Лечение бронхиальной астмы

Пирогова Минздрава России
Кафедра клинической фармакологии лечебного факультета

течение длительного времени.
Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции

дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.

У каждого пациента с БА рекомендуется оценивать контроль симптомов, риск развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов лекарств

длительного действия
Анти-IgE препараты
Анти-ИЛ-5 препараты
Системные ГКС

Препараты для облегчения симптомов
Короткодействующие β2-агонисты
Антихолинергические (М-холинолитики)
Теофиллины

короткого действия

уровня контроля и наличия факторов риска обострений.


Первоначальный выбор ступени терапии

зависит от выраженности клинических проявлений БА.

использование КДБА (>1 ингалятора 200 доз/месяц)
Неадекватная терапия ИГКС: не назначались

ИГКС; плохая приверженность; неправильная техника ингаляции
Низкий ОФВ1, особенно если <60% должного
Существенные психологические или социально-экономические проблемы
Контакт с триггерами; курение, аллергены
Коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия
Эозинофилия мокроты или крови
Беременность

Другие важные независимые факторы риска обострений:
Интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА
>= 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев

Наличие одного или более из этих факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются.

or combination ICS and SABA inhalers
PREFERRED CONTROLLER
to prevent exacerbations and

control symptoms

Other controller options

Other reliever option

PREFERRED RELIEVER

STEP 2
Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), or as-needed low dose ICS-formoterol *

STEP 3
Low dose ICS-LABA

STEP 4
Medium dose ICS-LABA

Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or low dose ICS taken whenever SABA taken †

As-needed low dose ICS-formoterol *

As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)

Medium dose ICS, or low dose ICS+LTRA #

High dose ICS, add-on tiotropium, or add-on LTRA #

Add low dose OCS, but consider
side-effects

Box 3-5A
Adults & adolescents 12+ years

Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response

Asthma medication options: Adjust treatment up and down for individual patient needs

STEP 5
High dose ICS-LABA
Refer for phenotypic assessment
± add-on therapy, e.g.tiotropium, anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R

Symptoms Exacerbations Side-effects Lung function
Patient satisfaction

Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Patient goals

Treatment of modifiable risk factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies Education & skills training Asthma medications

1

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

STEP 1
As-needed low dose
ICS-formoterol *

Low dose ICS taken whenever SABA is taken †

‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic rhinitis and FEV >70% predicted

As-needed low dose ICS-formoterol for patients prescribed maintenance and reliever therapy ‡

Ernst, M.D., Serge Benayoun, M.Sc., Marc Baltzan, M.D., and Bing Cai,M.Sc.
«Low-Dose Inhaled Corticosteroids

and the Prevention of Death from Asthma»

формотерол)

Альтернативная терапия:
Низкие дозы ИГКС, используемые каждый раз при применении КДБА

по потребности

ИГКС-формотерол по потребности (будесонид + формотерол)
Альтернативная базисная терапия:
Антилейкотриеновые препараты, используемые

каждый раз при применении КДБА по потребности
Низкие дозы ИГКС, используемые каждый раз при применении КДБА по потребности

Препараты для купирования симптомов:
Предпочтительные: Низкие дозы ИГКС-формотерол по потребности
Альтернативные: КДБА

Альтернативная базисная терапия:
- ИГКС в средней дозе
Низкие дозы ИГКС +

Антилейкотриеновые препараты

Препараты для купирования симптомов:
Предпочтительные: Низкие дозы ИГКС-формотерол по потребности
Альтернативные: КДБА

базисная терапия:
Высокие дозы ИГКС, добавить Тиотропий
Низкие дозы ИГКС +

Антилейкотриеновые препараты

Препараты для купирования симптомов:
Предпочтительные: Низкие дозы ИГКС-формотерол по потребности
Альтернативные: КДБА

терапия Тиотропий бромид, анти-IgE, анти-ИЛ5/5R, анти-ИЛ4R
Направить на оценку фенотипа
Альтернативная

базисная терапия:
Добавление низких доз ОГКС

Препараты для купирования симптомов:
Предпочтительные: Низкие дозы ИГКС-формотерол по потребности
Альтернативные: КДБА

и/или наличии факторов риска обострений

Снижение объема терапии показано при:
достижении и

сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев
отсутствии факторов риска

Цель – установление минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

Теотард
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Монтелукаст

БА
Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), генерирующие цитокины

Т2-профиля: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13

Не Т2-эндотип
Неаллергическая БА
Астма с очень поздним дебютом
Астма с ожирением

эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным.
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей
БА

у больных с ожирением
БА с поздним дебютом
Трудная для лечения БА

детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА.

Условия назначения:

наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА;
уровень общего IgЕ крови до начала биологической терапии
30-1500 МЕ/мл;
умеренная эозинофилия крови

тяжелой БА и эозинофильным типом воспаления (персистирующая эозинофилия крови ≥400

клеток/мкл).

Меполизумаб (НУКАЛА)
Рекомендуется при тяжелой эозинофильной астме у пациентов старше 18 лет (в качестве дополнительной поддерживающей терапии). Вводится 1 раз каждые 4 недели.

Бенрализумаб (Фазенра) – Анти-ИЛ-5
Рекомендуется взрослым пациентам ≥18 лет с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом (уровень эозинофилов крови ≥300 клеток/мкл). Препарат вводится подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель.

Анти-ИЛ-13