кг
в/м в
14 и 20 часов
в 3-5 мл 0,25% р-ра новокаина
Седуксен 0,3 мг/кг 1 раз в день в/м
Курс 7-10 дней
Настойка валерианы, пустырника 1кап/год 3-4 р в день
Слайд 46Противокашлевые средства
Бутамират способ применения и дозы:
Капли для малышей. Разовая доза
детям
2 мес. - 1 года - 10 кап.,
от
1 года до 3 лет - 15 кап.;
старше 3 лет - 25 кап., 4 раза в день.
Сироп. Разовая доза сот 3 до 6 лет - 5 мл , 6-12 лет - 10 мл; 12 лет и старше - 15 мл, 3 раза в день. Взрослым обычно назначают по 15 мл сиропа 4 раза в день. Таблетки депо.
Таблетки старше12 лет по 1 таблетке 1 или 2 раза в день; взрослым по 1 таблетке 2 или 3 раза в день.
Пакселадин 1 ложка/10 кг массы тела в сутки
Синекод капли 2-12 мес. 10 кап. 4 р.
1-3 года 15 кап. 4р.
старше 3 лет 25 кап.4 р.
сироп 1-3 г. 1 ч.л. 3р.
2-6 лет 2 ч.л. 3 р.
6-9 лет 1ст.л. 3 р.
старше 9 лет1 ст. л.4 раза
взрослым 2 ст.л. 3 р.
Мукопронт 2-4 года 1ч.л. 2р.
4-12 лет 1 ч.л. 3 р.
Коделак фито (кодеина фосфат, экстракты термопсиса, солодки, чабреца), сироп 2 – 5 лет 5 мл/сут. в 2-3 приема
5 – 8 лет 10 мл/сут. в 2-3 приема
8-12 лет 15 -20 мл/сут. в 2-3 приема
Старше 12 лет 15 -20 мл/сут. в 2-3 приема
Слайд 47Оксигенотерапия 40-60% О2 30-40 мин. 3-4 раза в день
Аэрозольтерапия
сальбутамол
Ксилометазолин
С целью
стимуляции аэробного типа тканевого дыхания:
Кокарбоксилаза 50 мг
Аскорбиновая кислота
Токоферол 1 мг/кг
1р. в день
Слайд 48Средства, способствующие выживанию клеток мозга в условиях гипоксии:
фенобарбитал
дибазол
до 3 мес.
0,001 1-3 г. 0,005
4-6 мес. 0,002 4-6 л. 0,01
7-12 мес. 0,003 7-9 л.
0,015
10-14 л. 0,02
Слайд 49Глюкокортикоиды:
преднизолон 2 мг/кг
гидрокортизон 5-7 мг/кг Эта доза -2-3 дня, затем
↓
дексаметазон
будесонид
Ибупрофен, парацетамол
Диуретики (фуросемид), противосудорожные средства
Инфузионная терапия
Слайд 50Прометазин детям в возрасте 2-6 лет-12,5 мг, 6-14 лет-25 мг
3-4 раза в сутки.
Метоклопрамид
Ацетазоламид
Бифидум-, лактобактерин
Этамзилат
УВЧ, КУФ, ЛФК, массаж
Слайд 51Тактика ведения больных коклюшем беременных и новорожденных
Беременным, кашляющим до 7
недель, эритромицин 250 – 500 мг 3 раза в день
10 дней + бактериологическое обследование
Новорожденному
эритромицин 50 мг/кг 5 дней
Если женщина кашляет около 7 недель, ее следует пролечить до родов 5-7 дней, даже если она уже получала эритромицин. В этом случае новорожденному антибиотик можно не назначать
Слайд 52Профилактика
Мероприятия в отношении источника инфекции
Все больные коклюшем (дети и взрослые),
выявленные в детских больницах, родильных домах, домах ребенка, ДО ,
ОО, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и их оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежат изоляции сроком на 25 дней от начала заболевания
Бактерионосители коклюшной инфекции из выше перечисленных организаций подлежат изоляции до получения 2 отрицательных результатов бактериологического обследования, проведенного 2 дня подряд или с интервалом 1-2 дня.
Взрослые, больные коклюшем, не работающие в выше перечисленных организациях, подлежат отстранению от работы по клиническим показаниям.
Слайд 53Мероприятия в очаге коклюшной инфекции
В помещении осуществляют влажную уборку с
использованием дезинфицирующих средств и частое проветривание.
Профилактические прививки против коклюша не
проводят.
За лицами, общавшимися с больными коклюшем в ДО и ОО организациях, закрытых детских учреждениях устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней с момента прекращения общения.
При появлении вторичных случаев заболевания медицинское наблюдение осуществляется до 21-го дня с момента изоляции последнего заболевшего.
Слайд 54Мероприятия в очаге коклюшной инфекции
В семейных очагах за контактными детьми
устанавливают медицинское наблюдение сроком на 14 дней. Всем кашляющим детям
и взрослым проводят двукратное бактериологическое (2 дня подряд или с интервалом один день) и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования.
Общавшиеся с больным коклюшем дети в возрасте до 14 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения ДО и ОО организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований.
Слайд 55Мероприятия в очаге коклюшной инфекции
Взрослые, работающие в выше перечисленных учреждениях
и общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства/работы при наличии
кашля подлежат отстранению от работы, их допускают к работе после получения 2 отрицательных результатов бактериологического (2 дня подряд или с интервалом один день) и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований.
Слайд 56Бактериологическое обследование переболевших коклюшем после лечения не проводят,
кроме детей,
госпитализированных из домов ребенка, закрытых детских коллективов, которых выписывают при
наличии 2 отрицательных результатов бактериологического обследования.
В организации реконвалесцентов коклюша допускают при отсутствии клинических проявлений
Слайд 57Нормальный иммуноглобулин человека
в\м, новорожденным в родильных домах, детям первых 3
месяцев жизни и непривитым детям в возрасте до 1 года,
имевшим контакт с больным коклюшем
Слайд 58Подходы к
вакцинопрофилактике коклюша
Стратегическая задача программ вакцинопрофилактики коклюша в мире
– снизить риск тяжелых форм инфекции у детей первого года
жизни.
Для обеспечения популяционного иммунитета охват прививками должен составлять не менее 95%:
- законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев
- первой ревакцинацией детей в возрасте 24 мес.
Слайд 59Вакцинопрофилактика
АКДС – Россия
Ваксикок
Тетракок - Франция
Буба-Кок - Россия
Инфантрикс (АаКДС) - Англия
Гексавак
(АаКДС, ИПВ, ВГВ, Хиб) - Франция
Пентавак (АаКДС, ИПВ, Хиб) -
Франция
Триацелювакс КДС - Германия
Слайд 60Вакцинопрофилактика
SANOFI PASTEUR Limited (Канада)
г. Киров
для вакцинации детей с 4 лет,
подростков и взрослых до 64 лет
Слайд 61Вакцинопрофилактика
Вакцинация проводится в 3, 4,5 и 6 месяцев 0,5 мл
в/м
Ревакцинация – в 18 месяцев
Min защитный титр 1: 160 -
только после 3-ей вакцинации
Утрачивают поствакцинальный иммунитет
к 5-6 годам 50%
к 14 годам 80%
Слайд 62Опубликован проект новой редакции национального календаря прививок
По эпидемическим показаниям вакцинации
против коклюша подлежат
взрослые в окружении новорожденных детей ранее не привитые
или не имеющие сведений о прививках
контактные лица в эпидемических очагах
группы риска: работники образования, здравоохранения, транспорта
Слайд 63Специфические коклюшные антитела класса IgE у вакцинированных коклюшными вакцинами
Цельноклеточной -
3%
Бесклеточной - 24%
Перенесшие коклюш – 30%
(Nilsson et al.
Allergy 1998;53(12):1195)
Вакцинация цельноклеточной вакциной в какой-то степени препятствует формированию «аллергической реактивности»
Слайд 64Литература
Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей
«Инфекционные болезни
у детей» под ред. Ивановой В. В.
Профилактика коклюша. Санитарно-эпидемиологические правила
СП 3.1.2.3162-14 Постановление Гл. гос. сан. врача от 17.03.2014 N 9
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным коклюшем. Утвержден на заседании Профильной комиссии 9 октября 2013 г.