Слайд 1
Л.М. Гринберг
д.м.н., проф.
ГОУ ВПО УГМА
Кафедра патологической анатомии
Часть иллюстраций из атласа
А. Коэн и соавт., из архива проф. Г.Г. Фрейнд и приложения к Robbins Pathology
Патологическая анатомия
сепсиса
и системная
воспалительная реакция
Слайд 2Основатели теории патологии сепсиса
Г. Шотмюллер – роль инфекционного агента
А.И.Абрикосов
И.В. Давыдовский
– гнойно-резорбтивная лихорадка
А.П. Авцын
А.В. Смольянников
Д.С. Саркисов
Н.К. Пермяков
Слайд 3Фундаментальные основы проблемы
Теория первичного септического очага.
Принцип измененной реактивности.
Клинико-морфологические формы:
- септицемия
-
септикопиемия
- септический эндокардит
- хрониосепсис ???
Теория раневого сепсиса и гнойно-резорбтивной лихорадки
Слайд 4К патогенезу сепсиса
Местные изменения:
-входные ворота;
-первичный септический очаг – фокус гнойного
воспаления в сочетании с флебитом и тромбофлебитом, чаще вблизи от
входных ворот.
Распространение из первичного очага: лимфогенное, гематогенное и пр. с формированием вторичных (метастатических) септических очагов.
Выброс медиаторов (медиаторный хаос).
Общие изменения: гипертермия, кожная сыпь, нейтрофиллез, повышение СОЭ и пр.
Слайд 5Варианты развития инфекционного процесса при воздействии медиаторов (Robbins Pathology)
Слайд 6Инъекционный сепсис. Входные ворота – тромбофлебит.
Слайд 7Стафиллококковый сепсис. Первичный септический очаг.
Слайд 8Сепсис. Первичный септический очаг и регионарный лимфаденит
Слайд 9Стафиллококковый сепсис. Колонии МО.
Слайд 11Дискуссия начала 90-годов
Н.К. Пермяков
Сепсис – только септикопиемия.
Критерий генерализации – метастатический
гнойный очаг.
Септицемия – в виде гнойно-резорбтивной лихорадки, либо – бактериальный
шок.
Арх. патологии., 1992, №1, с.9-13
Слайд 12Клиническая классификация сепсиса
Согласительная Конференция ACCP/SCCM, Чикаго 1991 г.
Синдром системной воспалительной
реакции
- Системная воспалительная реакция на повреждения
Сепсис
Инфекция
2
SIRS критерия
Тяжелый сепсис
Сепсис
Гипоперфузия
Органная дисфункция
Септический шок
Сепсис
Гипотензия, не смотря на адекватное восполнение ОЦК + гипоперфузия
Bone R.C. et al. 1992
Слайд 13Тяжелый сепсис - сепсис, при котором имеются признаки органно-системной недостаточности.
(Значит, есть легкий сепсис?)
Септический шок – качественно новое
состояние, характеризующееся признаками полиорганной недостаточности, гипоперфузии и гипотонии.
РДСВ, шоковая почка и пр.
Эндотоксический шок – вариант септического шока, вызванного грам-отрицательными микроорганизмами, развивается в результате распада микробов, в том числе при антибактериальной терапии.
Классификация АССР/SCCM
Слайд 14Классификация АССР/SCCM
выделяет не формы и даже не стадии
сепсиса, а степень тяжести процесса.
предлагается различать ССВР, сепсис, тяжелый
сепсис и септический шок.
Слайд 15Ситуация сегодня
Имеются довольно существенные различия в трактовке основных
положений проблемы сепсиса, включая дефиниции
в отечественной и зарубежной литературе
между клиницистами (прежде всего хирургами и реаниматологами) и патологоанатомами в России.
НЕОБХОДИМ ПОИСК ПУТЕЙ К КОНСЕНСУСУ!!!
Слайд 17Представители договаривающихся сторон
Гринберг Л.М. –д.м.н.,проф.,зав. кафедрой патологической анатомии
Руднов В.А. – д.м.н., проф., зав. кафедрой реаниматологии и анестезиологии
Уральская Государственная Медицинская Академия
Арх. патологии., 2008, №4, с.
Слайд 18Дефиниции
Сепсис - инфекционное, полиэтиологическое, генерализованное, ациклическое заболевание, либо осложнение, характеризующееся
измененной реактивностью организма и развитием синдрома системной воспалительной реакции.
Основываясь на
клинической классификации ACCP/SCCM
Сепсис – патологическое состояние, при котором имеется инфекционный очаг и системная воспалительная реакция.
Слайд 19Комментарии - этиология
«Полиэтиологическое» - подразумевается бактериальная, либо грибковая этиология, либо
– микст.
Возможность вирусной этиологии сепсиса представляется, как минимум, сомнительной
и требует дальнейшего изучения и осмысления.
«Вирусный сепсис» - приведет к разрушению теории первичного септического очага.
Бактериемия не всегда признак сепсиса.
При сепсисе не всегда выявляется бактериемия.
Патоморфоз инфекций – патоморфоз сепсиса.
Слайд 21Комментарии –структура диагноза
-«Заболевание либо осложнение» - заболевание только в случаях
т.н. криптогенного и ятрогенного сепсиса, чаще же сепсис в структуре
диагноза является осл ожнением и развивается при генерализации процесса из местного очага инфекции, который, обычно, и является основным заболеванием.
-Криптогенный сепсис (kryptos – греч., скрытый ) – не выявлены входные ворота и первичный септический очаг.
-Ятрогенный сепсис – результат медицинских воздействий.
Слайд 22 «Измененная реактивность» - это не всегда гиперреактивность и гиперчувствительность.
При СПИДе – имеет место ареактивность, но может быть,
и часто развивается, сепсис.
Результат взаимоотношения макро- и микроорганизма, измененная реакция на внедрение и размножение инфекционного агента – основы реактологической теории Абрикосова-Давыдовского.
И.В. Давыдовский – будущее принадлежит аутоинфекции (оппортунистические).
Но не только аутоинфекция вызывает сепсис.
Комментарии -реактивность
Слайд 23 «Ациклическое» - только в случаях первичного сепсиса (криптогенный и
ятрогенный).
В рамках инфекционного заболевания (СЯ, чума, брюшной тиф и пр.)
ацикличность проявляется только с момента начала сепсиса.
По течению: молниеносный, острый, подострый (септический эндокардит), хронический ???.
Клинические признаки могут быть общими и не абсолютно зависят от возбудителя.
Комментарии – клиническое течение
Слайд 24Эпидемиологические особенности
Сепсис не заразен – от больного сепсисом нельзя заразиться
именно сепсисом, но можно той инфекцией, которая этот сепсис вызвала.
Не
воспроизводится в эксперименте – сегодня есть экспериментальные модели.
Слайд 25Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)
Клинический ответ на неспецифическое
повреждение, проявляющийся 2 критериями:
Температура 38°C или 36°C
ЧСС 90 ударов/мин
ЧД 20/мин
или PaCO2<32 мм рт.ст.
Количество лейкоцитов 12,000/мкл or 4,000/мкл или незрелых форм нейтрофилов >10%
Синдром
Системной
воспалительной
реакции
Слайд 26Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)
ССВР – патологический процесс в виде
системной реакции организма на воздействие различных экстремальных раздражителей, в т.ч.
(но не всегда!!!) инфекционного характера.
клинико-лабораторные проявления хорошо изучены.
патоморфологические признаки - васкулиты, интерстициальное воспаление, гиперплазия лимфоидной ткани и кроветворных органов и пр.
степень корреляции изучена недостаточно.
Слайд 27 ССВР, согласно классификации ACCP/SCCM, может быть начальной стадией развития
сепсиса.
ССВР такая стадия процесса, когда уже есть первичный очаг,
но нет морфологических признаков генерализации.
ССВР – аналог гнойно-резорбтивной лихорадки И.В. Давыдовского.
ССВР является неотъемлемой составляющей частью любой формы сепсиса.
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)
Слайд 28Классификация сепсиса - этиология
Стафиллококк(грам +) – гноеродный.
Синегнойная палочка.
Стрептококковый - редко.
Другие
(грам-) МО – клебсиелла, протей, эшерихии и пр.
Сибиреязвенный.
Туберкулезный.
Грибковый и пр.
Слайд 29Классификация сепсиса – входные ворота
Хирургический (зона операции).
Кожный (фурункул, карбункул и
пр.).
Пупочный.
Маточный.
Одонтогенный.
Инъекционный – венозный.
Пр.
Слайд 30Классификация сепсиса -клинико-морфологические формы
- В отечественной патологии традиционно подразделение сепсиса
на: септицемию, септикопиемию, септический эндокардит.
- Хрониосепсис сегодня
не выделяют.
В англоязычной литературе
термин “септицемия”, по существу, является синонимом сепсиса.
термин “септикопиемия” в последние десятилетия не используется.
Слайд 31Септицемия- форма сепсиса без метастатических очагов, резко выражена интоксикация, гиперергия,
быстрое злокачественное течение.
Бактериемия + ССВР.
Преобладают общие изменения – гипертермия, геморрагический
синдром, гемолитическая желтуха.
Морфологические признаки ССВР – васкулиты, лейкоцитоз и миелоидная гиперплазия пульпы селезенки, лимфатических узлов, костного мозга, интерстициальное воспаление (гепатит, нефрит, миокардит и пр.), тяжелая паренхиматозная дистрофия внутренних органов.
Клинико-морфологические формы
Слайд 33Септический апостоматозный нефрит
Слайд 34Септический абсцедирующий гепатит
Слайд 35Септическая селезенка при генерализованном туберкулезе
Слайд 36Сепсис. Селезенка – септическая гиперплазия пульпы.
Слайд 38Сепсис – интерстициальный миокардит
Слайд 40Клинико-морфологические формы
Септикопиемия – форма сепсиса с выраженным гнойным процессом в
воротах инфекции и во внутренних органах (гнойные метастатические очаги –
абсцессы).
Протекает менее бурно.
Септикопиемия и сепсис с метастатическими очагами - не синонимы!
Метастатические очаги могут быть не гнойными.
Обычно есть гнойный очаг во входных воротах, септический тромбофлебит (венозный сепсис) и субплевральные абсцессы в легких.
Острый септический эндокардит (чаще трехстворка).
Септические инфаркты.
Наркоманы – венозный инъекционный сепсис (септикопиемия)
Слайд 41Сепсис.Очаговая пневмония. Колонии МО.
Слайд 42Инфекционный септический эндокардит
Инфекционное поражение преимущественно клапанного эндокарда.
Несколько дней или недель.
Бактериальное и грибковое.
Первичный – на неизмененном клапане. Вторичный – на
«порочном клапане».
Острый язвенный, полипозно-язвенный в рамках сепсиса.
Подострый.
Слайд 43Подострый септический эндокардит
sepsis lenta – старое название, несколько месяцев.
Чаще
на измененном клапане.
Первичный ПСЭ – болезнь Черногубова - 20%.
Нет входных
ворот.
Признаки организации тромбов – грануляционная ткань.
Осложняется инфарктами по большому кругу.
Может сформироваться порок.
Гломерулонефрит, артрит, васкулиты.
Кровоизлияния в коже, слизистых оболочках.
Пятна Лукина-Либмана – кровоизляния на конъюнктиве у внутреннего угла нижнего века.
Узелки Ослера – узелковые утолщения на ладонной поверхности кистей.
Слайд 44Септический эндокардит аортального клапана
Слайд 45Полипозно-язвенный бактериальный эндокардит
Слайд 46ИФСЯ - сепсис. ВГЛУ и средостение – первичный септический очаг
Слайд 47ИФСЯ - сепсис. Поражения ЦНС.
Геморрагический лептоменингит
Слайд 48Сепсис. ИФСЯ. Лимфоузел – аутофагия, апоптоз.
Слайд 49Сибиреязвенный сепсис - ВА в патологическом материале
Слайд 50Болезнь легионеров – пневмония (прозектор А.Г.Трифонова)
Слайд 51Болезнь легионеров. Септический шок. Миелоидная гиперплазия пульпы селезенки.
Слайд 52Болезнь легионеров. Септический шок. Серозно-геморрагический лептоменингит.
Слайд 53Генерализованная микобактериальная инфекция (MAIC) при СПИДе
Слайд 54Генерализованный туберкулез. Септический шок, ARDS,гиалиновые мембраны.
Слайд 55Сепсис в нозологической структуре (В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, О.Д.Мишнев, А.И.Щеголев, «Арх. пат.»,2007.-№4)
Сепсис как осложнение местных воспалительных процессов и хирургических вмешательств.
Сепсис как
самостоятельная нозологическая единица (криптогенный и ятрогенный).
Сепсис как проявление (вариант течения инфекционного) заболевания.
Сепсис как осложнение инфекционного заболевания.
