Слайд 1Лабораторная диагностика нарушений гемостаза
КДЛ АО «ННМЦ» цикл усовершенствования врачей-лаборантов
Слайд 2Общее представление о гемостазе
Сосудистая стенка
Лейкоциты
Тромбоциты
Плазменные белки
Каскадно-матричная теория свертывания крови
Слайд 3Факторы Сосудистой стенки
высокая текучесть эндотелиоцитов, слой гликокаликса с гепарансульфатом,
отриц.заряд сиаловых кислот.
контроль активности тромбоцитов (NO-антиагрегант и вазодилятатор, простациклин,
тромбоксан, тромбомодулин - связывает тромбин)
регуляция сосудистого тонуса (эндотелин - вазоконстриктор)
субэндотелий (тканевой фактор и коллаген)
ТФ
эндотелий
Са 2+
Х
VII
синтез
Воспаление,курение, контрацептивы
Слайд 4
Нейтрофилы обеспечивают местные репаративные и воспалительные реакции в зоне повреждения.
После адгезии и агрегации на поверхности Тр активируется спец.рецептор Р-селектина,
к которому крепятся нейтрофилы. Затем нейтрофилы мигрируют в субэндотелий и выделяют там ИЛ-1,ФНО и протеолитические ферменты, запускающие процесс воспаления, репарации и в тоже время повреждения эндотелия (петехии). Агрегация нейтрофилов наибольшая при ишемии.
На поверхности моноцитов происходит сборка и многократное усиление всех ферментативных систем свертывания.
Специфические механизмы и рецепторы моноцитов не только усиливают и ускоряют образование факторов протромбиназного комплекса, но и защищают их от воздействия протеина С. Кроме прокоагулянтной активности, моноциты усиливают агрегацию тромбоцитов и влияют на высвобождение тромбоцитарных факторов из пула хранения. Моноциты способны активироваться не только в месте повреждения, но и в общем кровотоке из-за бактериальных ЛПС,ФНО, СРБ, Аg+At.
Слайд 5
Последовательность реакций гемостаза:
Вазоконстрикция (несколько сек.)
Первичная тромбоцитарная пробка (2 мин.)
фибриновый сгусток (5-15мин.)
процесс репарации с фибринолизом (дни-недели)
А: повреждение сосуда
Б: адгезия тромбоцитов
Слайд 6Механизмы адгезии и агрегации тромбоцитов
Слайд 7
«Белый тромб» - соединение тромбоцитов, опосредованное фибрином и ф.Виллебранда. Расспространение
активирующих сигналов образует толстый слой тромбоцитов, который подвергается ретракции (сокращение
фибрилл миозина в цитоплазме тромбоцитов)
Ретракция способствует улучшению механических характеристик сгустка и снижению активности фибринолиза внутри. Субстанции стимулирующие тромбоциты:
в крови в зоне повреждения: АДФ, серотонин, плазмин, тромбин, фВ.
В поврежденной стенке сосуда: коллаген, фВ.
В крови: бактерии, вирусы, Аг+Ат, опухолевые клетки, протеолитич.ферменты.
В эксперименте: гемагглютинины, ристомицин.
Слайд 8Факторы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Активность всех этих факторов высока именно в месте
повреждения и активации свертывания, увеличение их концентрации происходит в секунды
и обеспечивает быстрый первичный гемостаз.
Слайд 9После первичного гемостаза с тромбоцитами активируются система плазменных белков-ферментов, которые
последовательно активируют друг друга приводят к образованию тромбина
Факторы свертывания:
все
они белковой природы и образуются в печени
все они находятся в большом избытке и для образования тромба необходимо малое их количество
все они в неактивном состоянии про - ферменты, в активном – ферменты.
активация их чаще происходит на ФЛ мембранах и с участием ко - факторных Б (сборка комплексов).
каждый предыдущий фактор активирует несколько последующих (каскадное усиление сигнала).
каждый фактор принимает участие в «+» или «–» обратных связях
Слайд 10Международная номенклатура факторов свертывания крови
Слайд 11Международная номенклатура факторов свертывания крови
Слайд 13Внешний механизм коагуляции
Внешний механизм свертывания предполагает
обязательное наличие тромбопластина (III), а старт коагуляции начинается с активации
фактора VII. Активированный фактор VII переводит фактор X в Xа Затем фактор Xа переводит протромбин (II) в тромбин. Эту реакцию значительно ускоряют коагуляционный фактор Vа и фосфолипиды. Образование фибрина инициализируется по внешнему пути в течение секунд, что ведет к появлению первых порций тромбина, активирующих другие коагуляционные факторы (VIII, V, XIII и др)
Внутренний механизм коагуляции
Коллаген, адреналин и др.из эндотелия активизируют фактор Хагемана (XII) на фосфолипидных мембранах тромбоцитов.
Фактор Хагемана преобразует фактор Розенталя XI в XIа. В этой реакции принимает участие калликреин, который также активируется фактором XIа. В свою очередь, фактор XIа активирует фактор IX. Фактор IXа на фосфолипидных мембранах с участием фактора VIIIа и ионов Са++ путем протеолиза превращает фактор X в Ха. Далее фактор Xа переводит протромбин в тромбин. Эту реакцию значительно ускоряют коагуляционный фактор Vа и фосфолипиды.
Схема свертывания крови [А.Н. Мамаев 2003]
Слайд 14проконвертин
протромбин
Ф.Стюарта-Прауэра
ВНУТРЕННИЙ
ВНЕШНИЙ
Ф.Хагемана
фибриноген
Антигем.С
нерастворимый фибрин
ТФ
Слайд 15Каскадный принцип усиления сигнала
Контактная активация
Внешний путь
Внутренний путь
фибриновый сгусток
тромбин
XIIа
XIа
IXa
VIIIa
Xa Va
тромбин
Xа
VIIа
Слайд 16Лабораторные методы исследования системы гемостаза
Ручные методы
Коагулометры(механические, оптико-механические)
Иммунохимические методы
Слайд 17
Ручные методы:«-» несоблюдение температурного
режима, визуальная оценка требует
большого внимания и много времени
«+» малая стоимость и ситуации
отсутствия или поломки автом.
анализаторов.
________________________________________________________________________________
Автоматизация
коагулометры
механические
Оптико-механические
Метод хромогенных и флуорогенных субстратов
иммунохимия
Латекс-аглютинация
ИФА
Проточная цитометрия и ПЦР
Слайд 18Важность Преаналитики в исследовании
Подготовка пациента
Взятие капиллярной и венозной крови
Проверка
образцов перед исследованием
Хранение и центрифугирование
Слайд 19Преаналитический этап – важно все!
подготовка пациента ( время взятия,
диета, физические нагрузки и стрессы, вредные привычки, положение тела, лекарства.)
взятие крови (длительность венозного стаза, диаметр иглы, вакутейнеры, перемешивание, взятие крови из катетера, очередность взятия коагулограммы; взятие капиллярной крови)
хранение и центрифугирование (проверка при доставке в лабораторию, температура и длительность хранения плазмы до исследования, режимы центрифугирования: получение ОТП и БТП)
окончательная проверка перед исследованием (сгустки фибрина, гемолиз, хилез, соотношение плазмы и форменных элементов)
Слайд 20ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЛАБОРАТОРИИ ГЕМОСТАЗА:
Скрининг – стандартное обследование
Диагностика ДВС
– уточняющие показатели.
Диагностика тромбофилий (ЛВС) – исследования в динамике на
фоне хронических органических заболеваний.
Контроль антикоагулянтной терапии – динамика, точность и воспроизводимость.
Диагностика наследственных заболеваний системы гемостаза – исследования отдельных плазменных и тромбоцитарных факторов.
Слайд 21Сосудистый и тромбоцитарный гемостаз
Время кровотечения
Тромбоцитарные показатели
Агрегация тромбоцитов
Слайд 22Тромбоцитарный гемостаз
Время кровотечения - 3-6 мин при оценке по Айви,1-3мин
при оценке по Дьюку.
Количество тромбоцитов PLT 180-320тыс.
Средний объем тромбоцитов
MPV 6-12фл
Дисперсия распределения тромбоцитов по объему PDW 10-15%
Тромбоцитокрит PCT 0,15-0,35%
Томбоцитарная формула ю 0-0,8% зр 90,3-95,1% ст 2,2-5,6% дег 0-0,2% раздр 0,8-2,3% вак 0%
Агрегация тромбоцитов УИА 14-18сек, с различными индукторами.
Слайд 23Плазменный гемостаз
Скрининговые методы
Антикоагулянтная система
Фибринолитическая система
Тесты активации свертывания крови
Слайд 24Последовательность реакций
Конт.активатор: эллаговая к-та или каолин ФЛ: кефалин
ТФ: тромбопластин с
МИЧ
АЧТВ
ПВ
XIa
IXa VIIIa
Xa
Va
ПрТр – Тр - Фибр - Фибрин
ТФ, Са2+,ФЛ
Va
Xa
Va
VIIa
ПрТр –
Тр - Фибр - Фибрин
Конт.активатор+ФЛ+Са2+
Слайд 25Антикоагулянтная система
Антитромбин III
Формирует прочный комплекс со всеми Ф сериновыми потеазами
и намного замедляет процесс свертывания
Гепарин вызывает изменения в структуре АТ,
формирует с ним комплекс ТАТ и увеличивает активность АТ в 10 раз
Гликопротеин синтезируется в печени и является самым мощным антикоагулянтом в организме.
Мониторинг лечения гепарином, ДВС, з-ия печени и почек, прием эстрогенов,КС и АНД
Слайд 26Система протеина С
система протеина С : протеин С(вит.К зависимый
Б плазмы, сериновая протеаза)+его кофактор,протеин S + тромбомодулин
Основная функция: инактивация
Vакселерина и ф.VIII
В присутствии Са2+ и протеина S происходит лизис V акселерина и ф.VIII и замедление процесса свертывания
Наследственная резистентность ф V к АПС приводит снижению его антикоагулянтной активности
< врожд.дефицит, з/ия печени, ДВС, гемодиализ, лечение пероральными(непрямыми) антикоагулянтами, дефицит вит.К.
Антикоагулянтная система
Слайд 27Система свертывания крови и система фибринолиза – каскадные протеолитические ферментативные
системы, обеспечивающие гемостатический баланс крови.
Коагуляция
Фибринолиз
Каскад свертывания плазминоген
фибриноген ингибитор АП
тромбин
АП
фибрин плазмин
антитрипсин
агрегация
тромбоциты ПДФ
Слайд 28Система фибринолиза
Фибриновый сгусток, образовавшийся в результате свертывания крови, подвергается лизису
под влиянием ферментов фибринолитической системы крови и происходит восстановление проходимости
сосудов.
Фибринолиз включает 4 компонента:
основной фермент – плазмин;
плазминоген (неактивный предшественник плазмина);
активаторы плазминогена;
ингибиторы плазминогена.
Активация плазминогена может происходить по внешнему и внутреннему механизму.
Слайд 29Фибринолитическая система
Плазминоген – гликопротеин синтезируется в печени,эозинофилах, клетках почек.
Слайд 30Тесты активации свертывания крови
(D-димер, ПДФ, ТАТ, ФПА, РФМК)
ДВС-синдром, тромбоз
глубоких вен, ТЭЛА, онкология, обширные операции
1. D-димер –
специфические продукты
деградации ФИБРИНА, входящего в состав тромба. Образуется в процессе лизиса сгустка под влиянием тромбина и некоторых фиринолитиков. Отражает интенсивность процессов образования и разрушения фибриновых сгустков. Время полувыведения 24ч. Отрицательная диагностическая значимость!
Слайд 31
Тесты активации свертывания крови
(D-димер, ПДФ, ТАТ, ФПА, РФМК)
3. Фибринопептид
А –
отщепляется тромбином от фибриногена, чувствительный тест на потребление
фибриногена. Результаты сильно зависят от процедуры взятия, даже небольшие отклонения от прописанной процедуры могут вызвать значительные сдвиги в уровне ФПА в крови.
ДВС-синдром, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, онкология, обширные операции
Слайд 32Тесты активации свертывания крови
(D-димер, ПДФ, ТАТ, ФПА, РФМК)
5. РФМК
растворимые фибрин-мономерные комплексы. Характеризуют активизацию процессов тромбообразования и тромболизиса и
увеличиваются при расширении пула фибриногена. При ДВС-синдроме за счет постоянной трансформации фибриногена в фибрин под действием тромбина, происходит появление фибринопептидов А и В, накоплениие фибрин-мономеров.
В тоже время при активации фибринолиза повышается ПДФ. За счет взаимодействий ПДФ и фибрин-мономеров образуются РФМК.
ДВС-синдром, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, онкология, обширные операции
Слайд 33Тесты активации свертывания крови
(D-димер, ПДФ, ТАТ, ФПА, РФМК)
2. ПДФ
– продукты деградации фибрина/фибриногена.
ПДФ из фибрина из тромба
ПДФ из
фибриногена
Низкая специфичность и зависимость от преаналитического этапа.
3. ТАТ – комплекс тромбин+антитромбин, свидетельствует о массивном образовании тромбина, активном тромбообразовании и возможном истощении антикоагулянтов. Экпресс-тест для быстрой диагностики тромбофилии.
ДВС-синдром, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, онкология, обширные операции
Слайд 34Наследственные патологии гемостаза
Гемофилия А и В
Болезнь Виллебранда
Дисфибриногенемии
тромбоцитопатии
Слайд 35Болезнь Виллебранда
Наиболее распространенное геморрагическое заболевание, связанное с качественным или количественным
нарушением ф.Виллебранда (vWF), схожее по клинической картине с гемофилией А.
Функция тромбоцитов не нарушена. Делится на 3 типа в зависимости от качественных измениний vWF и геморрагичских проявлений. Страдает функция остановки кровотечения, тромбоциты не могут адгезировать к сосудистой стенке и агрегировать между собой из-за неполноценного vWF.
Лабораторные признаки:
удлинение времени кровотечения
удлинение АЧТВ
возможно снижение VIII
снижение vWF
Клинические признаки:
геморрагический синдром (микроциркуляторный, смешанный и гематомный типы)
Слайд 36
Схема нарушения при Болезни Виллебранда
Нормы vWF в
зависимости от гр.крови:
1(0) 36-157%
2(А)
49-234%
3(В) 57-241%
4(АВ)64-238%
80% больных с БВ имеют 1гр.крови. Но с др.стороны
риск ИБС и тромбоза в 2раза > у людей с другими группами крови!.
Слайд 37Изменение коагулограммы при заболеваниях, сопровождающихся геморрагиями.
Слайд 38Контроль качества!!!
Виды стандартных образцов и калибраторов
Внутренний и внешний контроль качества
Слайд 39Виды контрольного материала:
Контроли и стандарты из наборов реагентов.
Слитые плазмы, полученные
в лаборатории.
Калибраторы из наборов реагентов.
Контрольные плазмы с известным содержанием аналитов
3 уровней.
Виды КК.
Ежедневный трехуровневый КК по всем показателям на автоматическом анализаторе.
Еженедельный КК контрольной плазмы совместно с экспресс-лабораторией.
При открытии нового набора реагентов ВСЕГДА.
По требованию.
Особенность КК для исследований гемостаза:
Стандартизация преаналитического этапа для всех контрольных измерений (время анализа, сроки годности реагентов)
Большой диапазон коэффициента вариации и допустимого отклонения от аттестованного значения (АЧТВ, протеин С, факторы, АТIII-10%)
Зависимость результатов и норм от метода определения.
Слайд 40Комплексные нарушения гемостаза
Двс-синдром
ТЭЛА
ЛВС
Слайд 41
Венозная тромбоэмболия: ТГВ ТЭЛА
Слайд 42ЛВС-локализованное внутрисосудистое свертывание крови
Патологическое состояние, связанное с потреблением факторов свертывания
крови, происходящее в строго анатомически ограниченном участке, как правило в
области сосудистых аномалий
Сахарный диабет
Гипертоническая болезнь
Атеросклероз
Аневризмы и гемангиомы
Заболевания почек
РТПХ
Исскуственные клапана и шунты
Слайд 4412
11
9
8
ФЛ и Са2+
Тф
7
ФЛ и Са2+
5
10
2
ФРГ
Фибрин-мономер
Фибрин-полимер
13
ПВ
тромбин
ТВ
протромбин
АЧТВ
Протеин С
Протеин С
АТIII
АТIII
АТIII
АТIII
АТIII
АТIII
Фибрин-полимер поперечно-сшитый в тромбе
Гепарин
+ АТ III
Слайд 45Фибрин-полимер поперечно-сшитый
Плазмин
Плазминоген
Активаторы (фибринолитики)
Стрептокиназа И ТКАНЕВОЙ АКТИВАТОР
Д-димер
Ингибиторы (БОФ, антиплазмин, антитрипсин)
Фибрин-мономер
из фибриногена
РФМК
ПДФ
Ингибиторы активаторов
(ПАИ-1 и ПАИ-2)
Гипокоагуляц.фаза ДВС
Контрикал, гордокс +СЗП
Гиперагрегац. фаза ДВС
плазмаферез