ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

или лечение осложнений

школе диабета.

дислипидемии
Снижение суточного калоража пищи (нормо-/гипокалорийная)
Физиологическое соотношение пищевых компонентов пищи (белки

15%, жиры 25-30%, углеводы 55-60% )
Использование таблиц по группам продуктов (без ограничения в потреблении, с ограничением в умеренных количествах и требующих ограничения продуктов)
Равномерное распределение пищи в течение дня
Ограничение алкоголя, особенно у лиц с ожирением, гиперто-нией и/или дислипидемией
Активное использование бескалорийных сахарозаменителей в противовес сорбиту, ксилиту и фруктозе
Ограничение соли у больных с гипертонией

индивидуального целевого значения НвА1
2. Стратификация терапевтической тактики в зависимости от

исходного уровня НвА1
3. Принятие решения об изменении (интенсификации) ранее назначенной терапии
Безопасность и эффективность являются приоритетами в выборе лечения

на:
Улучшение функции -клеток в плане возможностей секреции инсулина
Уменьшение продукции

глюкозы печенью
Улучшение захвата глюкозы периферическими тканями
Влияние на инкретиновый обмен.

Форметин, Глиформин, Багомет, )
Препараты сульфонилмочевины (ПСМ)
Гликлазид (Диабетон МВ, Глидиаб МВ,

Диабефарм, Диатика, Диабенакс, Гликлада, )
Глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3,5, Манинил 1,75)
Глимепирид (Амарил, Глемаз, Глюмедекс, Меглимид)
Гликвидон (Глюренорм)
Меглитиниды
Репаглинид (НовоНорм)
Натеглинид (Старликс)
Тиазолидиндионы
Пиоглитазон (Актос, Пиоглар, Амальвия, Диаглитазон, Диаб-Норм, Пиоглит, Астрозон)
Ингибиторы α-глюкозидазы
Акарбоза (Глюкобай)

типа
Вилдаглиптин (Галвус)
Ситаглиптин (Янувия)
Саксаглиптин (Онглиза)
Линаглиптин (Тражента)
Комбинированные препараты
Глибенкламид + Метформин (Глибомет 2,5/400,

Глюкованс 2,5/500, 5/500, Глюкофаст 2,5/400)
Гликлазид + Метформин (Глимекомб 80/400)
Метформин + Росиглитазон (Авандамет 1/500, 2/500, 2/1000, 4/1000)
Глимепирид + Росиглитазон (Авандаглим 4/4, 4/8)
Вилдаглиптин + Метформин (Галвусмет (50/500, 50/850, 50/1000)
Стаглиптин + Метформин (Янумет 50/500, 50/850, 50/1000)
 

Пероральные сахароснижающие препараты представлены несколькими группами:

и жиров
Усиление анаэробного гликолиза в стенке тонкой кишки
Усиление транспорта глюкозы

в гепатоциты
Подавление глюконеогенеза (снижение утилизации лактата)

Замедление липолиза висцерального жира

В 12
- КОЖНЫЕ РЕАКЦИИ, ДИСПЕПСИИ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
ЛАКТАЦИДОЗ В АНАМНЕЗЕ
ГИПОКСИЯ ЛЮБОЙ

ЭТИОЛОГИИ
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК И ПЕЧЕНИ
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СД
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ

и мышечной ткани.

1-2 40,80 мг (1т)

1- 4 т
Диабетон МВ однократно 30 мг (1т) 1- 4 т

Гликвидон:
Глюренорм 1-3 15 мг (1т) 1- 6 (8) т

Глипизид:
Минидиаб, Глибенез 2-4 2,5-5 мг(1/2-1т) 1- 6 (8) т
Глюкотрол ХЛ однократно 5-10 мг (1т) 1- 4 т

Глибенкламид:
Манинил 5, Даонил 2 5 мг 1-3 т
Манинил 1,75; 3,5 3-2 1.75; 3,5 1-3 т

Глимеперид:
Амарил однократно 1- 4 и 6 мг 6 (8) мг

Кратность
приема

Стартовая
доза

Суточная
доза

лиц пожилого возраста, так как могут провоцировать сердечно-сосудистые катастрофы;

ЖКТ:

тошнота, рвота, диспепсические расстройства;

0,5;1;2 мг

- Биодоступность – 100%
Максимальная конц. – 1 час
-

Связь с белками – 90-98%
Метаболизм – печень

Прием внутрь за 15 минут до еды
Стартовая доза – 0,5 мг/c ( 1мг/с*)
Средняя суточная доза – 4 мг
Максимальная суточная доза – 16 мг

Противопоказания:
- беременность и лактация
СД 1 типа
печеночная и почечная недостаточность
с осторожностью при алкоголизме

Старликс (натеглинид)
60, 120 мг

- Биодоступность – 100%
Максимальная конц. – менее 1 час
- Связь с белками – 98%
Метаболизм – печень

Прием внутрь за 10 минут до еды
Стартовая доза – 60 мг/c
Средняя суточная доза – 120 мг х 3
Максимальная суточная доза – 360 мг

полисахаридов. Уменьшается постпрандиальная гипергликемия и гиперинсулинизм.
Противопоказания:
заболевания кишечника с нарушением

всасывания;
дивертикулы, язвы, трещины, стенозы ЖКТ;
гастрокардиальный синдром;
Побочные эффекты:
Метеоризм и диарея возникают при избыточном употреблении углеводов, исчезают через 2-3 месяца на фоне непрерывного приема препарата.

Действие ГПП-1

•↑ биосинтеза и секреции инсулина
• улучшение функции β-клеток
• Нарушенная функция β-клеток (чувствительность, проинсулин/инсулин)
• Регуляция генов связанных с функцией β-клетокl ( GLUT 2, глюкокиназа)

• Снижение массы β-клеток •↑ β-кл. пролиферация/дифференцировка
•↓ β-кл. апоптоз in vitro

• Нарушенная функция
α-клеток и •↓ секреции глюкагона и улучшение функции α-клеток

гиперсекреция глюкагона
• Постпранд. гипергликемия •↓ опорожнения желудка
• Переедание, ожирение •↑ насыщения, ↓ аппетита  ↓ еды & веса
• Микро- макрососудистые • Кардиопротективные свойства осложнения

Может носить вторичный характер
• Резистентность к инсулину • Улучшение чувствительности

ГПП-1:
Терапевтический потенциал при СД 2типа

с гастропарезом;
возраст до 18 лет, беременность, грудное вскармливание.
Побочное действие:
тошнота, рвота,

диарея, снижение аппетита, гастроэзофагальный рефлюкс;
гипогликемия;
головокружение, головная боль, слабость;
гипергидроз;
кожная реакция в месте введения;
боли в животе, метеоризм, отрыжка, нарушение вкусовых ощущений;
редко – сонливость, зуд, сыпь, ангионевротический отек.

al. Diabetes 2000;49(Suppl. 1):A39. Abstract 160-OR
Deacon et al. Diabetes 1995;44:1126–31
Неактивный

ГПП-1
(>80% пула)

Прием пищи

ДПП-4

Выделение
ГПП-1 в кишечнике

ГПП-1 t½=1–2 мин.

Ингибитор
ДПП-4

Активный ГПП-1

дозах 25, 50 и 100 мг.
Вилдаглиптин - Галвус (Новартис)

выпускается в дозе 50 мг
Саксаглиптин - Онглиза (Астра Зенека) выпускается по 5 мг.
Линаглиптин - Тражента (Эли Лилли) 5 мг.

мг и метформин 500 мг;
Галвус Мет (Новартис) выпускается с 3-х

дозировках:
вилдаглипинн 50 мг и метформин 500 мг;
Янумет (MSD) состоит из ситаглиптина и метформина

глюкозы
 Гипергликемия

перевод на инсулинотерапию);
непереносимость пероральных сахароснижающих препаратов;
впервые выявленный СД 2 при

HbA1c > 9% и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации;
отсутствие достижения индивидуального целевого HbA1c на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами пероральных сахароснижающих препаратов.

лечения для постоянного контроля
Прогрессирующее ухудшение функции -клеток
Изменения образа жизни
ПССП
Базал( протафан,

Лантус)
Ввести базальный инсулин и оттитровать

Базал плюс
Ввести прандиальн.инсулин перед главным приемом пищи

HbA1c выше цели

ГКН выше цели
HbA1c выше цели

Базально-болюсный
Нужны доп.дозы прандиального инсулина

Целевое значение ГКН
HbA1c выше цели

Из Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007 (in press).

ассоциации эндокринологов опубликован новый алгоритм инициации и интенсификации сахароснижающей терапии

СД 2, основанный на исходном уровне HbA1c

осложнений.
В настоящее время нет доказательств, что пе-
ревод с

пероральных противодиабетических
средств на инсулин ускоряет восстановление
при диабетической невропатии и энцефалопатии:
Улучшение неврологической симптоматики регистрируются не ранее 6-ти месяцев после стабилизации гликемии;
Важное значение имеет нормализация веса, коррекция уровня липидов в крови.

0,075% мазь 3-4 раза в сутки, лидокаин-гель 5% 3-4 раза

в сутки)
антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, карбомазипин);
Трициклические и тетрациклические антидепрессанты; селективные ингибиторпы обратного захвата серотонина
Физиотерапевтические методы;
Рефлексотерапия;
Ангионейропротекторы (Актовегин)
Антиоксиданты-тиоктовая кислота-600 мг/сутки (патогенетичческое действие)

глюконеогенез и кетогенез
Нормализует полиоловый путь обмена глюкозы

Инактивирует свободные радикалы
Подавляет

выработку свободных радикалов в реакциях гликирования
Стабилизирует клеточные мембраны

Восстанавливает энергетический обмен

Подавляет оксидативный стресс

класса антидепрессантов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина)

медицины СО РАМН

мг в сутки

(по 37,5 или 75 мг 2 раза в день)
максимальная суточная доза – 375 мг
в упаковке – 28 таблеток

10-20 мг 3-4 раза в день
-домперидон 10-20 мг

3-6 раз
-эритромицин 250 мг 3 раза в день
● При диарее:
-лоперамид 2 мг 3-4 раза в день
- клонидин 0.3-0.6 2 раза в день
-эритромицин 250 мг 3 раза в день(5-7 дей)

пузыря: при атонии мочевого пузыря назначают а-адреноблокатор празозин, прозерин, периодическая

катетеризация

альдозоредуктазы
Гамма-линоленовая кислота
Миоинозитол
Факторы роста нерва
Аминогуанидин

в зависимости от стадии

фокальная, панретинальная);
витрэктомия с эндолазеркоагуляцией;
интравитреальное введение ранибизумаба (Луцентис).
Трайкор 145мг в сутки.

на 5 % и более от исходного;
режим физических нагрузок;
коррекция АД
коррекция

дислипидемии
антиагреганты (Ацетилсалициловая кислота)
антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины)
Препараты простагландина Е1 (Вазопростан)
Хирургической лечение:
Реваскуляризация (баллонная ангиопластика, стентирование, дистальное шунтирование, эндартерэктомия);
ампутация.
 
 
 

после оценки состояния сердца, противопоказана
больным с язвенными дефектами стоп

Медикаментозное
Лечение

Шунтирование

Эндартериэктомия

Балонная ангиопластика

Стентирование

Ампутации

стопы:
Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 7%);
Разгрузка пораженной конечности
Удаление участков гиперкератоза
Антибиотикотерапия
При

выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости
Использование современных атравматических перевязочных средств, мази Банеоцин.

углеводного обмена (НвА1с < 7%);
Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная

повязка)
Антибиотикотерапия;
атравматические перевязочные средства, соответствующих стадии раневого процесса;
Бифосфонаты

обмена (НвА1с < 7%)
Отказ от курения!
Коррекция артериальной гипертензии;

Лечение дислипидемии;
Купирование явлений ишемии конечности:
Дезагреганты
Антикоагулянты
Препараты простагландина Е
Хирургическая реваскуляризация в условиях ангиохирургического стационара.
При наличии раневых дефектов – антибактериальная терапия

от приема пищи.
Прием регулярный.

,тиазолидиндионы;
У пациентов с высоким риском гипогликемий – ингибиторы ДПП-4 или

агонисты ГПП-1;
При дефиците секреции инсулина производные сульфонилмочевины.
При сочетании дефицита секреции инсулина с ИР показаны комбинации метформина с глибенкламидом в малых дозах (Глибомет);
При отсутствии компенсации СД подключают инсулин

средств (сульфонилмочевины, глинидов, ингибиторов ДПП-4, агонистов ГПП-1);
При уровне глюкозы выше

целевых значений показан перевод на инсулинотерапию
Антиишемические препараты
β-адреноблокаторы –
Нитраты
Ингибиторы АПФ
Антагонисты кальция
Миокардиальные цитопротекторы (
Гиполипидемические препараты:
Аспирин
При неэффективности консервативной терапии рекомендуется хирургическое лечение ИБС

СД 2 в хирургический стационар необходимо:
Назначить дату операции;
Установить

тесное сотрудничество между анестезиологом, хирургом и эндокринологом;
Оптимизировать гликемический профиль
Выполнить вспомогательные исследования (ЭКГ, рентгеноскопию органов грудной клетки, контроль электролитов, кетонурия, КЩС, коагулограмма, креатинин, СКФ, офтальмоскопия).
Целевые значения гликемии в периоперационном периоде и отделении реанимации:
Тяжелые больные ОРИТ - 6,1-10 ммоль/л, у отдельных больных 6,1-7,8 ммоль/л
Крайне тяжелые хирургические пациенты – 4,4-6,1 ммоль/л

Экстренные и срочные операции:
Предоперационная подготовка: отмена ранее применяемых таблетированных сахароснижающих препаратов и перевод на непрерывную внутривенную инфузию инсулина.
Плановые операции:
Малые хирургические вмешательства – специальной подготовки не требуется
Средние и большие хирургические вмешательства