Слайд 1КОМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Орлов М.М.
Слайд 2Эпидемиология СД
В большинстве развитых стран больные СД составляют 1 –
2% населения
Выделяют 2 основные формы:
диабет I типа (инсулинозависимый) -
чаще у детей и подростков, чаще манифестирует осложненным СД (кетоацидоз, гиперосмолярная кома)
диабет II типа (инсулиннезависимый) – чаще после 40 лет
Слайд 3Кетоацидотическая (гипергликемическая) кома
Основная причина смерти у больных СД до 20
лет
16% больных СД I типа умирают от проявлений кетоацидоза
Значительно чаще
возникает и увеличивает риск летального исхода на фоне интеркуррентного заболевания
Слайд 4Патогенез
Часто на фоне хирургической инфекции/вмешательства
Нарушение режима инсулинотерапии
Стресс
Беременность
Суицидальная попытка
Слайд 5Патогенез
Абсолютная инсулиновая недостаточность
Снижение утилизации глюкоза (энергетический голод тканей)
Внеклеточная дегидратация, осмотический
диурез, появление кетоновых тел
Слайд 6Клиника
Постепенное развитие (дни)
Сухость кожи и слизистых
Жажда, полиурия (с исходом в
олигоанурию)
Слабость, головная боль, сонливость
Снижение аппетита, потеря массы тела, появление запаха
ацетона в выдыхаемом воздухе
Признаки интоксикации (тошнота, рвота, частое и шумное дыхание)
Слайд 7Клиника
«абдоминальный синдром» - необоснованная диагностическая лапаротомия
Мягкие глазные яблоки
Выраженные признаки обезвоживания
Тахикардия,
гипотония, гипотермия, гипорефлексия
При прогрессировании состояния – нарушение сознания
Слайд 8Диагностика
Гипергликемия (до 25 – 30 ммоль/л)
Гиперкетонемия (β-ОМК)
Гиперазотемия (> 8,3
ммоль/л)
Декомпенсированный метаболический ацидоз (pH
гипоксии миокарда и нарушения проводимости (неспецифический признак)
Слайд 9Интенсивная терапия
Немедленная госпитализация в ОАРИТ
Основные цели:
Борьба с дегидратацией и гиповолемическим
шоком
Восстановление физиологического КОС
Нормализация ВЭБ
Ликвидация интоксикации
Лечение сопутствующих заболеваний
Слайд 10Интенсивная терапия
Лабораторный контроль:
Уровень гликемии (не реже чем каждые 2 –
3 часа)
КОС
Уровень электролитов плазмы крови
Уровень лактата и кетоновых тел в
крови
Уровень кетоновых тел и концентрации глюкозы в моче
АД, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, температура тела, ОАК
Слайд 11Интенсивная терапия
Регидратационная терапия:
!!!
Объем потерь восполняется 0,9% NaСl либо 5 –
10% глюкозой
Прекращение инфузионной терапии только после восстановления естественного приема жидкости
В
течение первого часа 1000 мл 0,9% NaСl. Затем в течение 2 часов по 500 мл 0,9% NaСl
Последующие часы – по 300 мл 0,9% NaСl
При уровне гликемии ≤ 10 ммоль/л замена на растворы глюкозы
Слайд 12Инсулинотерапия
Начинается сразу после установления диагноза
Только инсулин короткого действия
До нормализации КОС,
ликвидации кетонурии и снижения гликемии до 10 ммоль/л – только
внутривенный путь введения!!!
Первый час 0,1 ЕД/кг/час, с постепенным снижением до 0,05 ЕД/кг/час
Должный уровень гликемии в районе 7 - 10 ммоль/л
В последующем коррекция схемы базовой инсулинотерапии до ЧП
Слайд 13Симптоматическая терапия
Коррекция гипокалиемии
Коррекция ацидоза (сода при рН
синдрома (гепарин до 20 тыс. ЕД/сутки)
Поддержание адекватности периферического кровообращения
По восстановлению
функции ЖКТ – щадящая диета (исключение жиров)
Слайд 14Гипогликемическая кома
Погрешности в диете
Нарушение в схеме инсулинотерапии
Алкоголь
Суицидальные попытки
Слайд 15Клиника
Возбуждение, раздражительность, агрессивность, галлюцинации
Озноб
Чувство голода
Бледность и влажность кожного покрова, глазные
яблоки плотные
Тремор, сердцебиение
Повышение АД
Расширение зрачков, диплопия
Нарушение дыхания
Апатия, заторможенностью вплоть до
комы
Дыхание поверхностное
При прогрессировании - гипотония, брадикардия, гипотермия, мышечная атония, гипо- и арефлексия
Уровень сахара крови ≤ 2,0 ммоль/л
Слайд 16Интенсивная терапия
Внутривенно 40 – 60 мл 40% глюкозы, при необходимости
введение повторяют
Одновременного начинают капельное введение 5% раствора глюкозы до повышения
уровня гликемии 7 – 10 ммоль/л
Если состояние больного не улучшается, а гипогликемия не купируется, показано введение 1 – 2 мл 0,1% раствора адреналина
При тяжелой гипогликемии вводят 1 мл глюкагона (антагонист инсулина)
Глюкокортикостероиды.
Слайд 17Гиперосмолярная кома
Предшествуют жажда
Полиурия
Рвота
Поносы
Сильная потливость
Длительный прием ГКС
Интеркуррентные заболевания
Слайд 18Клиника
Зрачки сужены, фотореакция вялая, мягкие глазные яблоки
Кожа сухая, тургор снижен
Дыхание
частое, поверхностное
Запаха ацетона изо рта нет
Артериальная гипотензия, тахикардия, гипертермия
Высокая глюкозурия
без ацетонурии, высокая гипергликемия (40 ммоль/л и выше)
Нет изменения КОС
Повышение гематокрита, лейкоцитоза и гемоглобина, электролитов крови (Na)
Резкое увеличение осмолярности плазмы крови (>400 мосм/л).
Слайд 19Осмолярность
В норме 280 – 310 мосм/л
Формула расчета:
Осмолярность = 2 Na
+ глюкоза крови + мочевина крови
Слайд 20Диагностика
Клиническая картина
Анамнез (по возможности)
Уровень гликемии (>30 – 40
ммоль/л)
Осмолярность плазмы крови
КОС
ОАМ
Слайд 21Интенсивная терапия
Инфузионная терапия с использованием гипоосмолярных растворов (0,45% раствор NaCl,
2,5% раствор глюкозы, раствор Баккая)
При сохраненной функции ЖКТ – дистиллированная
вода в зонд (под контролем диуреза и ЦВД)
Инсулинотерапия – до 0,2 ЕД/кг/час (постоянная инфузия)
Коррекция нарушений ВЭБ
После стабилизации гликемии на уровне 7,0 – 10,0 ммоль/л - инфузия 5 - 10% глюкозы (до восстановления энтерального питания и перехода на обычную для больного схему инсулинотерапии)
Антибактериальная профилактика
Профилактика ТЭО
Энтеральное (зондовое) питание
Респираторный мониторинг со своевременной коррекцией нарушений дыхания.
Слайд 22Лечение ни одной из ком при сахарном диабете не начинают
с введения инсулина!!!
