Лекция№24 Лечения Туберкулеза у детей

Лекция№24

Лечения Туберкулеза у детей

Нобелевской премии
по физиологии и медицине за

открытие и выделение возбудителя туберкулеза.

Возбудитель заболевания – микобактерия туберкулеза – была открыта Робертом Кохом в 1882 году,
ее назвали
“палочкой Коха”.

мкм, ширина 0,3-0,6 мкм;
Неподвижны;
Грамположительны;
Не образуют спор и капсул;
Полиморфны.

24-42°С;
реакция среды почти нейтральная (рН 6,4-7,0), но рост может наблюдаться

и в пределах рН 6,0-8,0;
Растут на элективных средах: свернутой сыворотке, глицериновом агаре, глицериновом картофеле, глицериновом бульоне и яичных средах.

тяжелых осложнений и высокой летальностью и т.д. фтизиатрия - наука

о туберкулезе (фтиз - чахотка). Распространенность этого заболевания не имеет тенденции к снижению. Инфицированность ВС (по данным ВОЗ) 2 млрд. Человек (каждый третий). Ежегодно заболевает туберкулезом 10-12 млн. Человек из них половина заразными формами ежегодно умирают от туберкулеза 5-6 млн. Человек. Данные по России: распространенность 50 на 100 тыс. Населения. За последние 2 года заболеваемость выросла на 26%, среди детей на 25%. Смертность - за 4 года увеличилась на 40%.

кислых средах;
Ферментируют алкоголь, глицерин и многочисленные углеводы, лецитин, фосфатиды, мочевину,

обладают редуцирующей способностью, расщепляют оливковое, касторовое масло и др.

туберкулёзных микобактерий состоит из альбуминов и нуклеопротеидов.

туберкулёзных микобактерий содержит протеины, липиды; особенно много имеется в нем

фосфатидов и полисахаридов;
Выявлены атипичные кислотоустойчивые микобактерии.

– до 6 месяцев;
Ра листах книг – свыше 3 месяцев;

В высушенной мокроте – 2 месяца;
В дистиллированной воде – несколько недель;
В желудочном соке – 6 часов;
Они легко обезвреживаются при температуре 100-120°С;
Чувствительны к солнечному свету.

кур, индеек и других;
К человеческому виду довольно устойчив крупный

и мелкий рогатый скот,
Бычий вид микобактерий туберкулёза патогенен для многих видов домашних млекопитающих (коровы, овцы, козы, свиньи, лошади, кошки, собаки) и диких животных. Кролики, морские свинки при заражении заболевают острым туберкулёзом.
Крупный и, реже, мелкий рогатый скот может болеть паратуберкулёзом
Птичий вид микобактерий туберкулёза вызывает заболевание у кур, индеек, цесарок, павлинов, фазанов, голубей, а также водоплавающей птицы.

наибольшее количество зарегистрированных случаев приходится на возрастную категорию от 18

до 27 лет. Распространённость туберкулёза и его клинические проявления очень разнообразны. Многих интересует вопрос: почему же одни инфицированные лица заболевают туберкулёзом, а другие нет. Оказывается, что заболеваемость зависит как от условий окружающей среды, так и от индивидуальных характеристик организма.

туберкулезом можно обнаружить агглютинины, преципитины, опсонины, лизины и комплементсвязывающие антитела;
Большое

значение имеют реактивность, воспалительная реакция, гипераллергия замедленного типа, барьерная функция тканей и органов.

алкоголизм, курение, наркомания; — снижение иммунитета;
стрессы;
наличие сопутствующих заболеваний (диабета,

язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, заболеваний легких )

  Патогенез. Из входных ворот инфекции происходит лимфогематогенная диссеминация по всему организму, концентрируясь в лимфатической ткани с развитием микроспецифического воспаления - эта зона творожистого некроза, окруженная зоной перифокальной реакции. возникает реактивное воспаление и развитие имунно-аллергического воспаления. Очаг творожистого некроза подвергается рассасыванию, либо инкапсуляции с последующей кальцификацией. Внутри сохраняются Mycobacterium tuberculosis и при определенных условиях возможен их выход. Следующий этап - формирование первичного туберкулезного комплекса, его можно выявить современными диагностическими методами. Исход - рассасывание, инкапсуляция.

отделяемое костных секвестров, плевральная жидкость, промывные воды бронхов, спинномозговая жидкость,

мазок из зева, конъюнктивы. Возможность выявления Mycobacterium tuberculosis при содержании в 1 мл 100 клеток (у больного с открытой формой в 1 мл - 1 млрд. Микробов.) Окончательный результат через 3 месяца.

Вираж туберкулиновой чувствительности. Под виражом понимают изменение чувствительности к туберкулину,

которое свидетельствует о свежем, недавнем инфицировании организма и проявляется переходом ранее отрицательных проб в положительные или усиление чувствительности к туберкулину, если инфицирование происходит на фоне поствакцинной аллергии. Дети с виражом подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию вираж может свидетельствовать о раннем периоде первичной туберкулезной инфекции без симптомов интоксикации и клинико-инструментальных симптомов локального туберкулеза.

носителем инфекции. Это можно выявить только с помощью пробы Манту.

Реакция на пробу Манту считается положительной при формировании инфильтрата (папулы) диаметром 5мм и более.

продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Содержит 2 антигена,

присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Действие препарата Диаскинтест основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении Диаскинтест вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.

ДИАСКИНТЕСТ
 (DIASKINTEST)

сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов. Препарат вводят строго внутрикожно.

Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Шприцем набирают 0.2 мл (две дозы) препарата Диаскинтест и выпускают раствор до метки 0.1 мл в стерильный ватный тампон. При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером 7-10 мм в диаметре беловатого цвета. Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношению к

оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата. Ответная реакция на пробу считается: отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии "уколочной реакции" до 2 мм; сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата; положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Положительные реакции на Диаскинтест условно различаются по степени выраженности: слабо выраженная реакция - при наличии инфильтрата размером до 5 мм; умеренно выраженная реакция - при размере инфильтрата 5-9 мм; выраженная реакция - при размере инфильтрата 10-14 мм; гиперергическая реакция - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Mycobacterium tuberculosis; — у лиц, ранее инфицированных Mycobacterium tuberculosis с неактивной

туберкулезной инфекцией; — у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса; — у лиц, излечившихся от туберкулеза. Одновременно проба с препаратом Диаскинтест может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования Mycobacterium tuberculosis, на ранних стадиях туберкулезного процесса у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием.

целью: — диагностики туберкулеза, оценки активности процесса и выявления лиц с

высоким риском развития активного туберкулеза; — дифференциальной диагностики туберкулеза; — дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа); — оценки эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами. Для индивидуальной и скрининговой диагностики туберкулезной инфекции внутрикожную пробу с препаратом Диаскинтест применяют по назначению врача фтизиатра или при его методическом обеспечении. Для идентификации (диагностики) туберкулезной инфекции пробу с препаратом Диаскинтест проводят: — лицам, направленным в противотуберкулезное учреждение для дополнительного обследования на наличие туберкулезного процесса; — лицам, относящимся к группам высокого риска по заболеванию туберкулезом с учетом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска; — лицам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики.

мочеполовой системы
Туберкулез центральной нервной системы и мозговых оболочек
Туберкулез костей

и суставов

Туберкулез кожи

проводят флюорографическое обследование (ФЛГ) органов дыхания, которое позволяет обнаружить ранние

стадии туберкулеза легких. Этот метод диагностики совершенно безвреден при одно - двукратном исследовании в течение года, доза рентгеновского облучения очень мала.

инфекции проявляются особенно ярко, что определяет тяжелое течение заболевания. Ранний

период первичной туберкулезной инфекции. Первые 6—12 мес от момента заражения туберкулезом, в течение которых риск развития заболевания наиболее высок. Внутри этого периода выделяют предаллерги-ческую стадию — время от момента проникновения микобактерии туберкулеза в организм ребенка до появления положительной туберкулиновой реакции (составляет в среднем 6—8 нед и протекает обычно бессимптомно) и «вираж» туберкулиновых реакций — переход отрицательной реакции в положительную. В случае прогрессирования заболевания развитие клинических форм туберкулеза и генерализация туберкулезной инфекции происходят во временном периоде, близком к «виражу» (3—12 мес). При отсутствии такового ранний период туберкулезной инфекции у подавляющего большинства детей протекает без симптомов интоксикации. Диагноз. Основным методом диагностики является постановка туберкулиновой пробы. В условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ туберкулиновая проба выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию.

и поствакцинной аллергии. В случае поствакцинальной аллергии (в отличие от

виража): папула не яркая, не выпуклая и очень быстро угасает в динамике пробы Манту угасают (при инфекционной аллергии - нарастание проб). При инфекционной аллергии папула, как правило, более 12 мм. Дети с виражом нуждаются в специфической терапии одним противотуберкулезным препаратом (тубазид, фтивазид) в течение 3 -х мес. В течение года ребенок наблюдается фтизиатром по 4а группе диспансерного учета. Если по истечении одного года при повторном клинико-лабораторном обследовании ребенка не выявляются локальные проявления туберкулеза, функциональные нарушения, скрытые признаки активности туберкулезной инфекции и если проба Манту нормализуется, то он может быть снят с диспансерного учета.  

и

определения локализации процесса. В настоящее время диагностируется редко. Различают раннюю

и хроническую туберкулезную интоксикацию. Первая развивается в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции и характеризуется общими симптомами и повышенной нервной возбудимостью. В основе болезни лежит труднораспознаваемый локальный туберкулезный процесс, чаще всего бронхоаденит. Окончательный диагноз может быть поставлен только после исключения нетуберкулезных заболеваний, протекающих со сходным симптомокомплексом. Хроническая туберкулезная интоксикация наблюдается в позднем периоде туберкулезной инфекции, часто в периоде обратного развития локального туберкулеза.

прибавка массы тела, увеличение числа и размера периферических лимфатических узлов,

возможен субфебрилитет. В легких можно обнаружить следы перенесенного туберкулеза, что подтверждает туберкулезную этиологию заболевания. Диагноз. Важен тщательно собранный анамнез в отношении контакта с туберкулезными больными, ранее перенесенных ребенком заболеваний, подозрительных на туберкулез, динамики туберкулиновых проб. Необходимо дифференцировать от хронического тонзиллита и других хронических инфекций. Лечение. Санаторный режим. Антибактериальная терапия, общеукрепляющие мероприятия, лечебная физкультура.

5-6 групп периферических лимфоузлов. Увеличение ЧСС, приглушенности тонов. В легких

- непостоянного характера сухие хрипы. В моче - умеренная нестойкая протеинурия. В гемограмме лейкоцитоз, гипохромная анемия, эозинофилия, повышение СОЭ (15-25 мм/ч). Однако локальных форм туберкулеза не выявляется ни какими из современных методов диагностики

говорят о хронической туберкулезной интоксикации. Морфологической основой туберкулезной интоксикации является

микроспецифический процесс в лимфоструктурах организма. Первичный туберкулезный комплекс. У детей в 96% обнаруживается в легких (верхняя доля правого легкого). Симптомы те же + физикальные данные со стороны легких: локальное укорочение при перкуссии.

2 противотуберкулезных препарата в течение 6-8 мес. (тубазид +фтивазид или

тубазид+этамбутол). Хроническая туберкулезная интоксикация - 2 препарата в течение 8-12 месяцев. Первичный туберкулезный комплекс - 3 препарата первые 3 месяца, далее 2 препарата последующие 7-10 мес.   Критерии эффективности: клиническое, иммунологическое, рентгенологическое выздоровление при условии нормальных показателей в течение не менее 3 лет.  

детей грудного и раннего возраста чаще, чем в других возрастных

периодах, наблюдается казеозный некроз сразу нескольких групп лимфатических узлов. Клиническая картина. Начало заболевания, как правило, острое, с резким подъемом температуры тела, которая может оставаться высокой на протяжении нескольких недель. При небольшом объеме поражения симптомы заболевания могут быть слабо выражены. Симптомы сдавления органов средостения (битональный кашель, экспираторный стридор) наблюдаются редко и сопутствуют вовлечению в процесс трахеи и крупных бронхов . При аускультации у детей раннего возраста иногда обнаруживаются признаки бронхита. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ

место массивный казеозный некроз лимфатических узлов, рентгенологическим признаком которого являются

большие, четко очерченные тени. При воспалительной форме имеется перифокальный воспалительный процесс в тканях, окружающих пораженные лимфатические узлы, специфические изменения в которых невелики. Рентгенологически эта форма характеризуется увеличением и уплотнением корня легкого и нечеткостью его границ. Течение процесса отличается длительностью и склонностью к прогрессированию. Повторные вспышки обусловлены вовлечением в процесс новых групп лимфатических узлов. У детей раннего возраста заболевание может приобретать генерализованный характер вследствие гематогенного распространения инфекции. При казеозных бронхоаденитах нередким осложнением является переход воспалительного процесса с лимфатического узла на стенку бронха с образованием лимфобронхиального свища и формированием бронхолегочных поражений.

годы. В последнем случае речь идет об одной из форм

хронического первичного туберкулеза, проявлениями которого являются массивные, частично кальцинированные бронхиальные лимфатические узлы с казеозным некрозом. Диагноз. Ставится на основании совокупности анамнестических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных, а также результатов туберкулиновых проб. Рентгенодиагностика является основным методом. Лечение. В зависимости от тяжести заболевания назначают три или два основных антибактериальных препарата. Стрептомицин отменяют после выраженного улучшения состояния больного (через 1,5— 2,5 мес) и лечение продолжают изониазидом и ПАСК. Длительность антибактериальной терапии должна быть не меньше 12 мес. После лечения в больнице необходимо обеспечить пребывание больного в санатории; кроме того, обязательно проведение противорецидивных курсов антибактериальной терапии.

внедрения микобактерий туберкулеза (чаще всего в легком) с развитием лимфангиита

и поражением регионарных лимфатических узлов. Клиническая картина. При небольших размерах первичного легочного очага клиническая картина первичного комплекса соответствует таковой при туберкулезном бронхоадените. Диагноз. Основывается на данных анамнеза (сведения о контакте с туберкулезным больным), клинических проявлениях, результатах туберкулиновых проб и типичных рентгенологических изменениях (первичный очаг в легких в виде округлой или овальной тени и увеличенные лимфатические узлы в корне легкого и средостении).

инфекции, сохранявшейся в латентном состоянии. Болеют им преимущественно взрослые. Поражаются

обычно верхушечные и задние сегменты верхних долей легких (более высокая концентрация кислорода способствует там росту микобактерии)

особенно у детей старше трех лет. По своему генезу они

близки к милиарному туберкулезу, но имеют длительное, хроническое течение с периодами обострений, с развитием новых волн диссеминации и внелегочных метастазов, иногда заканчиваясь развитием туберкулезного менингита, У детей первых лет жизни течение диссеминированного туберкулеза более острое и тяжелое

фаза воспаления. А раз преобладает экссудация, то бурно растет инфильтрация

- то есть вокруг этого фокуса воспаления идет приход лимфоцитов и лейкоцитов.

легком округлого образования, представляющего собой казеозные массы, продуктивное воспаление и

фиброз.

Туберкулемы – это как правило следствие, исход инфильтративного туберкулеза, но также туберкулома может сформироваться при диссеминированном туберкулезе, где имеются инфильтраты достаточно больших размеров.

эластичной каверны, без перифокального воспаления и без очагов отсева. Эта

форма протекает малосимптомно, часто без общих проявлений и диагностируется без труда, если этот больной прослежен в период образования этой каверны.

туберкулез - туберкулез с образованием туберкулезных бугорков в различных органах.

Очаги поражения ( гранулемы ) представлены желтоватыми бугорками диаметром 1-2 мм, напоминающими просяные зернышки.

месяцы.
Интоксикационный синдром появляется раньше, чем.бронхолегочный
Периферические лимфатические узлы увеличены неравномерно,

несимметрично

Стойкая и длительная анемия (гемоглобин < 90 г/л).

Гепатомегалия (всегда при милиарном туберкулезе).

применения антибактериальных препаратов, са-наторно-гигиенического и диететического режима, а также применения

симптоматической терапии. Покой нервно-психический и физический в остром периоде болезни. В дальнейшем физическая и умственная нагрузка, в зависимости от состояния больного (прогулки, лечебная гимнастика, игры, педагогические задания и др.). Создание обстановки, способствующей бодрому жизнерадостному тонусу. Максимальное пребывание на свежем воздухе в любое время года. Воздушно-световые ванны (в палате, а летом в тени) больным с затихающей или с затихшей вспышкой процесса, начиная с 3— 5 минут при температуре 20° и до 30—40 минут.

узлов, скропулезе, легочных инфильтративных процессах, хронической туберкулезной интоксикации. Противопоказаны: в

фазе свежей и острой вспышки процесса, при деструктивных и диссеминированных процессах, при повышенной температуре, при плохом самочувствии больных. Питание должно соответствовать возрастным физиологическим нормам, быть разнообразным, богатым витаминами. Избегать перекорма. Допустимо повышение суточного калоража на 15—20% преимущественно за счет белков и жира. Для лечения больных туберкулезом применяют стрептомицин. ПАСК, фтивазид, а также другие производные изоникотиновой кислоты (салюзид, метазид). Как правило, назначаются в различных сочетаниях одновременно два препарата. Лечение фтивазидом и ПАСК применяют при ранней туберкулезной интоксикации (в период виража туберкулиновой пробы, до развития локальных форм первичного туберкулеза) и при гладком (неосложненном) течении первичного комплекса и бронхоаденита, при отсутствии выраженных явлений интоксикации или в случаях затихания процесса.

и ПАСК — применяется при всех острых тяжелых вспышках туберкулеза,

при обширных инфильтративных процессах, при осложненном течении первичного комплекса, при милиарном и диссеминированном туберкулезе, при менингите, казеозной пневмонии, туморозном бронхоадените, туберкулезном полисерозите и др. В начале препараты дают ежедневно и в полной дозе, затем переходят на прерывистое (не каждый день) введение стрептомицина с ежедневным применением фтивазида и ПАСК. По мере затихания процесса прекращают введение стрептомицина, продолжая давать фтивазид и ПАСК. В некоторых случаях стрептомицин назначается в первой фазе лечения одновременно с фтивазидом и ПАСК. При таком тройном сочетании один из препаратов (стрептомицин или ПАСК) может назначаться в уменьшенной дозе.

— 2—5 месяцев; первичный комплекс и бронхоаденит в инфильтративной фазе с

гладким течением — 6 месяцев; первичный комплекс и бронхоаденит с осложненным течением — 8—12 месяцев; опухолевидный бронхоаденит — 8—12 месяцев; диссеминированный туберкулез и острый милиарный туберкулез—12—16 месяцев; продолжительность введения стрептомицина в среднем — 2—3 месяца. Суточная доза стрептомицина для внутримышечного введения: детям до 3 лет —0,2—0,25 (200—250 тыс. ед.), 4—7 лет —0,25— 0,3 (250—300 тыс. ед.), 8—12 лет — 0,3—0,5; (300—500 тыс. ед.), подросткам — 0,5 (500 тыс. ед.). Стрептомицин разводится стерильным физиологическим раствором или 0,25—0,5%-ным раствором новокаина. Суточная доза вво дится в 2—3 мл растворителя. На курс лечения расходуется 20— 50 г стрептомицина.

веса в сутки в 2—3 приема. В тяжелых случаях туберкулеза

иногда повышают дозу до 40—50 мг на 1 кг веса. ПАСК вводится в порошках по 200—250 мг на 1 кг веса в сутки, или 0,75 г на год жизни ребенка в 3—4 приема. При возникновении побочных явлений уменьшают дозу фтива* зида или ПАСК или временно отменяют. При лечении туберкулезных больных обязательно систематически дают витамины С, В1, В2, РР, B6, рыбий жир, дивные дрожжи. В целях десенсибилизации ”назначают препараты кальция. За последние годы при лечении туберкулеза с затянувшимся течением и для десенсибилизации организма при острых вспышках применяют гормональную терапию (АКТГ), кортизон и др.

заражения (экспозиционная профилактика), так и повышение сопротивляемости организма туберкулезной инфекции

(диспо-зиционная профилактика). Мероприятия по защите ребенка от заражения осуществляются прежде всего в очагах инфекции (изоляция, дезинфекция, санитарно-просветительная работа и т. д.). В детских учреждениях весь персонал систематически проверяется на туберкулез. Диспозиционная профилактика предусматривает широкие оздоровительные мероприятия для детей всех возрастов.

свое здоровье. Соблюдайте режим труда, отдыха и питания. Регулярно занимайтесь

спортом. Больше находитесь на свежем воздухе. Не курите, не позволяйте курить другим в Вашем окружении. Не злоупотребляйте алкоголем, наркотиками. Чаще проветривайте помещения, где находитесь (класс, квартира и др.). Систематически проводите влажную уборку помещений. Пользуйтесь индивидуальной посудой и средствами гигиены. Обязательно соблюдайте личную гигиену (мытье рук после возвращения с улицы, из транспорта, из туалета и перед едой). Держитесь подальше от кашляющих людей.

Профилактика

одной из наиболее важных мер по предупреждению туберкулеза

51Н «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок

по эпидемическим показаниям» предусмотрена вакцинация против туберкулеза новорожденных на 3-7 день, первая ревакцинация в 7 лет
и вторая в 14 лет.

туберкулезом, должен придерживаться определенных правил:
прикрывать рот платком или рукой

и отворачиваться при кашле;
сжигать бумажные носовые платки немедленно после употребления;
пользоваться отдельной посудой и не позволять пользоваться ей другим.

Профилактика