Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Московский

фундаментальной медицины
Автор: студентка 6 курса ФФМ МГУ Суханова Дарья Игоревна
Преподаватель:

Алиханов Руслан Богданович

300 000 новых случаев ежегодно в США

Летальность - 8%, почти

не изменилась за 40 лет, несмотря на появление новых методов диагностики и лечения

В год регистрируется около 100 случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на
100 000 взрослого населения

Эпидемиология

желудка) при портальной гипертензии 10,3%
Синдром Мэллори-Вейса 5,2З%
Эзофагит 5,3 %
Эрозивный дуоденит

5,0%
Злокачественные опухоли пищевода и желудка 2,9%

Этиология

возрасте до 25 лет)
Опухоли ДПК и поджелудочной железы
Болезнь Крона

Язва полости рта
Эзофагеальная язва
Дивертикулы
Хронические воспалительные заболевания
Острые инфекционные процессы
Радиационные поражения
Инородные тела и травмы
Кровотечения из желчевыводящих путей
Острые повреждения слизистой (лекарственные, токсические, коррозионными веществами)
Анкилостомидозы
Стрессорные язвы
Кровотечения в ранние сроки после резекции желудка
Аортопищеводные и желудочно-панкреатические свищи

0,7-1,3 л
Незначительное - до 0,5 л
Микрокровотечение

данных Выделяют три степени кровопотери:
1-я степень – легкая кровопотеря: общее

состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия – до 100 ударов в минуту, АД – в норме, ЦВД – 5-15 см вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин – не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК – до 20% от должного, метаболического ацидоза нет;
2-я степень – средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс – до 120 ударов в минуту систолическое АД – не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – не меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, гемоглобин – от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК – от 20 до 29%, компенсированный метаболический ацидоз;
3-я степень – тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс – больше 120 ударов в минуту, АД – ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – 0, олигурия, гемоглобин – меньше 80 г/л, дефицит ОЦК – 30% и более, метаболический и дыхательный ацидоз

или “кофейная гуща”)
Мелена (черный, жидкий, клейкий стул со своеобразным

запахом)
Признаки кровопотери (бледность, возбуждение, гипотензия, тахикардия, при потери 40% ОЦК – гиповолемический шок)

источника кровотечения
Лечение причины с целью остановки кровотечения

характеристики;
3) Определить, является ли кровотечение продолжающимся (оценить его интенсивность) или

оно состоявшееся;
4)Эндоскопический гемостаз в случае продолжающегося кровотечения:
а) Окончательный или временный (как этап подготовки к хирургической операции);
б) Прогноз и профилактика рецидива при состоявшихся кровотечениях:
в) Окончательный гемостаз или временный (как мера профилактики рецидива кровотечения на этапе подготовки к операции)

1 — продолжающееся кровотечение;    1а — струйное

кровотечение;    1б — подтекание крови из-под сгустка;    2 — состоявшееся кровотечение;    2а — наличие тромбированного сосуда или свежего сгустка в области источника кровотечения;    2б — наличие точечных тромбов, солянокислого гематина в области источника кровотечения;    3 — отсутствие признаков кровотечения в момент исследования при наличии локальных поражений

всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Лечение направлено на остановку кровотечения

и
предотвращение рецидивов болезни

эндоскопического осмотра кровотечение – Forrest I для язвенных кровотечений;
2)Продолжающееся струйное

эрозивное кровотечение Forrest Iа – встречается у 8-10 % больных, из них риск потенциального рецидива существует у 80-85 %

–Forrest Ib – встречается у 10-15 % больных. Риск развития

рецидива у последних составляет 5 %;

стигмами в дне или краях источника – Forrest IIа –

встречается у 25-40 % больных. Из них риск потенциального рецидива существует у 40-50 %;

IIb – встречается у 15-20 % больных, из которых риск

рецидива кровотечения существует у 40-50 %;

– Forrest IIc – встречаются у 10 % больных, из

них риск рецидива кровотечения существует у 5 %

(Forrest III)

склерозирующих
веществ (спирт, этаноламин), вазоконстрикторов (адреналин),
либо просто физиологического раствора

электрокоагуляцию. При электрокоагуляции используют
сдавление и прижигание места кровотечения.

с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии
Резекция желудка
Иссечение язвы (клиновидная

резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ

(амоксициллин, кларитрамицин,
тетрациклин)
Консервативное лечение
Используется с целью профилактики рецидивов кровотечений

помпы 2 р/д
2.Амоксициллин 1г 2 р/д
7-10-14 дней
3.Метронидазол 500 мг

3 р/д

Четырехкомпонентная схема:
1.ИПП 2 недели
2.Де-нол 120 мг 4 р/д 2 недели
3.Метронидазол 250 мг 4 р/д
4.Тетрациклин 500 мг 4 р/д

В период ремиссии с целью профилактики рецидивов

портальной гипертензии является наиболее обильным из всех
видов кровотечений, возникающих

в верхних отделах ЖКТ

Особенности патогенеза синдрома портальной гипертензии,
приводящие к варикозному расширению вен пищевода и желудка:
1.Увеличение объемной скорости кровотока
2.Повышение сосудистого сопротивления

Варикозное расширение возникает при повышении давления
больше, чем на 12 мм рт.ст. При этом отсутствует корреляция
между величиной давления и частотой разрыва варикозных узлов

чем
на 12 мм рт.ст.)в печёночных венах, нижней полой вены

или в воротной вене

Основные проявления:
1.Спленомегалия
2.Расширение венозных коллатералей (варикозное расширение
вен желудка и пищевода, верхних прямокишечных вен,
параумбиликальных вен)
3.Расширение воротной и селезеночной вен и реканализация
пупочной вены по данным УЗИ
4.Портальная гастро- и энетеро- и колопатия

Эндоскопические
Баллонная тампонада
Хирургические

неэффективное
наложение портокавальных шунтов при остром кровотечении
Принцип: внедрение стента через

яремную вену в почечную
вену и затем в воротную с последующей установкой стента

Недостаток: техническая сложность выполнения

вена

оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей

рвоте, сопровождающиеся кровотечением (гематемезис).

Диагностика: гастроскопия!

Лечение:
1.Часто кровотечение прекращается самостоятельно в течение 24—48 часов. Чаще всего достаточно консервативного лечения: применяют холод, антациды, стимуляторы свёртывающей системы крови, аминокапроновую кислоту внутрь 2.Иногда требуется эндоскопическое лечение 3.Летальный исход происходит редко

запущенных случаях рака
пищевода и чаще всего носит профузный характер
Причина

кровотечения: прорастание опухоли в окружающие
сосуды или распад опухоли

опухоли или при
прорастании в сосуды (обычно по малой кривизне)
2.Кровотечение

может иметь хроническое течение
(дегтяобразный стул) или острое («кофейная гуща» или рвота
алой кровью)

Лечение:
1.Эндоскопические методы
2.Резекция желудка или гастрэктомия

быть острым или хроническим в зависимости
от степени повреждения слизистой

оболочки и сосудов

Диагностика:ФЭГДС

Лечение: консервативное лечение
оказывается эффективным в
95% случаев (аминокапроновая
кислота, H2-блокаторы, ИПП,
препараты висмута)

ГЭРБ) возникают не более чем в 2% и носят
хронический

характер, что затрудняет своевременную диагностику

Острые кровотечения встречаются редко, обычно как проявление
язвы пищевода, возникающей как осложнение ГЭРБ

Лечение: консервативное
лечение оказывается
эффективным в
подавляющем большинстве