Презентация на тему Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Московский

Кровотечения из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта

Московский Государственный Университет
имени М.В. Ломоносова
Факультет фундаментальной медицины

Автор: студентка 6 курса ФФМ МГУ Суханова Дарья Игоревна
Преподаватель: Алиханов Руслан Богданович

150 000 кровотечений из верхних отделов ЖКТ ежегодно в России, 300 000 новых случаев ежегодно в США

Летальность - 8%, почти не изменилась за 40 лет, несмотря на появление новых методов диагностики и лечения

В год регистрируется около 100 случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на
100 000 взрослого населения

Эпидемиология

Дуоденальная язва 22,3%
Желудочная язва 21,3%
Гастрит 20,4%
Варикозное расширение вен (пищевода и желудка) при портальной гипертензии 10,3%
Синдром Мэллори-Вейса 5,2З%
Эзофагит 5,3 %
Эрозивный дуоденит 5,0%
Злокачественные опухоли пищевода и желудка 2,9%

Этиология

Редкие причины

Врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации
Меккелев дивертикул (чаще в возрасте до 25 лет)
Опухоли ДПК и поджелудочной железы
Болезнь Крона
Язва полости рта
Эзофагеальная язва
Дивертикулы
Хронические воспалительные заболевания
Острые инфекционные процессы
Радиационные поражения
Инородные тела и травмы
Кровотечения из желчевыводящих путей
Острые повреждения слизистой (лекарственные, токсические, коррозионными веществами)
Анкилостомидозы
Стрессорные язвы
Кровотечения в ранние сроки после резекции желудка
Аортопищеводные и желудочно-панкреатические свищи

По объему кровопотери различают кровотечение:

Обильное (профузное) - 2 л
Умеренное – 0,7-1,3 л
Незначительное - до 0,5 л
Микрокровотечение

Оценка степени тяжести кровопотери базируется на совокупности клинических и лабораторных данных Выделяют три степени кровопотери:

1-я степень – легкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия – до 100 ударов в минуту, АД – в норме, ЦВД – 5-15 см вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин – не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК – до 20% от должного, метаболического ацидоза нет;
2-я степень – средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс – до 120 ударов в минуту систолическое АД – не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – не меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, гемоглобин – от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК – от 20 до 29%, компенсированный метаболический ацидоз;
3-я степень – тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс – больше 120 ударов в минуту, АД – ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – 0, олигурия, гемоглобин – меньше 80 г/л, дефицит ОЦК – 30% и более, метаболический и дыхательный ацидоз

Клиническая картина

Кровавая рвота - гематемезис (ярко-красная кровь, темные сгустки или “кофейная гуща”)
Мелена (черный, жидкий, клейкий стул со своеобразным запахом)
Признаки кровопотери (бледность, возбуждение, гипотензия, тахикардия, при потери 40% ОЦК – гиповолемический шок)

Важнейшие этапы:

Стабилизация состояния пациента; обеспечение проходимости дыхательных путей, восстановление ОЦК
Выявление источника кровотечения
Лечение причины с целью остановки кровотечения

Инструментальные методы

ФЭГДС
Рентгенологическое исследование
Ангиографический метод

Задачи ФЭГДС

1) Определить локализацию источника кровотечения;
2) Определить его основные характеристики;
3) Определить, является ли кровотечение продолжающимся (оценить его интенсивность) или оно состоявшееся;
4)Эндоскопический гемостаз в случае продолжающегося кровотечения:
а) Окончательный или временный (как этап подготовки к хирургической операции);
б) Прогноз и профилактика рецидива при состоявшихся кровотечениях:
в) Окончательный гемостаз или временный (как мера профилактики рецидива кровотечения на этапе подготовки к операции)

Для оценки активности кровотечения наиболее употребимой является модифицированная классификация I.Forrest

1 — продолжающееся кровотечение;    1а — струйное кровотечение;    1б — подтекание крови из-под сгустка;    2 — состоявшееся кровотечение;    2а — наличие тромбированного сосуда или свежего сгустка в области источника кровотечения;    2б — наличие точечных тромбов, солянокислого гематина в области источника кровотечения;    3 — отсутствие признаков кровотечения в момент исследования при наличии локальных поражений

Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы

Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют около половины всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ

Лечение направлено на остановку кровотечения и
предотвращение рецидивов болезни

Показания к проведению эндоскопического гемостаза при первичном осмотре:

1)Продолжающееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение – Forrest I для язвенных кровотечений;
2)Продолжающееся струйное эрозивное кровотечение Forrest Iа – встречается у 8-10 % больных, из них риск потенциального рецидива существует у 80-85 %

3) Продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания –Forrest Ib – встречается у 10-15 % больных. Риск развития рецидива у последних составляет 5 %;

4) Остановившееся в момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами в дне или краях источника – Forrest IIа – встречается у 25-40 % больных. Из них риск потенциального рецидива существует у 40-50 %;

5) Плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток Forrest IIb – встречается у 15-20 % больных, из которых риск рецидива кровотечения существует у 40-50 %;

6) Мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых пятен – Forrest IIc – встречаются у 10 % больных, из них риск рецидива кровотечения существует у 5 %

7) Отсутствие стигм кровотечения в дне и краях источника последнего (Forrest III)

Эндоскопический гемостаз

Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы

I.Нетермические эндоскопические методы
Принцип: введение в место кровотечения склерозирующих
веществ (спирт, этаноламин), вазоконстрикторов (адреналин),
либо просто физиологического раствора

Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы

II.Термические эндоскопические методы
Принцип: использование Nd-YAG лазера, нагрев,
электрокоагуляцию. При электрокоагуляции используют
сдавление и прижигание места кровотечения.

Хирургическая тактика

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой
Антрумэктомия с ваготомией
Пилоропластика с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии
Резекция желудка
Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ

1.H2-блокаторы (ранитидин)
2.Блокаторы К-Н помпы (омепразол)
3.М-холинолитики (пирензепин)
4.Вяжущие препараты (Bi трикалия дицитрат)
5.Простагландины
6.Антибиотики (амоксициллин, кларитрамицин,
тетрациклин)

Консервативное лечение

Используется с целью профилактики рецидивов кровотечений

Кровотечение при язве желудка и двенадцатиперстной кишки

Тройная схема терапии:
1.Ингибитор протонной помпы 2 р/д
2.Амоксициллин 1г 2 р/д
7-10-14 дней
3.Метронидазол 500 мг 3 р/д

Четырехкомпонентная схема:
1.ИПП 2 недели
2.Де-нол 120 мг 4 р/д 2 недели
3.Метронидазол 250 мг 4 р/д
4.Тетрациклин 500 мг 4 р/д

В период ремиссии с целью профилактики рецидивов

Кровотечение из ВРВП

Кровотечение из варикозных узлов пищевода или желудка при
портальной гипертензии является наиболее обильным из всех
видов кровотечений, возникающих в верхних отделах ЖКТ

Особенности патогенеза синдрома портальной гипертензии,
приводящие к варикозному расширению вен пищевода и желудка:
1.Увеличение объемной скорости кровотока
2.Повышение сосудистого сопротивления

Варикозное расширение возникает при повышении давления
больше, чем на 12 мм рт.ст. При этом отсутствует корреляция
между величиной давления и частотой разрыва варикозных узлов

Синдром портальной гипертензии – патологическое
состояние, вызванное повышением давления (более чем
на 12 мм рт.ст.)в печёночных венах, нижней полой вены
или в воротной вене

Основные проявления:
1.Спленомегалия
2.Расширение венозных коллатералей (варикозное расширение
вен желудка и пищевода, верхних прямокишечных вен,
параумбиликальных вен)
3.Расширение воротной и селезеночной вен и реканализация
пупочной вены по данным УЗИ
4.Портальная гастро- и энетеро- и колопатия

ВРВП

Способы достижения гемостаза при активном кровотечении из вен пищевода

Фармакологические
Эндоскопические
Баллонная тампонада
Хирургические

Склерозирование варикозно расширенных вен пищевода

Эндоскопическое лигирование ВРВП

Баллонная тампонада

Хирургия портальной гипертензии

Наложение трансъюгулярного внутрипеченочного
портосистемного шунта

Показание: неэффективная склеротерапия и неэффективное
наложение портокавальных шунтов при остром кровотечении

Принцип: внедрение стента через яремную вену в почечную
вену и затем в воротную с последующей установкой стента

Недостаток: техническая сложность выполнения

Хирургия портальной гипертензии

Наложение трансъюгулярного внутрипеченочного
портосистемного шунта

1- печёночная вена
2- воротная вена

Кровотечение при синдроме Мэллори-Вейса

Синдром – Мэллори-Вейса - поверхностный разрыв слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением (гематемезис).

Диагностика: гастроскопия!

Лечение:
1.Часто кровотечение прекращается самостоятельно в течение 24—48 часов. Чаще всего достаточно консервативного лечения: применяют холод, антациды, стимуляторы свёртывающей системы крови, аминокапроновую кислоту внутрь 2.Иногда требуется эндоскопическое лечение 3.Летальный исход происходит редко

Кровотечение при синдроме Мэллори-Вейса

Кровотечение при опухолях верхнего отдела ЖКТ

I.Рак пищевода

Кровотечение встречается редко при запущенных случаях рака
пищевода и чаще всего носит профузный характер
Причина кровотечения: прорастание опухоли в окружающие
сосуды или распад опухоли

Кровотечение при опухолях верхнего отдела ЖКТ

II.Рак желудка

1.Кровотечение возникает при распаде опухоли или при
прорастании в сосуды (обычно по малой кривизне)
2.Кровотечение может иметь хроническое течение
(дегтяобразный стул) или острое («кофейная гуща» или рвота
алой кровью)

Лечение:
1.Эндоскопические методы
2.Резекция желудка или гастрэктомия

Кровотечение при эрозивном гастрите (геморрагический гастрит) или эрозивном дуодените

Кровотечение может быть острым или хроническим в зависимости
от степени повреждения слизистой оболочки и сосудов

Диагностика:ФЭГДС

Лечение: консервативное лечение
оказывается эффективным в
95% случаев (аминокапроновая
кислота, H2-блокаторы, ИПП,
препараты висмута)

Кровотечение при эзофагите

Кровотечения при различных формах эзофагита (прежде всего
при ГЭРБ) возникают не более чем в 2% и носят
хронический характер, что затрудняет своевременную диагностику

Острые кровотечения встречаются редко, обычно как проявление
язвы пищевода, возникающей как осложнение ГЭРБ

Лечение: консервативное
лечение оказывается
эффективным в
подавляющем большинстве

Спасибо за внимание!!!