Слайд 1
Кости лицевого черепа.
Анатомия, физиология, кинетика в краниосакральной модели.
(верхняя челюсть, сошник,
решетчатая, нижняя челюсть, носовые, слезные, скуловые, небные, подъязычная)
остеопат, невролог, к.м.н.
Лукьянюк Елена Владимировна
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ КУРС ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И ОСТЕОПАТИИ
Слайд 2Название кости
Происхождение, развитие, особенности, точки окостенения
Анатомия: визуальные и пальпаторные ориентиры,
отверстия, связь с нервами и сосудами
Сочленения с другими костями, швы
Связки
Мышцы
Мембраны
Взаимосвязи
физиология
движения: оси, флексия, экстензия (наружняя и внутренняя ротация)
Пальпация
Слайд 3Общие принципы диагностики
Жалобы
Анамнез
Визуальный анализ
Позиционный тест
Пассивные тесты - прослушивание
(черепа, крестца, костей черепа, мембран, тканей…)
Активные тесты – индукции движений
структур краниосакральной системы для поиска прямого и непрямого барьера, точки баланса.
Часто при активных тестах используются дыхание пациента (усиленный вдох или выдох, задержки дыхания), тыльная или подошвенная флексия стоп пациентом, введения в напряжение крестца (ассистентом).
Слайд 4Верхняя челюсть
Os maxilla
Верхняя челюсть участвует в образовании :
глазничной полости,
носовой
полости,
подвисочной и крылонебной ямок,
ротовой полости.
Слайд 5Анатомия верхней челюсти
1 – тело верхней челюсти; 2 – глазничная
поверхность верхней челюсти; 3 – подглазничная борозда и отверстие, содержащее
подглазничные нерв и артерию; 4 – лицевая поверхность; 5 – передняя носовая ость, место прикрепления хрящевой части перегородки носа; 6 – раковинный гребень, к нему прикрепляется нижняя носовая раковина; 7 – верхнечелюстная расщелина; 8 – верхнечелюстная пазуха (Гайморова); 9 – лобный отросток; 10 – решетчатый гребень; 11 – скуловой отросток; 12 – небный отросток, горизонтальная пластина, формирующая передние 2/3 твердого неба; 13 – срединный небный шов; 14 – поперечный небный шов; 15 – резцовый канал; 16 – альвеолярный гребень
Слайд 6Анатомия верхней челюсти
3. Носовая (отверстие верхнечелюстной пазухи, слезная борозда)
4. Глазничная
(подглазничные борозда и канал)
5. Небная (резцовый канал для большой небной
артерии и носонебного нерва)
Отростки:
Лобный (с лобной костью, носовой костью, слезной костью, нижней носовой раковиной в обл. решетчатого гребня).
Небный ( с парным небным отростком, с небной костью, с сошником и хрящевой частью перегородки носа в области носового гребня)
Скуловой ( со скуловой костью)
Альвеолярный (ячейки для 8 верхних зубов)
Тело имеет полость (гайморова) и 5 поверхностей:
1. Передняя (щечная) (подглазничный нерв и подглазничная артерия)
2. Подвисочная (альвеолярные каналы и отверстия для сосудов и нервов к дистальным зубам, граница крылонебной ямки)
Слайд 7Оссификация верхней челюсти
Происхождение- мембранозное.
Это первая кость, появляющаяся в черепе; имеет
2 части, каждая с 1-им ядром окостенения.
В премаксилу входят:
- окружность
носового отверстия
- передняя часть небного симфиза, гребень резцов.
В постмаксилу входят:
- задняя часть небного отростка,
- орбитальный отросток.
Пре- и постмаксила оконча-тельно срастаются в 12 лет.
Решающая их роль до 7 лет!
Слайд 8Нервы, связанные с верхней челюстью –
вторая ветвь тройничного нерва
V2, n.maxillaris (ее ответвления) :
1. подглазничный нерв, чувствительный, отходит от
верхнечелюстного нерва (V2) и идет в одноименном канале;
2. зубной нерв формирует зубное сплетение - верхние альвеолярные ветви, разделяется на передние, средние и задние ветви, идущие к зубным альвеолам.
3. носонебный нерв и 4. большой палатиновый нерв (for.incisivus)
1
1
2
2
3
4
Слайд 9Мышцы, прикрепляющиеся к ВЧ
11 мышц (мимические и жевательные):
1.внутреннюю крыловидную мышца,
m. pterigoideus medialis (вариабельно);
2. жевательная мышца, m. masseter ;
3. щечная
мышца, m. buccinator;
4. круговая мышца рта, m. orbicularis oris;
5.мышца, опускающая угол рта, m. depressor anguli oris;
6. мышца, поднимающая верхнюю губу, m. levator labii superioris;
7. мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, m. levator labii superioris alaeque nasi;
8. мышца, поднимащая угол рта, m. levator anguli oris;
9. носовая мышца, m. nasalis;
10. мышца, опускающая перегородку носа, m. depressor septi nasi;
11. мышца смеха, m. risorius.
Слайд 11Сочленения верхней челюсти
Небная кость
Носовая кость (гармоничный)
Слезная кость (гармоничный)
Лобная кость (зубчато-неправильный)
Решетчатая
(гармоничный, полупазухи)
Сошник (гармоничный)
Нижняя носовая раковина
Скуловая кость (неправильный, с частичным наложением,
скуловый отросток ВЧ имеет наружный скос)
Максилла (гармоничный)
Слайд 12Сочленение ВЧ с небной костью.
1. Задний край небного отростка сочленяются
с горизонтальной пластинкой небной кости —нижний максило-палятиновый шов – внутренний
скос у ВЧ, наружный скос у НК.
2. Ветикальный максило-палатиновый шов - наружняя стенка небной кости прилегает к внутренней поверхности тела ВЧ (гармоничный шов).
3. Верхний максило-палятиновый (гармоничный) шов – на уровне небного треугольника (глазничный отросток НК) в глазнице.
1
2
3
3
Слайд 13Физиологическая кинетика верхней челюсти
Ось движения - вертикальная; на уровне клыка
и лобного отростка ВЧ (по границе пре- и пост максилы).
Оси расходятся латерально и слегка кпереди.
Движение - наружная и внутренняя ротация.
На фазе «вдоха»: наружная ротация верхней челюсти
● верхняя часть лобного отростка уходит дорзо-латеро и чуть цефалически;
● резцовая часть поднимается;
● задняя часть неба опускается;
● зубная дуга: резцы идут кзади и медиально;
● задняя часть альвеолярной дуги расходится латерально и опуска-ется — зубная дуга расширяется;
● небо уплощается и расширяется(«романовское небо»)
На фазе «выдоха»: внутренняя ротация верхней челюсти
● лобный отросток идет вентро-медио-каудально;
● резцовая часть неба опускается;
● задняя часть неба поднимается;
● резцы идут кпереди и расходятся («лошадиные зубы»)
● задняя часть дуги сходится, расстояние между малярами уменьшается, зубная дуга сужается;
● небо становится узким и высоким («готическое небо»)
Слайд 14Физиологическая кинетика верхней челюсти
Фаза «вдоха»
Фаза «выдоха»
Слайд 15Пальпация верхней челюсти
Двусторонний внешне-ротовой захват:
обе руки плоско на лице по
обеим сторонам от носа,
1-ые пальцы на ЛК,
2-ые пальцы в
прое-кции резцов (премаксила),
3-и в проекции клыков,
4-е и 5-е пальцы на альвеолярной дуге (постмаксила).
Двусторонний внутри-ротовой захват:
1-е пальцы распола-гаются снаружи по обеим сторонам от межрезцовой линии;
2 – 3 пальцы обеих рук помещаются интрабукально позади и изнутри верхних зубных дуг.
Односторонний внутри-ротовой захват:
1-ый палец на лобном отростке ВЧ снаружи; 2-ой палец – интрабукально вдоль внешнего края зубной дуги; остальные пальцы - свободны
Слайд 16Диагностика верхней челюсти:
Осмотр зубов (верхних резцов), неба
Прослушивание (тяги, дыхание кости,
ее раскрытие на вдохе…)
Тестирование (пассивное, активное)в фазы ПДМ (RE, RI)
Оценить
движение правой и левой ВЧ относительно друг друга (торсии, шифты…);
Оценить подвижность в межрезцовом шве и соотношение движений пре- и постмаксилы справа и слева (в основном у детей до 12 лет).
Слайд 17Сошник
Os Vomer
Сошник обеспечивает связь клиновидной, решетчатой, небной костей и верхней
челюсти
Сошник – передающая балка движений клиновидной и решетчатой кости
на лицо
Слайд 18Анатомия сошника
4 края:
1.Верхний край, утолщенный, скошенный книзу и кзади, имеет
желоб и крылья сошника, alae vomeris.
2. Нижний край, горизонтальный, соединяется
с носовым гребнем, расположенным в проекции срединного небного шва.
3. Передний край, очень сильно скошенный книзу и кпереди, своей верхней 4/5 частью сочленяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а нижней 1/5 частью – с хрящом перегородки носа.
4. Задний край, скошен книзу и кпереди, разделяет задние отверстия полости носа - хоаны.
Слайд 19
1. Синдесмоз с клиновидной костью (шиндиллез);
2. Крыло сошника;
3. Соединение
со срединным носовым гребнем;
4. Соединение с нижней частью тела клиновидной
кости и клиновидным клювом;
5. Синдесмоз с клиновидной костью;
6. Биламинарная вертикальная плоскость сошника.
Анатомия сошника
Слайд 20Оссификация сошника
Происхождение - мембранозное (перепончатая)
Центры оссификации - 2
Начало
оссификации - к концу второго месяца внутриутробной жизни.
Окончание оссификации -
к концу пубертатного периода развития (15-17 лет).
Слайд 21Сочленения сошника
С клиновидной костью – верхним желобом и крыльями с
клиновидным гребнем и нижней поверхностью тела клиновидной кости - синдесмоз-(шиндиллез)
С
верхней челюстью – нижним краем со срединным носовым гребнем ВЧ – зубчатый шов.
С небной костью – гармоничный шов
С решетчатой костью - 4/5-ми переднего края с задним краем перпендикулярной пластинки РК– зубчатый шов.
С хрящями перегородки носа -костно-хрящевое соединение
Слайд 22Клиническая биомеханика сошника
Ось - поперечная горизонтальная проходит через центр кости.
В
фазу «вдоха» сошник осуществляет флексию: передняя часть клиновидной кости толкает
верхнюю часть сошника вниз; передняя часть сошника при этом поднимается вверх.
FL
В фазу «выдоха» сошник идет в экстензию: верхняя часть поднимается вверх, вслед за передней частью тела OS и сфеноидальным гребнем; передний край опускается вниз.
NB!!! Задне-нижний угол сошника при флексии опускается; при экстензии – поднимается.
Сошник - это«ныряльщик» (по Мэгуну)
Слайд 23Пальпация сошника
ИПП: на спине
ИПВ: сбоку со стороны доминирующей руки.
ПРВ: каудальная
рука: подушечка 3-его пальца на крестообразном шве
подушечка 2-ого пальца –
за резцами.
(если руки большие или маленький рот, использовать только один 3-й палец);
цефалическая рука – на больших крыльях клиновидной кости (для синхронизации с ритмом ПДМ).
О подвижности сошника судят по объему движения (вверх-вниз) на крестообразном шве.
Вставить фото
Если крестообразный шов опущен, а межрезцовая часть поднята — флексия.
Если крестообразный шов поднят, а межрезцовая часть опущена — экстензия.
Иногда можно встретить явление «проваливания» сошника между небными костями вниз – torus palatinus – следствие травматического повреждения лица у детей.
Слайд 24Решетчатая кость, os ethmoidale
Анатомия решетчатой кости: а) вид спереди; б)
вид лабиринта со стороны полости носа; в) вид сверху; г)
вид сбоку.
а
б
в
б
г
Основные части: продырявленная пластинка, петушиный гребень,
перпендикулярная пластинка, латеральные массы.
Слайд 251 – решетчатая пластинка; 2 – петушиный гребень; 3 –
крыло петушиного гребня; 4 – перпендикулярная пластинка; 5 – решетчатый
лабиринт; 6 – решетчатые ячейки; 7 – глазничная пластинка; 8 – наивысшая носовая раковина; 9 – верхняя носовая раковина; 10 – средняя носовая раковина.
Анатомия решетчатой кости
Слайд 26ОССИФИКАЦИЯ
4 центра хрящевой оссификации
1 центр – петушиный гребень;
1 центр –
перпендикулярная пластинка
2 центра – латеральные массы
Слияние в 5-6 лет.
Слайд 27Нервы:
1. решетчатые нервы -передний и задний (из n.nasocilialis от
CN V1) – передние и задние решетчатые отверстия
2. обонятельный нерв
CN I (обонятельный тракт, обонятельные нити)- отверстия продырявленной пластинки
Артерии:
передняя решетчатая артерия (к слизистой носа)
Слайд 28Сочленения решетчатой кости
Лобная
Клиновидная
Небная
Носовая
Сошник
1
2
3
8
7
4
6
9
5
6. Нижняя носовая раковина
7. Верхняя челюсть
8. Слезная кость
9.
Хрящ носовой перегородки
Слайд 29Сочленения решетчатой кости
1.С лобной костью:
- с краем решетчатой вырезки лобной
кости -гармоничный шов;
- с носовой остью, spina nasalis, лобной кости
- синдесмоз;
- крылья петушиного гребня с лобным гребнем – синдесмоз;
2. С клиновидной костью:
- задний край решетчатой пластинки с решетчатым шипом клиновидной кости- синдесмоз;
- задний край перпендикулярной пластинки с гребнем, crista sphenoidalis, клиновидной кости- гармоничный шов;
- задний край лабиринта с полуячейками тела клиновидной кости -гармоничный шов;
3. С глазничным отростком небной кости- гармоничный шов;
4. С носовой костью - (передний край перпендикулярной пластинки РК)- гармоничный шов;
5. C сошником – гармоничный шов, 4/5 длины верхней поверхности сошника;
6. С нижней носовой раковиной- гармоничный шов;
7. С верхней челюстью: в области глазничной поверхности -гармоничный шов и со средней носовой раковиной – синдесмоз;
8. Со слезной костью – гармоничный;
9. С хрящевой частью носовой перегородки решетчатая кость сочленяется передненижним краем перпендикулярной пластинки.
Слайд 30К петушиному гребню РК прикрепляется большой серп мозга.
МВН:
Флексия
Слайд 31Физиологическая кинетика решетчатой кости
Ось вращения для всей кости – поперечная
(через тело кости на уровне передне-нижней части петушиного гребня): для
латеральных масс- 2 вертикальные оси. РК в сфере влияния клиновидной кости.
Флексия:
- Задняя часть перпендикулярной пластинки и латеральных масс опускается , серповидная связка мозга, прикрепляясь к петушиному гребню, потянет его кзади.
- Передняя часть решетчатой кости поднимается (петушиный гребень кверху и кзади).
Перпендикулярная пластинка- чуть опускается.
Латеральные массы расходятся латеро-дорзально, т.е. совершают наружную ротацию вокруг вертикальных осей.
Вся кость имеет тенденцию движения в каудальном направлении (большой серп натягивается).
Экстензия: все наоборот: задняя часть поднимается, передняя опускается, латеральные массы совершают внутреннюю ротацию, петушиный гребень и передняя часть перпендикулярной пластики идут вперед (напряжение серпа ослабевает).
Слайд 32Кинетика решетчатой кости на флексии
Серп тянет кзади
Общая тенденция
Вид спереди (лобно-решетчатая
вырезка открывается кзади)
Слайд 331) Внешний подход.
ПРВ: Каудальная рука: 3-й палец располагается на назионе,
2-й палец на глабелле, 4-й палец на носовой гребень. Цефалическая
рука – продольно под ЗК.
На флексии: назион углубляется – ощущение проваливания 3-его пальца; нижняя часть глабеллы опускается (2-й и
3-й пальцы сойдутся).
На экстензии: назион заполняется и «выступает» - ощущение поднятия 2-го пальца; нижняя часть глабеллы идет кверху (2-й и 3-й пальцы расходятся).
2) Внутриротовой подход.
ПРВ: цефалическая рука: 1-й и 3-й пальцы на БК КК ; каудальная рука : (2)3-ой палец интрабуккально на небном шве плоско, 1-ый в области назиона на носовых костях.
(на флексии руки идут навстречу, на экстензии расходятся)
Пальпация решетчатой кости
Слайд 34Носовые кости, os nasale
Носовые кости - парные кости, расположенные вдоль
средней линии и имеющие:
●наружную выпуклую поверхность;
●внутреннюю вогнутую поверхность, образующую
переднюю часть верхней стенки носовых ямок.
Слайд 35Оссификация носовых костей
Оссификация – мембранозная.
Начинается на третьем месяце внутриутробной
жизни.
Ядро окостенения - 1 на кость.
Слайд 361. С лобной костью: верхним суставным краем - с носовой
вырезкой лобной кости (зубчатый шов);
2. С верхней челюстью: наружным суставным
краем - с лобным отростком верхней челюсти (гармоничный шов);
3. С противоположной носовой костью: внутренним краем, вдоль срединной линии, образуя носовой гребень и межносовой шов, sutura internasalis (гармоничный шов);
4. С хрящом крыльев носа: нижним суставным краем с задним краем верхней части хряща крыла носа .
Сочленения носовых костей
Обе кости своими внутренними поверхностями прилежат к spina nasalis лобной кости и lamina perpendicularis решетчатой кости
Слайд 37Нервы носовой кости
Передний решетчатый нерв (чувствительный) - (из n.nasocilialis от
CN V1) –
залегает в решетчатой борозде на внутренней поверхности
носовой кости.
Слайд 38Клиническая биомеханика носовых костей
Ось - 1 косая сагиттальная ось, обращенная
каудально и вентрально.
Физиология движения: Носовая кость является парной костью, находящейся
под влиянием лобной кости и верхней челюсти. Во время фаз ПДМ носовые кости совершают наружную и внутреннюю ротацию.
На фазе «вдоха» - наружная ротация:
►наружный край идёт латерально,
►внутренний – дорсально, и
►межносовой шов уплощается.
►Верхний край идет дорзальнее, нижний края более вентрально.
На фазе «выдоха» - внутренняя ротация:
►наружный край идет медиальнее,
►межносовой шов приподнимается,
►верхний край едет более ветрально, нижний дорзальнее.
Слайд 39Пальпация носовых костей
Двусторонний наружный захват
ИПП: на спине;
ИПВ: в изголовье;
ПРВ: 1-ые пальцы на лобной кости,подушечки 2-ых пальцев на носовых костях.
При прослушивании на FL носовые кости совершают наружную ротацию: 2-ые пальцы сближаются в «пронации», на EX – наоборот, 2-ые пальцы расходятся в «супинации».
ИПП: на спине.
ИПВ: в изголовье, сидя сбоку.
ПРВ: цефалическая рука – 2-й и 4-й пальцы по обе стороны от носовой вырезки, 3-й палец на глабелле.
Каудальная рука – щипковый захват 1-м и 2-м пальцами костей носа.
При прослушивании оценивается лобно-носовые и межносовой швы
Специфический тест костей носа
Слайд 40Слезные кости, os lacrimale
Парная кость.
Участвует в образовании медиальной стенки
глазницы.
Формирует ямку для слезного мешка, которая переходит в носо-слезный канал
(образуется полубороздками на слезной кости и на лобном отростке верхней челюсти), открывающийся в нижний носовой ход.
Слайд 41Сочленения слезной кости
С лобной костью – с ее глазничной частью
.
С решетчатой костью – с передним краем ее глазничной пластинки.
С
верхней челюстью - с ее глазничной поверхностью и с лобным отростком .
С нижней носовой раковиной.
Слайд 42Непосредственная пальпация слезной кости – недоступна.
Коррекция швов – только опосредованная.
Слезную кость можно мобилизовать через техники на носовых костях, на
верхней челюсти, на лобной кости, на решетчатой кости.
Распространенная техника – массаж слезного канала при дакриоциститах у детей и коньюктивитах.
Слайд 43Скуловые кости, os zygomaticus
Скуловые кости (СК) – самые наружные кости
лица – относятся к передней сфере.
Cкуловая кость является шарниром между
передней и задней сферами черепа, адаптируя к нагрузкам височную кость и верхнюю челюсть.
Скуловая кость участвует в образовании большей части латеральной стенки глазницы, скуловой дуги и височной ямки.
Через апоневрозы имеется связь скуловой кости с фасциями передней поверхности лица и всего тела.
Слайд 44Анатомия скуловой кости
3 поверхности:
1. латеральную поверхность, facies lateralis, обращенную кнаружи,
выпуклую, неправильной четырехугольной формы;
2. височную поверхность, facies temporalis, которая формирует
большую часть передней стенки височной ямки;
3. глазничную поверхность, facies orbitalis, образует наружно-нижнюю часть глазницы.
3 отростка:
1. Орбитальный отросток
2. Височный отросток СК
3. Максиллярный отросток
1 - латеральная поверхность; 2 - височная поверхность; 3 – глазничная поверхность; 4 – височный отросток; 5 – лобный отросток; 6 – скулолицевое отверстие; 7 – скулоглазничное отверстие; 8 – скуловисочное отверстие.
Слайд 45Оссификация скуловой кости
Происхождение - мембранозное (перепончатое).
Формируется на 3-ем - 5-ом
месяце внутриутробной жизни.
Каждая скуловая кость имеет по 1
центру окостенения.
Оссификация заканчивается к 6-7 годам.
Самый интенсивный рост костей идет на первом году жизни (пока открыты роднички).
Слайд 46Нервы скуловой кости
Скуловой нерв, n.zygomaticus (из системы CN V2, n.maxillaris).
Вместе с подглазничным нервом входит в глазницу, несет в своем
составе парасимпатические волокна от g.pterigopalatinum.
Слайд 47Мышцы, прикрепляющиеся к скуловой кости
1. Жевательная мышца, m. masseter, состоит
из двух частей:
- поверхностная часть, pars superficialis, начинается от передних
2/3 скуловой дуги и прикрепляется к углу нижней челюсти;
- глубокая часть, pars profunda, берет начало от задних 2/3 скуловой дуги и прикрепляется к нижней челюсти.
2. Большая скуловая мышца, m. zygomaticus major, начинается на наружной поверхности скуловой кости и прикрепляется к углу рта.
3. Малая скуловая мышца, m. zygomaticus minor, начинается спереди наружной поверхности скуловой кости и прикрепляется к верхней губе.
4. Круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, от которой путем отщепления пучков формируются скуловая, угловая и нижнеглазничная головки квадратной мышцы верхней губы, m. quadratus labii superioris.
5. Передняя ушная мышца, m. auricularis anterior, лежащая над скуловой дугой, берет начало от височной фасции (см. ниже) и сухожильного шлема, простирается кзади и книзу и прикрепляется коротким сухожилием к переднему концу завитка ушной раковины.
Слайд 48
1. Жевательная фасция, fascia masseterica: покрывает снаружи одноименную мышцу. Сверху
прикрепляется к скуловой дуге.
2. Височная фасция, fascia temporalis: покрывает височную
мышцу. Над скуловой дугой она расщепляется на два листка, которые прикрепляются к верхнему краю скуловой кости.
3. Поверхностная фасция
Фасциальные образования скуловой кости
1
2
Слайд 49Сочленения скуловой кости (мелкозубчатые швы).
1. С клиновидной костью: глазничная поверхность
лобного отростка скуловой кости и нижняя часть переднего края большого
крыла клиновидной кости (клиновидно-скуловой - неправильный, пилообразный шов).
2. С лобной костью: лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости (лобно-скуловой шов - внутренний срез СК).
3. С височной костью: скуловой отросток височной кости покрывает височный отросток скуловой кости, при этом образуется скуловая дуга, arcus zygomaticus (височно-скуловой шов- наружный срез СК).
4. С верхней челюстью: передне-внутренний край скуловой кости и скуловой отросток верхнечелюстной кости (максилло-скуловой шов – внутренний срез СК).
Слайд 50Биомеханика скуловой кости
Оси ротации – 2, расположенные антеромедиально под углом
45 градусов к горизонтальной плоскости.
1 ось движения – косая
через височный отросток скуловой кости и верхний максиллярный угол; 2 ось движения – вертикальная – через лобный отросток и нижнемаксиллярный угол СК.
По результирующей оси – RE на FL и RI на EX.
На фазе «вдоха» ПДМ:
СК идет в RE кпереди и кнаружи:
► лобный отросток смещается кпереди и кнаружи;
► верхнечелюстной угол смещается кпереди, кнаружи и немного кверху;
► височный отросток идет книзу и кнаружи, синхронно с височной костью.
► Глазничный край раскрывается, косой диаметр глазницы увеличивается.
► Скуловые выступы сглаживаются,уплощаются и идут книзу и кнаружи.
На фазе «выдоха» ПДМ:
СК идет в RI кзади и кнутри,
► лобный отросток смещается кзади и кнутри;
► верхнечелюстной угол смещается кзади, кнутри и слегка книзу;
► височный отросток следует кверху и кнутри.
► Глазничный край закрывается, косой диаметр глазницы уменьшается.
Слайд 51Пальпация скуловой кости
Двусторонний внешний захват.
ИПП: лежа на спине;
ИПВ: у изголовья;
ПРВ:
подушечки 2-3-4 пальцев – на скуловых костях, 1-е пальцы и
тенары – на лобных костях.
Позиционно:
А) если скуловая кость в наружной ротации – она ниже, более плоская;
Б) если скуловая кость во внутренней ротации – она расположена выше, скуловой бугор выступает.
Односторонний внутри-ротовой захват:
ИПП: на спине;
ИПВ: с противоположной от дисфункции стороны;
ПРВ: 2-й палец каудальной руки скользит вдоль верхней зубной дуги и поднимается под внутреннюю поверхность скуловой кости.
1-й палец располагаем на внешней поверхности скуловой кости. Захватываем кость между 1 и 2-м пальцами.
Слайд 52Небные кости, os palatinum
Парная кость.
Участвует в образовании:
1. латеральной стенки полости носа, (перпендикулярная пластинка НК); 2. заднего отдела твердого неба. (горизонтальная пластинка НК); 3.глазницы (глазничный отросток НК)
Небная кость часто блокируется при осуществлении стоматологических манипуляций.
Состоит из 2-х частей:
1. Вертикальной (перпендикулярная пластинка) и 2. горизонтальной (горизонтальная пластинка), расположенных под прямым углом друг к другу.
Имеет 3 отростка:
1. орбитальный, 2. клиновидный, 3. пирамидальный
Слайд 53Анатомия небной кости
1 – перпендикулярная пластинка; 2 – горизонтальная пластинка;
3 – носовая поверхность горизонтальной пластинки; 4 – верхнечелюстная поверхность
перпендикулярной пластинки; 5 – пирамидальный отросток; 6 – раковинный гребень; 7 – решетчатый гребень; 8 – глазничный отросток; 9 – клиновидный отросток; 10 – носовой гребень; 11 – небная часть срединного небного шва, предназначенная для сочленения с противоположной небной костью; 12 – задняя носовая ость; 13 – большая небная (крыловидно-небная) борозда.
У верхнего края перпендикулярной пластинки расположена клиновидно–небная вырезка, inc. sphenopalatina, которая участвует в образовании клиновидно–небного отверстия.
Слайд 54Оссификация небной кости
Происхождение - мембранозное (перепончатое) .
Центры оссификации - 2
(для перпендикулярной и горизонтальной пластинок).
Начало оссификации на 7 неделе
внутриутробной жизни (у новорожденного ребенка перпендикулярная пластинка очень мала, растет в основном после 3-х лет жизни).
Окончание интенсивного роста – 7 лет, окончание оссификации - 18-21 год.
Слайд 55Нервы небной кости
Крылонебный узел является вегетативным ганглием CN V2.
В
его формировании принимают участие парасимпатические, симпатические и чувствительные волокна.
Этот узел
расположен в центре крыловидно-небной ямки, который как рисовое зернышко подвешен на ганглионарных веточках CN V2.
Крылонебный узел обеспечивает вегетативную иннервацию слюнных желез, желез носовой и ротовой полостей.
Верхнечелюстной нерв, CN V2 ,через крыловидно-небную ямку и далее в нижнюю глазничную щель. Его путь имеет небольшое отклонение посредством глазничного отростка небной кости. Этот отросток действует как регулятор механи-ческого натяжения верхнечелюстного нерва.
Большой и малый небные нервы, выходят через одноименные отверстия НК и иннервируют слизистую оболочку твердого и мягкого неба. Расстройства чувствительности и боль в слизистой твердого и мягкого неба могут быть следствием дисфункции этих нервов.
Слайд 56сфенопалятиновый и назопалятиновый нервы
в носовую полость (через сфенопалятиновое отверстие)
Слайд 57Крыловидно-небная ямка
Образована тремя костями:
1.клиновидной,
2. небной,
3. верхней челюстью.
Границы
крыловидно-небной ямки:
1.медиально – перпендикулярная пластинка в небной кости;
2. спереди
– верхняя челюсть;
3. задняя – крыловидные отростки клиновидной кости;
4. сверху – нижняя поверхность большого крыла и тело клиновидной кости;
5. верхневнутренняя – глазничным и клиновидным отростками небной кости;
Наружной стенки – нет !
Нарушение кинетики небных костей будут влиять на состояние крылонебного узла, который регулирует трофику слизистой носа, ротовой полости, глотки. Таким образом, при ринитах, синуситах, бронхиальная астме, патологии носоглотки или глазных симптомах необходимо использовать специфическую технику освобождения крылонебного узла. Кинетическая дисфункция небной кости может быть причинной также при кондуктивной тугоухости и среднем серозном отите.
Слайд 581. a. sphenopalatina, клиновидно-небная артерия, (концевая ветвь a.maxillaris) проходит через
клиновидно-небное отверстие в полость носа.
2. a. palatina descendens, нисходящая небная
артерия, (ветвь a.meningea media из системы a.maxillaris) спускается через большой небный канал и делится на малую и большую небные артерии, идущие к тканям неба
3. a. palatina ascendens, восходящая небная артерия, (ветвь a.facialis)
Артерии
1
2
3
Слайд 59Жевательные мышцы:
1. Медиальная крыловидная мышца, m. pterigoideus medialis, крепится большей
частью к латеральной пластинке птеригоида КК, а своими передними и
верхними порциями - к крыловидно-небной борозде и задненаружному краю пирамидального отростка небной кости.
2. Латеральная крыловидная мышца, m.pterigoideus lateralis, прикрепляется к наружной поверхности пирамидального отростка;
Мышцы имеют отношение к акту глотания:
3. Мышца, напрягающая небную занавеску, m. tensor veli palatini, продолжается в небный апоневроз;
4. Мышца, поднимающая небную занавеску, m. levator veli palatine, прикрепляется к небному апоневрозу;
5. Мышца язычка, m. uvulae.
Мышцы
Дисфункции между пирамидальным отростком небной кости и крыловидным отростком клиновидной кости, приводящие к ограничению подвижности небной кости, могут быть следствием значительного гипертонуса медиальной и латеральной крыловидных мышц.
Слайд 60Сочленения небной кости
С клиновидной костью
С верхней челюстью
С решетчатой костью
С сошником
С
нижней носовой раковиной
С противоположной небной костью
Слайд 61Сочленения небной кости
1.С клиновидной костью:
а) клиновидный отросток - с
нижней поверхностью тела клиновидной кости гармоничным швом;
б) глазничный отросток
- с переднее-нижним краем тела клиновидной кости гармоничным швом (небный треугольник);
в) задняя часть перпендикулярной пластинки с передней частью медиальной пластинки крыловидного отростка гармоничным швом;
г) пирамидальный отросток своим задним желобом с птеригоидами (шиндиллез)
2. С верхней челюстью:
а) передний край горизонтальной пластинки с задним краем небного отростка ВЧ (у небной кости наружный скос);
б) передняя поверхность перпендикулярной пластинки небной кости с внутренней поверхностью тела ВЧ гармоничным швом;
в) глазничный отросток с орбитальной поверхностью ВЧ гармоничным швом (небный треугольник) .
NB!!! Медиальная крыловидная мышца, обнимающая крыловидные отростки и прикрепляющаяся в центре к пирамидальному отростку, покрывает межптеригоидальный апоневроз. В случае дисфункции нижнечелюстного сустава или других стоматологических проблем, возникает спазм этой мышцы и натяжение апоневроза, движение скольжения на уровне указанного шинделлеза невозможно — нарушается механика движения костей лицевого черепа.
Остеопат обязан всегда проверять подвижность небной кости!
Слайд 623. С решетчатой костью:
а)медиальная поверхность глазничного отростка НК с
задней частью нижнего края латеральной массы РК гармоничным швом;
б)
гребень перпендикулярной пластинки - с задним концом средней раковины.
4. С сошником:
носовой гребень горизонтальной части НК с задней частью нижнего края сошника гармоничным швом.
5. С нижней раковиной раковинным гребнем перпендикулярной части НК.
6. С противоположной небной костью: внутренними краями горизонтальных пластинок на уровне межнебного гребня.
Сочленения небной кости
Слайд 63Клиническая биомеханика небной кости
Ось движения – 1 вертикальная, проходит через
вертикальную пластинку между орбитальным и клиновидным отростками.
В структуре ПДМ небная
ость осуществляет движение наружной и внутренней ротации.
Небная кость - редуктор скорости.
На уровне пирамидального отростка небной кости происходит изменение направления движения: от FL-EX костей центральной линии — к RE- RI парных костей лицевого скелета.
В фазу флексии ПДМ НК осуществляет RE: ►пирамидальные отростки движутся дорзо-каудо-латерально ►глазничный и клиновидный отростки опускаются и двигаются слегка вентарльно и медиально; ►горизонтальная пластинка, опускается, межнебный шов сглаживается, опускаясь дорзо-каудально.
В фазу экстензии ПДМ НК осуществляет RI: ►пирамидальные отростки следуют вентро-цефало-медиально; ►глазничный и клиновид-ный отростки следуют цефалически; ►горизонтальная пластинка поднимается, межнебный шов, поднимаясь, смещается вентрально.
На фазе флексии ПДМ пирамидальные отростки НК движутся вверх относительно птеригоидов КК !
Слайд 64Пальпация и тестирование небной кости
Двусторонний подход
(межнебный шов).
ИПП: на спине,
ИПВ: сбоку
со стороны ведущей руки.
ПРВ: цефалическая рука : на БК КК,
каудальная рука: 2-ой и 3-ий пальцы на горизонтальных пластинках НК за или на уровне крестообразного шва.
2
2
3
3
Тест:
1. Синхронизация с ПДМ.
2. Врач оценивает подвижность небных костей. При свободе движения межнебного шва на фазе флексии ПДМ должно происходить опускание и уплощение неба, сопровождающееся легким расхождением 2-го и 3-го пальцев каудальной руки. В фазу экстензии ПДМ происходит поднятие неба, сближение 2-го и 3-го пальцев каудальной руки.
Примечание: если в ходе проведения пассивного тестирования врач не получает полной информации о кинетике небной кости, то следует перейти к активному тестированию. С этой целью во время фазы экстензии ПДМ врач подталкивает небные кости цефалически и оценивает ответ тканей.
Слайд 65Вариант 1.
ИПП: на спине,
ИПВ: в изголовье сбоку.
ПРВ:
цефалическая рука : на БК КК, каудальная рука: 3-й палец
на горизонтальной пластинке НК, 2-й палец на небном отростке верхней челюсти.
Вариант 2. Поочередная пальпация небных костей одним пальцем (2-ым или 3-им)
Тест:
1. Синхронизация с ПДМ.
2. Врач оценивает подвижность небных костей. В фазу флексии ПДМ происходит опускание небной кости на 2-й палец. В фазу экстензии ПДМ происходит обратное движение. В этом тесте врач оценивает главным образом флексионно-экстензионный компонент движения небной кости и в меньшей степени ротационный.
Тест общей подвижности небной кости -
односторонний подход ( НК тносительно ВЧ).
2
3
Пальпация и тестирование небной кости
Слайд 66Нижняя челюсть, os mandibularis
Нижняя челюсть - непарная кость
У человека правая
и левая половины нижней челюсти объединяются на втором году жизни,
сохраняя до этого периода некоторую подвижность в области подбородочного симфиза.
Нижняя челюсть состоит из:
тела, corpus mandibulae, сформированного двумя горизонтальными пластинками. На теле нижней челюсти размещается нижний зубной ряд
2. парных вертикальных ветвей, rami mandibulae, сросшихся с телом под тупым углом.
НЧ относится к костям задней сферы.
Движения НЧ зависят от кинетики височной и затылочной костей.
Движения НЧ связаны с физиологией нижнечелюст-ного сустава.
Слайд 67Анатомия нижней челюсти
1 – тело нижней челюсти;
2 – подбородочный бугорок; 3 –
подбородочная ость; 4 – подбородочное отверстие; 5 – альвеолярный отросток;
6 – ветвь нижней челюсти;
7 – угол нижней челюсти; 8 – мыщелковый отросток; 9 – шейка нижней челюсти; 10 – крыловидная ямка; 11 – венечный отросток; 12 – вырезка нижней челюсти; 13 – отверстие нижней челюсти; 14 – язычок нижней челюсти.
Слайд 68Оссификация нижней челюсти
Происхождение - смешаное , хрящевое и преимущественно мембранозное.
Имеет 9 центров оссификации:
1,2 - 2 с каждой стороны от
средней линии,
3,4 - 2 основных для тела челюсти, развиваются со 2-го месяца внутриутробно и оссифицируют соединительную ткань тела челюсти,
5 - 1 вторичный – подбородочное возвышение,
6,7 - 1 основной центр для мыщелка,
8,9 - вторичный центр для коронарного отростка.
НЧ
Начало оссификации на 6-ой неделе внутриутробного развития. При рождении НЧ состоит из 2-х половин, сливается полностью к концу 2-го года жизни, но симфиз подбородка сохраняет свою гибкость, как метопический шов ЛК. Окончание оссификации– в пубертат.
Слайд 69Нервы нижней челюсти
Нижний альвеолярный нерв, n.alveolaris inf., одна из самых
больших веток CN V3, n.mandibularis, смешанный (чувствительный и двигательный), входит
в нижнечелюстной канал через нижнечелюстное отверстие, проходит здесь вместе с артерией и веной и выходит из подбородочного отверстия на поверхность лица. Иннервирует: переднее брюшко двубрюшной мышцы, десну и зубы нижней челюсти, кожу подбородка, нижней губы, слизистую оболочку нижней губы. Пройдя по внутренней поверхности нижней челюсти, под слизистой оболочкой дна полости рта, вступает в нижнюю часть языка.
Слайд 70Мышцы
Жевательная мышца, m. masseter;
Височная мышца, m. temporalis,
Латеральная крыловидная мышца,
m. pterygoideus lateralis,
Медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis,
Подбородочно-язычная
мышца, m. genioglossus
Подбородочно-подъязычная, m. geniohyoideus;
Челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus;
Двубрюшная мышца, m. digastricus.
Слайд 71Жевательные мышцы:
1. височная мышца, m. temporalis, начинается на чешуе и
скуловом отростке височной кости, прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти;
2.
жевательная мышца, m. masseter: начинается на наружной поверхности ветви нижней челюсти. Поверхностный пучок прикрепляется к нижнему краю скуловой кости, средний – к нижнему краю скулового отростка височной кости, глубокий – к внутренней поверхности скулового отростка височной кости.
1
2
Все пучки височной мышцы (горизонтальный, косой и вертикальный) сходятся к коронарному отростку и могут нести дисфункцию от лобной, теменной и височной костей на нижнюю челюсть (и наоборот!).
Слайд 72Жевательные мышцы, прикрепляющиеся к латеральной пластинке крыловидного отростка КК :
3.
Латеральная (наружная) крыловидная мышца,
m. pterygoideus lateralis, прикрепляется к суставному диску височно-нижнечелюстного сустава и крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти;
4. Медиальная (внутренняя) крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, прикрепляется к крыловидной бугристости и внутренней поверхности угла нижней челюсти.
3
4
Слайд 73Мышца от НЧ к языку:
5. Подбородочно-язычная мышца, m. genioglossus прикрепляется
к верхней части подбородочной ости (ее нижний пучок идет к
ПК)
Мышцы от НЧ к подъязычной кости:
6. Подбородочно-подъязычная, m. geniohyoideus, прикрепляется к нижней части подбородочной ости;
7. Челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus, прикрепляется к одноименной косой линии на внутренней поверхности НЧ;
8. Двубрюшная мышца (переднее брюшко), m. digastricus, к одноименной ямке на внутренней поверхности НЧ.
5
6
7
8
Слайд 74Связки, апоневрозы НЧ
1.Поверхностный шейный апоневроз
2. Глубокий шейный апоневроз
3.
Межкрыловидный апоневроз
4. Латеральная связка, lig. laterale, идущей к шейке мыщелка;
5. Шилонижнечелюстная связка, lig. stylomandibulare, прикрепляющейся к углу нижней челюсти;
6. Клиновидно-нижнечелюстная связка, lig. sphenomandibulare, прикрепляющейся к язычку нижней челюсти (к шипу Спикса).
7. Крыловидно-нижнечелюстная связка, lig. pterygomandibulare, от крючка внутреннего птеригоида; к шипу Спикса , кпереди от сфено-мандибулярной св.
Слайд 75Функциональные связи нижней челюсти
1.С височной костью посредством височно-нижнечелюстного сустава,
2. С
верхней челюстью посредством прикуса и контакта между зубами антагонистами.
Через мышечные
и фасциальные соединения имеется тесный контакт с подъязычной костью.
Подъязычная и подчелюстная железы: лежат на уровне одноименных ямок на внутренней поверхности тела, с обеих сторон симфиза подбородка.
Слайд 76Клиническая биомеханика нижней челюсти
Оси - две вертикальные оси,
проходящие через
клыки.
На «вдохе» - наружная ротация:
►мыщелки идут дорзо-медиально;
►гонионы расходятся латерально и
опускаются;
►зубная дуга расширяется;
►симфиз углубляется,
►резцовая линия отходит кзади,
►резцы сближаются.
FL
На «выдохе» - внутренняя ротация:
►мыщелки вентро-латерально;
►гонионы сходятся и поднимаются;
►задняя зубная дуга сходится;
►передняя резцовая линия идет кпереди;
►резцы выстоят.
Движение нижней челюсти синхронно с движениями верхней челюсти , что обеспечивает синхронные движения верхней и нижней зубных дуг, осуществляя постоянство прикуса.
Слайд 77Пальпация нижней челюсти
«Классический» наружный двусторонний подход.
ИПП: на спине.
ИПВ: сидя у
изголовья пациента;
ПРВ: 1-е пальцы на горизонтальных ветвях НЧ по обе
стороны от подбородочного симфиза, остальные пальцы захватывают снизу горизонтальные ветви и гонионы.
Двусторонний захват с внутриротовой опорой.
ИПП: на спине.
ИПВ: напротив пациента.
ПРВ: оба 1-ых пальца вдоль внутреннего края горизонтальных ветвей нижней челюсти, 4-е и 5-е пальцы под нижним краем этих ветвей, 3-и пальцы позади гониона, 2- е на височно-челюстном суставе.
Внутриротовой захват.
ИПП: на спине.
ИПВ: сидя (стоя) в изголовье;
ПРВ: Ладонная поверхность 1-ых пальцев охватывает внутреннюю поверх-ность альвеолярной дуги нижней челюсти.
Остальные пальцы – под челюстной дугой.
Слайд 78Подъязычная кость, os hyoideum
● Не имеет суставов, но относится к
висцеральному черепу.
● Тесно связана с височной костью и нижней челюстью.
●
Создает много проблем из-за мощных мышечно-фасциальных связей с окружающими структурами.
1.Тело - двумя гребнями как бы разделяется на четыре части.
2. Малые рога
3. Большие рога идут косо кверху, кзади и кнаружи. Соединяются с телом подъязычной кости с помощью синдесмоза.
● Кость расположена кпереди от гортани на уровне C4 позвонка.
● Подъязычная кость подвешивается к основанию черепа с помощью lig. stylohyoideum, идущих от малых рогов к шиловидным отросткам височной кости.
ПК- окостеневает самой первой !
Слайд 79Оссификация подъязычной кости
Оссификация - смешанная: хрящевая и мембранозная (перепончатая).
Большие
рога имеют мембранозную оссификацию с центром окостенения в каждом роге.
Тело имеет хрящевую оссификацию с двумя ядрами.
Малые рога также имеют хрящевую оссификацию.
Происхождение. ПК развивается из хиоидной дуги : тело и большие рога — из III висцеральной (фарингеальной) дуги; малые рога, lig.stylohyoideum, шиловидный отросток височной кости — из II висцеральной (фарингеальной) дуги, или эмбрионального хряща Рейхерта. Иногда в lig.stylohyoideum находят хрящевые включения.
Хрящевая прослойка (синхондроз) между телом и большим рогом может сохраняться очень длительное время иногда всю жизнь, что обеспечивает большую гибкость подъязычной кости.
Окостенение в пубертатный период
Слайд 80Мышцы подъязычной кости
Выше ПК:
1. m. genioglossus XII (от подбородочной ости
нижней челюсти к верхнему краю тела подъязычной кости).
2. m. hyoglossus
XII
(от среднелатеральной части тела и наружной части рога).
3. m. geniohyoideus XII, C1-C2
(от медиальной части тела ПК – к нижнему бугорку нижней челюсти).
4. m. digastricus
(ant. – V(3); post. – VII)
(от ямки дигастрикуса на НЧ – кзади – сухожилие прижимается к латералной поверхности большого рога, заднее брюшко до ямки дигастрикуса на височной кости)
5. m. stylohyoideus VII
(от шиловидного тростка – к нижнелатеральной части тела подъязычной кости)
6. m. mylohyoideus (диафрагма рта)
VII (от нижней части тела подъязычной кости – к внутренней поверхности тела нижней челюсти)
4
6
2
5
3
1
Слайд 81Мышцы подъязычной кости
Ниже ПК:
1. m. thyrohyoideus XII, C1-C2
(от самого нижнего
края большого рога и частично от тела ПК – к
щитовидному хрящу).
2. m. omohyoideus C1-C3
(от нижнелатеральной части тела ПК – кзади и кнаружи – к поперечной связке на вырезе лопатки), сухожилием прижиматься может сосудисто-нервный пучок и яремная вена. Освобождение лопатки улучшает отток от черепа!
3. m. sternohyoideus C1-C3
(от нижне-центральной части тела ПК – к внутренней поверхности рукоятки грудины и к грудиноключичному суставу. Данная анатомическая связь подъязычной кости с грудиной продолжается посредством поверхностного и среднего апоневрозов и соединяется с грудино-перикардиальной связкой ).
1
3
2
Слайд 83Связки и апоневрозы подъязычной кости
1. lig. stylohyoideum
Начинается от шиловидного тростка
ВК– прикрепляется к верхушке малого рога.
2. lig. thyrohyoideum laterale,
идет от наружной поверхности щитовидной железы к бугорку и боковой поверхности большого рога подъязычной кости.
3. ligg. linguales superior et inferior
Начинаются по бокам малого рога
По верхнему краю тела подъязычной кости прикрепляются мембраны:
1. membrana thyrohyoidea (от подъязычной кости – к всему верхнему краю щитовидного хряща)
2. membrana hyoglossus.
3. membrana hyoepiglossus.
Слайд 84ФАСЦИИ ШЕИ
● Поверхностный листок грудной фасции переходит в поверхностный листок
шейной фасции.
● На уровне грудины, ключицы и грудино-ключичного сочленения
эти фасции прикрепляются на внутренней поверхности, и отсюда идут к подъязычной кости.
● До подъязычной кости фасции шеи имеют два листка – поверхностный и глубокий (окружают все подподъязычные мышцы).
● На уровне подъязычной кости листки фасции срастаются.
● Выше подъязычной кости остается только поверхностный листок.
● Дисфункция грудины и ключицы будет отражаться на состоянии подъязычной кости.
Слайд 85Клиническая биомеханика подъязычной кости
Оси движения - 3.
1. Поперечная (горизонтальная) ось
проходит на уровне малых рожек.
2-3. Две вертикальные оси проходят на
уровне сочленения тела и больших рогов.
Движения подъязычной кости связаны с физиологией височной кости и помогают «дыханию» щитовидной железы (через помповые движений ligg. thyrohyoideum )
Большинство проблем подъязычной кости – это адаптация к разнообразным дисфункциям связанных с ней структур.
На фазе «вдоха» ПДМ:
ПК «опрокидывается» кзади -►верхняя часть тела опускается; ►нижняя часть тела поднимается;
►большие рога опускаются и расходятся латерально (как гонионы).
На фазе «выдоха» ПДМ:
ПК «опрокидывается» кпереди-
►верхняя часть тела поднимается,
►нижняя часть тела опускается;
►большие рога поднимаются и сходятся медиально.
Слайд 86Пальпация подъязычной кости
ИПП: на спине, голова в нейтральном положении (без
натяжения фасций).
ИПВ: сбоку со стороны доминирующей руки.
ПРВ: цефалическая рука –
лобно-клиновидный захват для синхронизации с ПДМ. Каудальная рука – 1-ым и 2 –ым пальцами захватывает подъязычную кость на уровне больших рогов. Для этого
1-м и 2-м пальцами каудальной руки врач скользит по нижнему краю нижней челюсти и на уровне гонионов и соскальзывает ниже и медиальнее. (Чуть ниже расположен щитовидный хрящ).
Доступны пальпации только большие рога подъязычной кости.
С помощью медиального надавливания убедиться, что пальцы стоят на кости.
На фазе FL :
подъязычная кость «опрокидывается» кзади
На фазе EX:
подъязычная кость «опрокидывается» кпереди
