Лекция №2. Инсульт – этапы и основные принципы терапии. Ведение больных с

больных с комой. Реабилитация больных инсультом.
г.Новосибирск, 2015г.

Кафедра неврологии и ангиологии

ФУВ НГМУ

Виноградова Татьяна Евгеньевна
д.м.н., доцент кафедры

от других заболеваний, которые его имитируют (встречаются в 5% случаев):

кровоизлияние в опухоль, абсцесс мозга, энцефалит, мигрень, субдуральная гематома, рассеянный склероз, гипогликемия, некетотическая гипергликемия, интоксикации, истерия.
Устранить симптомы, угрожающие жизни пациента.
Как можно быстро доставить пациента в стационар.

NB! Пациент должен всегда госпитализироваться в специализированное
Неврологическое отделение при малейшем подозрении на ОНМК.
Противопоказания к транспортировке: атоническая кома, не купирующееся нарушение дыхания, отек легких, шок, эпилептический статус

инсульт от геморрагического – методом КТ.

Если КТ недоступна, то – глазное дно, ЭхоЭС, ЛП. ЦСЖ собирают в 3 пробирки и оценивают примесь крови: в пользу травматической свидетельствует уменьшение крови от пробирки к пробирке. Признаком внутричерепного кровоизлияния при исследовании ЦСЖ –ксантохромия в надосадочной жидкости после центрифугирования, которая появляется не ранее 6 часов от момента кровоизлияния.


Определить причину и механизм развития инсульта: КТ, МРТ, ан. Крови, гемостаз, Эхо сердца, кровь на ВИЧ и т.д. Примерно 25-35% инсультов неясной этиологии, так называемые, криптогенные инсульты.

Кафедра неврологии и ангиологии ФУВ НГМУ

Кафедра неврологии и ангиологии ФУВ НГМУ

и т.д.)
При геморрагическом – уточнить степень АГ и исключить артериальную

мальформацию методом МСКТ ангиографии

Кафедра неврологии и ангиологии ФУВ НГМУ

мозга:
Абсолютные:
наличие металлических и электронных предметов в теле пациента (штифты, клипсы,

импланты (кроме зубных), инородные металлические тела, аппарат Илизарова);
наличие кардиостимуляторов (взаимодействие этих устройств с внешним магнитным полем может привести к асистолии желудочков):
беременность (может произойти нагревание околоплодных вод, что окажет неблагоприятное воздействие на плод).
Относительные:
наличие протезированных сердечных клапанов
нервные стимуляторы
сосудистые клипсы (кроме тех, которые наложены на сосуды мозга)
инсулиновые насосы
психические нарушения
необходимость в искусственном поддержании основных функций организма.

МРТ головного мозга

показаниям) является беременность. Остальные противопоказания для проведения КТ касаются только 

проведения исследований с контрастированием: аллергия на йодсодержащие препараты,  гипертиреоз, явления декомпенсированной почечной и печеночной недостаточности,  тяжелое течение хронических заболеваний, судорожный синдром.

С появлением и развитием КТ (I-IV поколения) в конце 70-х — начале 80-х годов произошла революция в медицине, отмеченная в 1979 году вручением Нобелевской премии по физиологии и медицине Годфри Хаунсфилду и Алану Кормаку. В последующие годы КТ прочно заняла свое место как один из наиболее значимых методов диагностики болезней человека.

Показания для проведения МСКТ

ОНМК – дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта, выявление осложнений;
диагностика венозного тромбоза, субдуральной, эпидуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния;
первичная диагностика опухоли головного мозга;
диагностика гнойного менингита и его осложнений;
головная боль, быстро прогрессирующая или сопровождающаяся очаговой неврологической симптоматикой или длительная (более 2-3 месяцев) головная боль, не объясняемая другими причинами;
черепно-мозговая травма, сопровождающаяся потерей сознания, ликвореей, очаговой неврологической симптоматикой, внутричерепной гипертензией, эпилептическим приступом, рвотой, при наличии проникающего ранения, открытого или вдавленного перелома костей черепа, симптомов перелома основания черепа;
диагностика селлярных опухолей (при невозможности проведения МРТ)

АД не более , чем на 10-15% в первые часы

от начала инсульта, за исключением случая проведения тромболизиса, где АД должно быть не выше 185/105 мм рт ст.
Препараты выбора: ингибиторы АПФ (каптоприл (6,25 мг, эналаприл (2,5-% мг), периндоприл –(5-10 мг ), или бета-блокаторы (лабеталол (10-20 мг в/в струйно), пропранолол (5 мг в/в капельно) . Возможно введение дибазола(3-5 мл 1% р-ра в/в.При неэффективности – ганглиоблокаторы (пентамин 1мл 5% р-ра в/м).
При артериальной гипотонии: - введение кристаллоидных растворов: полиглюкин, альбумин в сочетании с кортикостероидами (преднизолон 120-150 мг или дексаметазон 12-15 мг) и вазопрессорами (допамин 50-200 мг на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно со скоростью
3-8 кап в минуту, до достижения уровня АД 140/90 мм рт. Ст.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

NB! Избегать применения коринфара из-за резкого снижения АД

ингибитора АПФ (Престариум) при лечении больных с церебро-васкулярными заболеваниями

PROGRESS
Neal

B, MacMahon S. J Hypertens. 1995;13:1869-1873

том числе – летальные) (по Lindley)
тяжелые

сердечно-сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, смерть от ССЗ)
смертность от сердечно-сосудистых заболеваний
когнитивная функция и деменция (опросник MMSE)
инвалидизация и недееспособность (по Barthel и Lindley)

Основные исходы:

все инсульты острое нарушение мозгового кровообращения в результате ишемии или кровоизлияния, при котором очаговая неврологическая симптоматика сохраняется более 24 ч)

Вторичные исходы:

переносятся больными
эффективны при вторичной профилактике инсульта и инфаркта миокарда

Престариум 5

мг
эффективный контроль АД в течение 24 ч при однократном суточном приеме
отсутствие влияния на мозговой кровоток у больных, перенесших инсульт
низкий риск артериальной гипотензии даже у больных высокого риска
восстановление структуры и функции артерий

- Morgan T et al. B J Cardiol. 1995
Эффективность Кол-во

приемов
Ингибиторы АПФ контроля АД через 24 ч
после приема (%) рекомендованное FDA

Престариум 5 мг 75-100% 1 раз/сутки
Эналаприл 55-70% 1-2 раза/сутки
Каптоприл 38% 2-3 раза/сутки
Лизиноприл 38-50% к 24 ч эффект значительно снижается Квинаприл 45-63% 1-2 раза/сутки
Рамиприл 50-60% 1-2 раза/сутки

тяжелых случаях маннитол (под контролем осмоляльности – не выше 320

ммоль/л),
NB! Лазикс и кортикостероиды мало эффективны!
4. Поддержание водно-электролитного баланса: вводимый объем не более 1,5 литров, при необходимости, использовать 10% р-р глюкозы , а не 5%. При гипергликемии рекомендовано использовать р-р Рингера.
NB! Контролировать уровень Na и K каждые 2 дня из-за угрозы осмотической демиелинизации!
5. Гипогликемия и гипергликемия одинаково опасны. Контроль уровня глюкозы сыворотки крови ежедневно 2-3 раза в сутки в остром периоде инсульта. При гипергликемии рационально назначение кратковременно введение инсулина в малых дозах 4-8 Ед п/к 2-3 раза в день 2-4 дня.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

пузыри со льдом в подмышечную и паховую области. Антибиотики, как

правило, не назначаются,
если не доказан источник инфекции.
7. Психомоторное возбуждение: реланиум 10-20 мг, оксибутират натрия 30-50 мг/кг в/в, сульфат магния 2-4 мг/час в/в, а в тяжелых случаях вводят морфин2-5 мг в/в, фентанил или барбитураты.
NB! Не вводить аминазин и другие нейролептики, т.к. они угнетают функции ствола головного мозга.
8. Для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей вводят под кожу живота нефракционированный гепарин (2,5-5 тыс.Ед 2 раза в сутки) или низкомолекулярный гепарин, например, фраксипарин (0,3 2 раза в сутки), клексан 0,4 1 раз в сутки.
9. При тошноте и рвоте – церукал , мотилиум, вит В6.
10. При эпилептических припадках: в/в введения диазепама (10 мг на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия), при неэффективности введение можно повторить в той же дозе. При неэффективности: вальпроевую к-ту в дозе 10 мг/кг в/в в течение 3-5 минут, потом капельно медленно до суточной дозы до 2500 мг/ сут.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

бессознательном состоянии пациента - парентеральное.
13. Профилактика пролежней: обтирание специальными

средствами кожных покровов, поворачивать больного каждые 3 часа, ежедневная смена постельного белья, противопролежневый матрас, памперсы. При задержке стула – клизмы, мочи – катетеризация. Медикаментозная терапия: назначение вит. С не мене 1 г/сут.
14. Уход за полостью рта и глазами: полость рта несколько раз в день обрабатывают р-ром фурациллина, губы смазывают вазелином, в глаза закапывают альбуцид и маслянные капли с вит. А и С, при открытых глазах накладывают влажные стерильные салфетки.
15. Для профилактики контрактур в крупных суставах применяют методы ЛФК – со 2-го дня заболевания применяют метод пассивных движений – каждые 3-4 часа выполняют осторожные движения по 10-15 раз в каждом суставе. Под колени и пятки подкладывают валики. Ноги слегка сгибают в коленных суставах, стопу сгибают в состояние легкого тыльного сгибания, рука должна быть отведена в плечевом суставе, разогнута в локтевом суставе и ротирована кнаружи.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

ранние сроки:
Начиная с первых часов после инсульта и постепенно расширяя

объем
Реабилитационных мероприятий. Рекомендована более ранняя вертикализация пациента.
Важно помнить о профилактике венозных
Тромбоэмболий.

тыс Ед п/к живота каждые 4-6 часов
В тчение2-6 суток. Под

контролем ПТИ.
4. После отмены гепарина переходят к применению антиагрегантов.
Аспирин100-300 мг / сут.+ омепразол или др. гастропротекторы.
5. При постинсультной депрессии назначают антидепрессанты нового
поколения , в частности селективные ингибиторы обратного захвата
Серотонина (вальдоксан, сертралин и др.).
6. При лечении центральной постинсультной боли применяют сочетание
трициклических антидепрессантов (амитриптиллин – 12,5-75 мг /сут)
с антиконвульсантом (карбамазепин 200-600 мг/сут, габапентин 900-1500
Мг/сут).

в/а + механич.
Комбинированный тромболизис
Механическая тромбэктомия
и стентирование
Фотоакустическая

реканализация
УЗ деструкция тромба
Механическое удаление

rt-PA - алтеплаза
ТЛТ - тромболитическая терапия
UK - урокиназа
r-pro-UK - проурокиназа

Медикаментозная ТЛТ

в/в тромболизис
rt-PA
0-3 часа

Стратегии реканализационной терапии

в/а тромболизис
rt-PA
r-pro-UK
UK
0-6 часов

струйно в течение 1 мин,
90% – в/в капельно в течение

60 мин
Показания:
Клинический (подтверждённый) диагноз ишемического инсульта
Возраст 18-80 лет
Время не более 3 часов от начала заболевания до ТЛТ

rt-PA – алтеплаза

Тромболитическая терапия (ТЛТ)

Т. А., Середининым С. Б.
1. Ноотропные средства с преобладающим
когнитивным

действием (истинные ноотропы)

структурных (опорных) фосфолипидов в мембране нейронов,
что способствует улучшению функции

мембранных механизмов, в т.ч., функционированию ионообменных насосов и погруженных в них рецепторов,
модуляция которых является
необходимым условием нейропередачи

эффекты Цераксона
Защищает нейроны от глутамат-опосредованного апоптоза2
Восстанавливает целостность нейрональных мембран,

активность Na+/K+–АТФазы3
Снижает активность фосфолипазы A23

Увеличивает в нейронах мозга и циркулирующих клетках крови экспрессию белка сиртуина1 – важного фактора эндогенной нейропротекции4

в/в кап или в/м, далее 500-1000 мг 1 раз в

сутки per os 1-1,5 месяцев.

Пакетики с раствором для приема
внутрь 1000 мг/10 мл

Флакон с раствором
для приема внутрь 30 мл
(100 мг/1 мл)

обмена глюкозы и тканевого дыхания
Улучшает внимание, умственную работоспособность, скорость

мышления, связность, логичность

Нормализует нарушенные процессы, оптимизирует адаптационно-приспособительные

Широкий профиль безопасности

Возможность применения у широких слоев населения

Комплексное
стресс-протективное действие

Улучшает психическую и физическую выносливость в условиях стресса, ослабляет эмоциональный компонент стресса

очагах в бассейне базилярной артерии, при
Кровоизлиянии в стволе или в

области мозжечка, при больших
полушарных инсультах.
3. Дифференциальный диагноз между метаболическими и электро-
Литными нарушениями, алкогольной интоксикацией, уремией
и проч.нарушениями. Обязательное проведение КТ/МРТ головного мозга.
4. Основная терапевтическая стратегия: направлена на снижение отека
Мозга и поддержание гомеостаза в поврежденных клетках головного мозга,
Огромное значение имеет уход за пациентом: обеспечение питанием,
Профилактика инфекций (легочных и урологических), лечение положением.

адекватность
Активное участи в реабилитационном процессе
самого больного и членов его

семьи

по 15-20 мин 2-3 раза в день, в дельнейшем 30-45

мин 1-2 раза в день,
ежедневно или несколько раз в неделю.
2.Медикаментозные: ноотропы – пирацетам (ноотропил, луцетам) – 2,4-4,8 г/сут в течение 2-6 мес. И пиритинол (энцефабол) по 0.3-0.6 г/сут в течение 4-6 мес.
Церебролизин, актовегин: 10,0-20,0 в/в капельно на 150-200 мл физ. Р-ра , курс 20-30
Вливаний, 2 курса в течение 1-го года заболевания.
Донаторы холина (цераксон, глиатилин, холитиллин) – курсами по 2 мес., 2-3 курса в год.

гимнастика
Биоуправление с обратной связью по статокинезограмме:
Специальные компьютерные стабилографические игры (КСИ)

позволяют
Пациенту передвигаться с различной скоростью и амплитудой не теряя
Равновесия.
3.Реабилитация функции ходьбы: пассивная ЛФК, упражнение
с «лягушкой», обучение ходьбе – шаги на месте, вперед, назад, при этом
больную руку необходимо фиксировать повязкой, здоровой рукой
опираться на палку, а в тяжелых случаях - с применением роботов-ортезов,
Ходьба по палате, потом по лестнице, потом по улице.
4.Реабилитация коррдинации: ЛФК в пределах постели и около кровати,
упражнения на повышение точности и меткости движений, повышение
координации движений, баллистические движения. Биоуправление с
обратной связью по статокинезограмме (стабилоанализатор «Стабилан-01») –
Игры «Охота», «Стендовая стрельба».

улучшение чувствительности,
применяются упражнения, которые включают обучение дозированным
мышечным

усилиям, усилению двигательных качеств, усилению межсуставных
двигательных связей.
2. Новые методы лечения разработаны у нас в Новосибирске-
Метод биоуправления по ЭМГ с помощью аппаратно-программного комплекса
«БОС-ЛАБ», разработанного в Институте молекулярной биологии и биофизики
СО РАМН. В качестве сигнала обратной связи используется электрическая
активность тренируемой мышцы.
3. Медикаментозное лечение: вазобрал 2-4 мл внутрь 2 раза в сутки, 2-3 мес.
Бетагистин по 16 мг 3 раза в день, № 1-3 мес. Беллатаминал по 1 табл 2 раза в день, 1-2 мес., тиэтилперазин по 1 табл 2 раза в день, 2-4 недели

у мужчин = 1.08; 0.68-1.73
OR всех инсультов у женщин =

0.81; 0.37-1.73
OR ишемического инсульта у мужчин = 1.48; 0.86-.53
OR ишемического инсульта у женщин = 0.93; 0.40-.20

EUROSTROKE: Cardiff, UK, Kuopio, FIN, Rotterdam, NL, Novosibirsk, RUS
Примечание: 1) Обследовано всего 21 312 человек: 172 случая инсульта и 344 контрольных случаев, наблюдение за заболеваемостью инсультом 1 -17 лет.
2) OR в 4-ом квартиле рассчитан относительно 1-го квартиля распределения уровня общего холестерина, стандартизован по возрасту, АДС, АДД, курению, ИМТ, диабету, инфаркту миокарда.

АД систолическое : OR = 4.2; 95% ДИ=2.4-7.3
ПНМК : OR = 2.1; 95% ДИ= 1.2-3.4

Выводы: ОХС, АДС и ПНМК - ведущие факторы риска ишемического инсульта

АЗИАТСКО-ТИХООКЕАНСКОГО РЕГИОНА)
Выводы: повышение уровня ОХС на 1 ммоль/л увеличивает
риск

смерти от ишемического инсульта на 20%.

Anushka Patel Cholesterol, coronary heart disease, and stroke in the Asia Pacific region. The Asia Pacific Cohort Studies Collaboration (APCSC) // International Journal of Epidemiology. – 2004. – N.32. – P. 563-572

печени
Креатинина и мочевины сыворотки крови

семейной формой заболевания

или эпилептическими припадками;
 
корковые и субкортикальные каверномы, расположенные в

функционально значимых зонах, глубинные каверномы больших полушарий, каверномы ствола мозга, каверномы медиальных отделов полушарий мозжечка, проявившиеся повторными кровоизлияниями с формированием стойких неврологических нарушений или тяжелого эпилептического синдрома.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАВЕРНОМ

или хронической гематомы, повторное кровоизлияние и неуклонно нарастающая симптоматика поражения

ствола. При гематомах ствола оптимальный срок вмешательства — 2–4 недели с момента кровоизлияния и формирования гематомы. Консервативное ведение следует предпочесть в тех случаях, когда неврологическая симптоматика к моменту обращения существенно регрессировала, а также при небольшом объеме гематомы (менее 3 мл), при глубинном расположении мальформаций и, соответственно, высоком риске нарастания симптомов после операции.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАВЕРНОМ СТВОЛА