Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Логика как основа доказательной медицины
Содержание
- 1. Логика как основа доказательной медицины
- 2. Авторы-составители: Зиякаева Анастасия Юрьевна Марендыч Екатерина Игоревна
- 3. План Введение. Диагностика и ее принципы.Исторические этапы развития
- 4. «…Врачу нужно воспитывать в себе логическое
- 5. «Меня считают хорошим диагностом. А знаете, почему
- 6. Остроумов Алексей Александрович Остроумов Алексей Александрович (1844
- 7. «Логика воспитывает привычку непротиворечиво мыслить и ясно
- 8. Работа врача начинается с диагностики.
- 9. Первый включает методы наблюдения и обследования больного
- 10. Первые два раздела подробно разработаны и составляют
- 11. Обследование больного на протяжении длительного периода времени
- 12. Во все времена высмеивались врачи-схоласты,
- 13. В XVIII – начале XIX в. появляются
- 14. Чтобы оценить значение врачебного мышления в диагностическом
- 15. Исторические этапы развития врачебного мышления
- 16. Первый этап Двадцать пять веков прошло с
- 17. Гиппократа заслуженно называют отцом медицины,
- 18. Второй этап Значительное влияние на развитие медицины
- 19. В эпоху Средневековья в медицине
- 20. В этот период больной выпадает из поля
- 21. XVI век характеризуется расцветом анатомии как науки,
- 22. Чем шире применялась механика в производстве, тем
- 23. Шестой этапЗначительное влияние на развитие медицины нового
- 24. Опираясь на индуктивный метод и исходя из
- 25. Шестой этап (продолжение) Джироламо СаккериНаглядная логика, или
- 26. Седьмой этап Диалектика Гегеля «Философия духа», «Философия
- 27. Гегель видит пользу логики в том, что
- 28. Восьмой этап Математическая логика Методы математической логики
- 29. В 1972 г. эпидемиолог Арчи Кокран (Аrchie
- 30. Врачебное мышление и законы логики
- 31. Правильное построение и формулировка диагноза представляют собой
- 32. Методология диагноза – это, по сути, методика
- 33. I. Расспрос1.1. Жалобы больного.1.2. История болезни (аnamnesis
- 34. Нарушение этого алгоритма, сложившегося в результате многовекового
- 35. От симптома к синдрому, от синдрома к
- 36. Диагноз по интуиции Интуиция появляется по мере
- 37. Диагноз по аналогииОн исходит из того, что
- 38. Диагноз по индукции Сводит все виды врачебного мышления
- 39. Диагностическая гипотеза Она обладает двумя важнейшими особенностями: Выдвигается
- 40. Дедуктивный методСуть метода заключается в нахождении известного
- 41. Разнообразные патологические процессы отличаются прежде всего внутренней
- 42. Закон тождестваМысль о качественно определенном предмете, если она соответствует ему, должна быть определенной и однозначной.
- 43. Закон противоречияДва противоречивых суждения не могут быть
- 44. Закон исключенного третьегоБывают ситуации, когда оба суждения
- 45. Закон достаточного основанияВсякая истина должна быть обоснована.
- 46. Врачебное мышление становится достоверным, когда заключение глубоко
- 47. Практикующий врач и доказательная медицина
- 48. Доказательная медицина (ДМ), или «клиническая эпидемиология» (иногда
- 49. Причины возникновения доказательной медициныУвеличение объема научной информации
- 50. Причины возникновения доказательной медициныНехватка средств, связанная с
- 51. * Sacket D.J., Rosenberg W.,M.,C., Cray A.,
- 52. * Котельников Г.П., Шпигель А.С. Система внедрения
- 53. ДМ – это медицинское вмешательство в зависимости
- 54. Современная доказательная медицина: А. Кокран (1909 –
- 55. Публикации и достижения А. КокранаПервая статья «Илья
- 56. Основы доказательной медицины Книга Т. Гринхальха «Основы доказательной
- 57. Основы доказательной медицины Доступным и остроумным языком описано,
- 58. Уровни достоверности эффективности лечебных мероприятий, или Уровни достоверности доказательности (УДД)
- 59. Принципы УДДФилософия ДМ – «кокрановская» методология.Законы формальной
- 60. Принципы УДД (продолжение)Язык и стиль Дракона (медицинский
- 61. Рандомизированные клинические исследования (РКИ)«Золотой стандарт» – контролируемые
- 62. «Золотой стандарт»контролируемые рандомизированные исследования, когда пациентов распределяют
- 63. «Золотой стандарт»Рандомизация предполагает: непредсказуемый характер распределения больных
- 64. Наиболее авторитетными в области ДМ считаются систематические
- 65. ДМ – это не только веление времени,
- 66. 2. Врач должен стремиться к совершенствованию и пересмотру своих знаний и подходов;
- 67. 3. Врач не должен забывать о необходимости
- 68. Эффективность какого-либо терапевтического или профилактического
- 69. Систематизированный (систематический) обзорЭто практически научное исследование, материалом
- 70. Мета-анализ – это статистический метод, позволяющий объединить
- 71. Достоинства мета-анализа Более четкая картина, благодаря систематизированному
- 72. 1) Связанные с выявлением и отбором
- 73. 4) Неадекватный анализ подгруппы Данные, полученные при
- 74. Как относиться к результатам мета-анализа?
- 75. Мета-анализ Результаты мета-анализа прежде всего следует рассматривать с
- 76. Качественный, основывающийся на систематизированном обзоре дает
- 77. Клиническое руководство – это систематически разрабатываемые положения,
- 78. Клинические рекомендации, или руководства, основанные на ДМэто
- 79. Критериями качества клинических руководств являются: Доверие. Их
- 80. 5. Ясность (четкость). Следует избегать
- 81. Сегодня любой Интернет-пользователь может в течение нескольких
- 82. Основой современной доказательной медицины является так называемое
- 83. Основная задача Кокрановского Сотрудничества: создание, обновление и
- 84. Кокрановское Сотрудничество основано на принципах:Дух сотрудничества и
- 85. Важным аспектом доказательной медицины является определение степени
- 86. Высокая достоверность Информация основана на результатах нескольких
- 87. Доказательная медицина в стоматологии
- 88. Поскольку стоматология и челюстно-лицевая хирургия представляют собой
- 89. Наряду с профессиональным врачебным мастерством и опытом
- 90. Процесс доказательной медицины требует от практических врачей-стоматологов
- 91. Значительным достижением Российского отделения Кокрановского сотрудничества и
- 92. Такой справочник издан отдельно и для стоматологов.
- 93. В России для стоматологов выпущены клинические рекомендации
- 94. ЗаключениеПодводя итоги, отметим, что на протяжении длительного
- 95. Заключение - 2«Практика научно обоснованной медицины означает
- 96. Заключение - 3ДМ – методологическая основа формирования
- 97. Список литературы и источниковОсновы доказательной медицины: Учеб.
- 98. Список литературы и источниковМарков С.М. Символическая логика
- 99. Список литературы и источниковМазин П.В., Резцов О.В.
- 100. Скачать презентанцию
Авторы-составители: Зиякаева Анастасия Юрьевна Марендыч Екатерина Игоревна Сутормина Вероника ОлеговнаРуководитель и общая редакция:Марков Сергей Михайлович:к.ф.н., доцент кафедры философии ДВГМУ
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Дальневосточный Государственный Медицинский Университет (Хабаровск)
Far Eastern State Medical University
Логика как
основа доказательной медицины
Слайд 2Авторы-составители:
Зиякаева Анастасия Юрьевна
Марендыч Екатерина Игоревна
Сутормина Вероника Олеговна
Руководитель и общая редакция:
Марков Сергей
Михайлович:
к.ф.н., доцент кафедры философии ДВГМУ
Слайд 3План
Введение. Диагностика и ее принципы.
Исторические этапы развития врачебного мышления.
Врачебное мышление
и законы логики.
Практикующий врач и доказательная медицина.
Как относиться к результатам
мета-анализа.Доказательная медицина в стоматологии.
Заключение.
Список литературы и источников.
Слайд 4 «…Врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой
врач принесет гораздо больше пользы».
С.П.Федоров *
*Фёдоров
Серге́й Петро́вич (1869 – 1936) – русский и советский хирург, доктор медицинских наук, профессор, основатель крупнейшей отечественной хирургической школы, «отец русской урологии».Введение
Слайд 5 «Меня считают хорошим диагностом. А знаете, почему я хороший диагностик?
Потому, что я хорошо учился логике. Да! Законом исключённого третьего
вертеть умею и в силлогизмах собаку съел. Большинство моих коллег зарылось в сугробах специального знания для того, чтобы с головою в них провалиться. Есть много врачей знающих больше меня, но они не логики. А я логик. Большим диагностом без логики быть нельзя. Диагноз – торжество силлогизма и закона исключённого третьего!». * См.: Амфитеатров А.В. (журналист и публицист). Алексей Александрович Остроумов. Славные мертвецы // Собр. соч. Т. 14. СПб.: Просвещение, 1912.
* См.: Марков С.М. Логика для бакалавров. М.: РИОР-ИНФРА-М, 2016. С. 17.
Слайд 6Остроумов Алексей Александрович
Остроумов Алексей Александрович (1844 – 1908) –
русский врач-терапевт, ученик Г.А. Захарьина, специалист по физиологии и патологии
кровообращения. Докторская диссертация «О происхождении первого тона сердца» (1973).
Слайд 7 «Логика воспитывает привычку непротиворечиво мыслить и ясно излагать суждения, рассматривать
законы истинности не просто как языковое сочетание мыслей, а как
«великое дело» формирования ЛОГОСа профессионального интеллекта. Открывая для себя тайну законов истинности мышления, изучающий логику превращает их в «великое дело». Практическое значение логики заключается в умении применять правила мышления в профессиональной работе, а мировоззренческое – в формировании логической культуры мышления». * Марков С.М. Логика. Курс лекций: Учебное пособие. М.: РИОР- ИНФРА-М, 2017. С. 8.
Слайд 8 Работа врача начинается с диагностики. Обязательные ступени на
пути к распознаванию болезней и постановке диагноза:
В соответствии с этим
содержание диагностики можно разделить на несколько разделов. Наблюдение
Оценка выявляемых симптомов
Умозаключение
Слайд 9Первый включает методы наблюдения и обследования больного – врачебная диагностическая
техника.
Второй посвящен изучению симптомов, обнаруживаемых исследованием (семиология, или семиотика).
В
третьем выясняются особенности мышления врача при построении диагностических заключений (методика диагноза). Разделы диагностики
Слайд 10Первые два раздела подробно разработаны и составляют основное содержание руководств
по диагностике. Третьему разделу диагностического процесса: логике врачебного мышления —
уделяется значительно меньше внимания.
Слайд 11Обследование больного на протяжении длительного периода времени развития медицины было
довольно поверхностным:
Расспрос.
Общий осмотр.
Оценка состояния, определение характера пульса.
Цвета мочи и ее
осадка.Температуры тела на ощупь.
Слайд 12 Во все времена высмеивались врачи-схоласты, работающие по инструкции.
Еще в XVI в. Себастьян Брант описал таких врачей в
поэме «Корабль дураков»:Что скажешь ты глупцу-врачу,
Который, глядя на мочу
Смертельно тяжкого больного,
В растерянности бестолковой
Хватает лекарский томище
И указаний, неуч, ищет?
Пока вникает он, смекает —
Больной и дух свой испускает!
Для развития и совершенствования врачебного мышления недостаточно изучения специальной медицинской литературы. Нужны знание и использование законов логики. Именно логическое мышление позволяет повысить качество диагностики, лечения и профилактики болезней.
Слайд 13В XVIII – начале XIX в. появляются новые объективные методы
исследования:
Фаренгейт в 1714 г. изобрел ртутный термометр.
Цельсий в 1742
г. предложил температурную шкалу.Ауэнбруггер в 1761 г. – перкуссию.
Лаэннек изобрел стетоскоп (1816) и разработал аускультацию (1819).
Использование этих открытий существенно пополнило семиотику болезней и способствовало расцвету клинической практики.
Слайд 14Чтобы оценить значение врачебного мышления в диагностическом процессе, необходимо проследить
исторические этапы его развития в связи с историей медицины.
Слайд 16Первый этап
Двадцать пять веков прошло с тех пор, когда,
обобщив опыт врачевания в Древней Греции, Гиппократ (460—370 до н.э.)
положил началомедицине как науке, определив основные принципы врачевания. Основу его врачебных знаний составлял многовековой опыт рода Асклепиадов, в котором все мужчины служили врачами при храмах, а Гиппократ был представителем восемнадцатого поколения этого рода.
Гиппократ
Слайд 17 Гиппократа заслуженно называют отцом медицины, в основу которой
он положил тщательное наблюдение и факты. С его приходом «в
царстве болезни начинает править разум». с Гиппократа медицина начинает рассматривать больного и болезнь, используя философскую методологию познания. Гиппократ писал: «Поэтому должно перенести мудрость в медицину, а медицину в мудрость. Ведь врач-философ равен Богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть в медицине».Эмпирическое врачебное мышление начинается с Гиппократа
!.
Слайд 18Второй этап
Значительное влияние на развитие медицины оказали древнеримский врач
Клавдий Гален (129/131 – 200) находившийся под влиянием философии Платона
и Аристотеля, а также его предшественник Цельс (25 до н.э. – 50 г. н.э.). Гален создал стройную, но умозрительную медицинскую систему. В этой схоластической системе пробелы фактического знания были заполнены отвлеченными рассуждениями, так что не оставалось места ни сомнениям, ни новым исканиям.
Слайд 19 В эпоху Средневековья в медицине господствуют всевозможные виталистические
и теологические воззрения. Наука и философия делают шаг назад по
сравнению с античной эпохой. Философской основой средневековой медицины являются учение Платона и лишенное метафизика Аристотеля.Третий этап
Платон
Слайд 20В этот период больной выпадает из поля зрения врача, отмечается
отход от клинического наблюдения. Диагностика сводится почти исключительно к исследованию
пульса и осмотру мочи. Образом врача становится схоласт, проводящий время в бесплодных спорах у постели больного.Для средних веков в Европе характерно умозрительное врачебное мышление
!
Слайд 21XVI век характеризуется расцветом анатомии как науки, наиболее яркими представителями
которой были А. Везалий, Р. Коломбо, М. Сервет, У. Гарвей.
Томас Сиденгам в ХVII в. пытается соединить клиническую медицину с физикой и химией. В результате им были критически переработаны наиболее существенные симптомы и выделены клинические формы заболеваний. На этой основе он предпринимает попытку создания классификации болезней. Основой врачебного мышления становится выявление анатомического поражения органов и морфологическая оценка симптомов заболевания.Четвертый этап
В медицине утверждается анатомическое врачебное мышление.
!
Слайд 22
Чем шире применялась механика в производстве, тем механистичнее становились естествознание
и медицина. Широко используется механическая терминология, проводится параллель между деятельностью
живого организма и работой машины.Пятый этап
Доминирует иатромеханическое (иатрохимическое) мышление (от «jatros» — врач), возникшее в XVII в., для которого характерно стремление приложить «узкие» законы механики к деятельности живого организма.
Слайд 23Шестой этап
Значительное влияние на развитие медицины нового времени оказал английский
философ Ф. Бэкон, который многое сделал для укрепления союза философии
и медицины. Он считал, что познать природу можно, лишь «повинуясь ей», т. е. следуя законам природы и познавая их. Бэкон говорил о необходимости глубокого изучения патологической анатомии. С его точки зрения описательная анатомия, на которую в основном опирались врачи XVI–XVII вв., не может полностью удовлетворить медицинские потребности.Ф.Бэкон
Слайд 24Опираясь на индуктивный метод и исходя из принципа детерминированности болезни
условиями жизни человека, Ф. Бэкон рекомендовал внедрять так называемую причинную
(этиологическую
терапию), воздействующую на причины болезни.
Слайд 25Шестой этап
(продолжение)
Джироламо Саккери
Наглядная логика, или Logica demonstrative (1701).
Доказательный метод
«тонкого следования» (consequential mirabilis). Сочинения Саккери были оценены после создания
неевклидовой геометрии, но он оказал влияние на Иоганна Ламберта.Д. Саккери
Слайд 26Седьмой этап
Диалектика Гегеля
«Философия духа», «Философия природы» «Феноменология духа».
Видя
односторонность и бесплодность иатромеханического понимания жизнедеятельности организма, Г. Гегель делает
попытку уяснить взаимоотношения и переход от «механизма» к «химизму», а от последнего –к «биологизму»
(организму как таковому).
Гегель
Слайд 27 Гегель видит пользу логики в том,
что она «развивает ум,
направляя его
на достижение других целей».
У Гегеля: «Логическое есть
абсолютная форма истины».
* Гегель Г. Энциклопедия философских наук.
Т. 1. Наука логики. М.: Мысль,1975. С. 108.
Слайд 28Восьмой этап
Математическая логика
Методы математической логики переносятся в естествознание, медицину,
гуманитарные науки.
Главный тезис: доказательность основывается на
законах мышления (мыслей).
В медицине это формализация и алгоритмизация медицинских задач и решений (диагностики).
Буль Дж. Исследование законов мысли (1854).
Джевонс У. Чистая логика (1864).
Венн Дж. Символическая логика (1881).
Фреге Г. Исчисление понятий (1879).
Слайд 29В 1972 г. эпидемиолог Арчи Кокран
(Аrchie Cochrane) предложил составить
центральный международный регистр клинических испытаний. Он предложил ревизию накопленных к
тому времени медицинских знаний и отделить методы и способы воздействия с эффективностью, достоверность которых добыта в рандомизированных исследованиях,от методов, достоверность которых этим способом не подтверждена.
Он разработал технологию выполнения подобного мета-анализа. В 90-е уже его учениками и последователями,
создается объединение
«Кокрановское сотрудничество», ставящее перед собой задачу сортировки и систематизации медицинских исследований по степени достоверности.
А. Кокран
Слайд 31Правильное построение и формулировка диагноза представляют собой сложный процесс оперирования
умозаключениями, суждениями и понятиями.
Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений
появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ мыслительного процесса
невозможен без учета законов логики
Слайд 32Методология диагноза – это, по сути, методика обследования больного по
определенному алгоритму, включающему систему операций, применяемых по определенным правилам, которая
должна приводить к правильному клиническому диагнозу.
Слайд 33I. Расспрос
1.1. Жалобы больного.
1.2. История болезни (аnamnesis morbi)
1.3. История жизни
(аnamnesis vitae)
II. Непосредственное (клиническое) обследование больного
2.1. Осмотр
2.2. Пальпация
2.3. Перкуссия
2.4. Аускультация
Предварительный
диагнозIII. Дополнительные методы обследования
3.1. Лабораторные методы
3.2. Инструментальные методы
IV. Клинический диагноз
Слайд 34Нарушение этого алгоритма, сложившегося в результате многовекового врачебного опыта, значительно
затрудняет постановку диагноза.
Кроме того, данная схема показывает, что без
определенного мастерства обследования больного невозможно сформировать диагностическую идею, правильно разработать план дальнейшего обследования и поставить точный клинический диагноз.
Слайд 35От симптома к синдрому,
от синдрома к диагнозу
Отдельный симптом
имеет смысл только в связи с общим состоянием организма.
В
период выявления синдромов происходит переход от простой констатации симптомов к установлению более глубоких связей и причинных зависимостей между ними. Уточнение этиологии, способствует восхождению к высшей ступени диагностического процесса – установлению нозологической формы болезни.
Слайд 36Диагноз по интуиции
Интуиция появляется по мере накопления практического опыта.
Она, безусловно, играет определенную роль в диагностическом процессе, но лишь на
начальном, подготовительном этапе и ни в коем случае не при завершении диагностического процесса.
Слайд 37Диагноз по аналогии
Он исходит из того, что сходство симптомов не
случайно, хотя диагноз в этом случае может носить лишь более
или менее вероятностный характер, а степень вероятности зависит от количества сходных признаков.
Слайд 38Диагноз по индукции
Сводит все виды
врачебного мышления
к индуктивной
способности
выявить
сходство и различие
признаков болезни.
Определение симптома
не указывает на
наличие болезни и ее причину.
Слайд 39Диагностическая гипотеза
Она обладает двумя важнейшими особенностями:
Выдвигается до начала исследования.
Несет
в себе новое знание.
Ничего подобного мы не наблюдаем в
диагностическом процессе, где диагноз является завершающей формой врачебного мышления. 
Слайд 40Дедуктивный метод
Суть метода заключается в нахождении известного в неизвестном. По
признакам определенного класса болезней, известных врачу, устанавливается конкретное заболевание у
данного больного. Формирование диагноза связано с построением сложной цепи условно-разделительных умозаключений.
Слайд 41Разнообразные патологические процессы отличаются прежде всего внутренней определенностью.
Мышление врача
во время диагностического процесса должно быть определенным, последовательным и доказательным.
Слайд 42Закон тождества
Мысль о качественно определенном предмете, если она соответствует ему,
должна быть определенной и однозначной.
Слайд 43Закон противоречия
Два противоречивых суждения не могут быть оба истинными. Одно
из противоречащих друг другу высказываний должно быть ложным. Такие суждения
оказываются несовместимыми, если они относятся к одному и тому же предмету, в одно и то же время и в одном и том же отношении.Нарушение закона противоречия выражается в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Истинной по содержанию является мысль, которая адекватно отражает исследуемый предмет (процесс, явление).
Слайд 44Закон исключенного третьего
Бывают ситуации, когда оба суждения могут быть одинаково
ложными, о чем закон противоречия ничего не говорит. Если в
законе противоречия отношения суждений выражаются по истинности, то в законе исключенного третьего – по ложности.Он утверждает, что два противоречащих, но не противоположных высказывания об одном и том же предмете не могут быть вместе ложными – одно из них обязательно истинно. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное. Если вопрос сформулирован правильно, то уклонение от определенного ответа на него, поиски чего-то третьего будут ошибкой.
Слайд 45Закон достаточного основания
Всякая истина должна быть обоснована. Нельзя признать истинным
высказывание, если для него нет достаточных оснований
Обоснованность диагноза опирается на
установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Лишь наличие достаточных оснований делает диагноз правильным, доказанным и достоверным.
Слайд 46Врачебное мышление становится достоверным, когда заключение глубоко продумано, проанализировано и
доказано.
Добиться наивысшей рационализации
процесса врачебного
мышления можно,
только опираясь на
законы
логики.Таким образом
Слайд 48Доказательная медицина (ДМ), или «клиническая эпидемиология»
(иногда эти термины употребляются
как синонимы):
evidence-based medicine (Дэвид Сэкетт).
Перевод на русский язык:
«научно-доказательная медицина»,
«медицина, основанная на фактах»,
«научно-обоснованная медицинская практика».
Слайд 49Причины возникновения доказательной медицины
Увеличение объема научной информации (ежегодно публикуется более
4 000 000 научных статей в более чем 20 тыс.
медицинских журналов);Увеличение доступности информации, требующей ее тщательного анализа и обобщения;
Ежегодное внедрение в клиническую практику всё новых и новых лечебно-профилактических средств, которые активно изучаются во многочисленных клинических исследованиях
Слайд 50Причины возникновения доказательной медицины
Нехватка средств, связанная с ростом расходов на
здравоохранение, – в этой ситуации среди большого числа лечебно-профилактических препаратов
необходимо выбрать именно те средства, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей переносимостью;Нуждаемость врачей в рекомендациях по использованию медикаментозных средств, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей переносимостью.
Слайд 51* Sacket D.J., Rosenberg W.,M.,C., Cray A., M. Evidence based
medicine: it is and what it isn`t // Br. Med.
J. 1996. Vol. 312. P. 71.Доказательная медицина
«ДМ сегодня определяется как формальная практика принятия решений в отношении наилучшего лечения пациента, основанная на систематическом, детальном рассмотрении имеющихся, оптимально обоснованных, научных доказательств».
Слайд 52* Котельников Г.П., Шпигель А.С. Система внедрения и реализации принципов
доказательной медицины – необходимый и обязательный компонент повышения качества образования
в условиях модернизации здравоохранения // Медицинской образование и профессиональное развитие. 2012. № 1. С. 43 – 50. «ДМ – раздел медицины,
основанный на доказательствах, предполагающих поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных».
«ДМ – это идеология (философия) совершенствования системы здравоохранения, управления качеством медицинской помощи, баланс интересов конкретного пациента и государства и ведущий инструмент современного образования и здравоохранения и фармации»
Слайд 53
ДМ – это медицинское вмешательство в зависимости от уровня доказательности,
убедительности (в соответствии с правилами формальной и математической логики), величины
эффекта и точности его измерения.
Слайд 54Современная доказательная медицина:
А. Кокран (1909 – 1988)
В 30- годы
XX века – член Социалистической Медицинской Ассоциации.
Принимал участие в Испанской
войне, Второй Мировой, концлагерь (военнопленный).Кавалер Ордена Британской империи (1968).
Почетный доктор Университета Рочестера (США; 1977).
Слайд 55Публикации и достижения А. Кокрана
Первая статья «Илья Мечников» (1933).
Самая популярная
работа: «Эффективность и результативность: некоторые размышления о здравоохранении» (1972).
Организатор Кокрановского
сотрудничества (некоммерческая международная организация, объединяющая 28000 ученых из 100 стран мира).
Слайд 56Основы доказательной медицины
Книга Т. Гринхальха «Основы доказательной медицины» (М., 2015)
– самое популярное введение в предмет доказательной медицины, завоевавшее признание
читателей во многих странах мира и переведенное на 8 языков. Она позволит читателю получить ясное представление о предмете доказательной медицины, ее методах и о том, какое место она занимает в медицинском образовании и работе практикующего врача
Слайд 57Основы доказательной медицины
Доступным и остроумным языком описано, как оценивать клинические
испытания лекарственных средств, диагностические и скрининговые тесты, систематические обзоры, клинические
рекомендации и экономические анализы. Последняя глава посвящена внедрению достижений доказательной медицины в клиническую практику и организацию здравоохранения. На конкретных примерах описаны методы поиска сведений в базе данных Medline и других источниках информации.Предназначена студентам и преподавателям медицинских вузов, организаторам здравоохранения и практикующим врачам всех специальностей.
Слайд 58Уровни достоверности эффективности лечебных мероприятий, или Уровни достоверности доказательности (УДД)
Слайд 59Принципы УДД
Философия ДМ – «кокрановская» методология.
Законы формальной и математической (символической
и модальной) логики. Это значит (Клиническое руководство «AGREE»):
Четкое определение цели
и области применения, популяции больных к которым применимы данные рекомендации.Понятность изложения и формы представления.
Представление информации в возможном конфликте интересов.
Слайд 60Принципы УДД (продолжение)
Язык и стиль Дракона (медицинский язык) + Блокчейн
медицинский, или BlocChaine. Технология языка Дракона помогает в символах зашифровывать
медицинские исследования и решения, а Blockchaine позволяет кодировать информацию на разных уровнях её передвижения.Рандомизированные клинические исследования (РКИ) для определения надлежащего лечения и введения понятия экономической целесообразности.
Долгосрочное наблюдение за пациентами (follow-up).
Схема Rhondda Fach.
Кокрейновские систематические обзоры – золотой стандарт ДМ.
Слайд 61Рандомизированные клинические исследования (РКИ)
«Золотой стандарт» – контролируемые рандомизированные исследования, когда
пациентов распределяют по группам случайным образом (рандомизация), при этом не
должны различаться по параметрам, влияющим на исход заболевания, но должна учитываться сопоставимость сравниваемых групп.* Рандомизация – метод случайного распределения пациентов на группы, но не хаотичным (беспорядочным).
Слайд 62«Золотой стандарт»
контролируемые рандомизированные исследования, когда пациентов распределяют по группам случайным
образом (рандомизация), при этом не должны различаться по параметрам, влияющим
на исход заболевания, но должна учитываться сопоставимость сравниваемых групп.
Слайд 63«Золотой стандарт»
Рандомизация предполагает:
непредсказуемый характер распределения больных на группы (исследователь
не должен знать, в какую группу попадет следующий больной);
исследователь,
проводящий набор пациентов, не должен знать, в какие группы они попадают («слепой отбор»).
Слайд 64Наиболее авторитетными в области ДМ считаются систематические обзоры Кокрановской библиотеки
+ база данных Medline.
В России это ежегодный справочник Clinical
Evidence (www. clinicalevidens.com), или «ДМ. Ежегодный справочник». Слабыми – «серые источники» (тезисы, доклады, особенно на «платных» конференциях, не рецензируемые журналы, журналы вне списка ВАК Scopus и etc).
ДМ не рассматривает обычные литературные обзоры в качестве надежных источников информации.
Авторитетность автора определяется через индекс Хирша.
Слайд 65ДМ – это не только веление времени, но и насущная
необходимость. С учётом принципов ДМ роль практического врача возрастает, а
именно:1. Врач должен стремиться быть в курсе всех данных доказательной медицины, касающихся не только препаратов, рекомендаций, способов лечения и диагностики, и стараться использовать их в своей практической деятельности;
Слайд 673. Врач не должен забывать о необходимости критической оценки имеющихся
данных (в т.ч с учётом их происхождения), особенно когда речь
идёт о новых, недостаточно изученных на практике препаратов, рекомендаций, способов лечения и диагностики, нередко рекламирующихся как самые лучшие.
Слайд 68 Эффективность какого-либо терапевтического или профилактического вмешательства часто изучается
в многочисленных клинических исследованиях, результаты которых могут быть неоднородными.
Обычно
результаты этих исследований обобщаются в описательных обзорах, что позволяет быстро получить представление об интересующем вопросе. Однако, на содержание таких обзоров, могут оказывать влияние мнение автора, а также неполный подбор анализируемых исследований, что может привести к неправильному представлению о лекарственном
препарате или методе лечения.
Избежать этих недостатков позволяют систематизированные обзоры.
Слайд 69Систематизированный (систематический) обзор
Это практически научное исследование, материалом для которого являются
результаты клинических исследований.
Целью является взвешенное изучение результатов ранее выполненных
исследований.Основным требованием является анализ всех качественных оригинальных исследований, посвященных определенной проблеме.
Количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследований проводиться с помощью мета-анализа.
Слайд 70Мета-анализ – это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований,
которые, по мнению исследователя, могут быть объединены.
Слайд 71Достоинства мета-анализа
Более четкая картина, благодаря систематизированному обобщению исследований.
Устранение
ошибок, возникающих при описательных обзорах.
Точность в результате большого числа
обследованных больных.Прозрачность, благодаря открытости методологии получения ответа на поставленный вопрос.
Слайд 72 1) Связанные с выявлением и отбором исследований:
Неполное выявление
исследований по интересующей проблеме;
Низкое качество и адекватность исследований;
Преобладание публикаций
преимущественно положительных результатов.Ошибки при мета-анализе
2) Связанные с неоднородностью объединяемых исследований
Избежать невозможно, поэтому важно определить, насколько имеющаяся неоднородность может отразиться на выводах.
3) Утрата важной информации
Так как обычно изучаются бинарные показатели (например, жив/умер, эффект/отсутствие эффекта), то другие иногда важные данные отбрасываются.
Слайд 734) Неадекватный анализ подгруппы
Данные, полученные при субанализе, могут быть
использованы при планировании новых исследований, но не для объяснения результатов
мета-анализа, так как рандомизация, исполь- зованная в исследовании, не распространяется на подгруппы.5) Неадекватный анализ чувствительности
Определяется путем оценки, насколько изменение подходов к объединению данных может от- разиться на главных результатах.
6) Противоречия с новыми данными
Сравнение результатов мета-анализа с результатами хорошо организованных, рандомизированных, контролируемых исследований («мега-исследований»).
Слайд 75Мета-анализ
Результаты мета-анализа прежде всего следует рассматривать с точки зрения
а)
философской методологии,
б) логики,
в) здравого смысла,
г) клинического опыта,
д) биологических закономерностей,
е) систематических обзоров как источника истинной информации.
Слайд 76 Качественный, основывающийся на систематизированном обзоре дает до- статочно надежную
оценку эффективности вмешательства или возможность сформулировать вопросы для дальнейших исследований;
Не гарантирован от ошибок и зависит от качества изучавшихся клинических исследований; Позволяет получить ответ лишь на один четко сформулированный вопрос;
Отрицательный результат не означает, что данное вмешательство вообще бесполезно. Оно может оказаться эффективным при лечении других групп больных. Результаты клинических исследований и заключение мета-анализа, сделанного на их основе, обычно используются при написании клинических руководств (рекомендаций).
Слайд 77Клиническое руководство – это систематически разрабатываемые положения, помогающие практическому врачу
и пациенту принять правильное решение относительно заботы о здоровье в
специфических клинических условиях.
Слайд 78Клинические рекомендации, или руководства, основанные на ДМ
это документы, где детально,
точно и недвусмысленно (логично) прослеживается связь между каждым утверждением и
научными данными, научные факты первенствуют над мнением экспертов.
Слайд 79Критериями качества клинических руководств являются:
Доверие. Их составителями должны быть
признанные эксперты и представители многих субдисциплин.
2. Валидность.
Они должны улучшать лечение и исходы заболевания. 3. Репрезентативность. Их составители должны быть независимой элитой.
4. Применимость в клинике и гибкость.
Должны касаться основных проблем и особых групп больных в соответствии с научными, медицинскими и экономическими критериями.
Слайд 80
5. Ясность (четкость). Следует избегать двусмысленности и неточностей.
6. Надежность. Одинаковая интерпретация различными специалистами в различных ситуациях.
7.
Прозрачность. Должно быть описание процесса подготовки: имена экспертов и рецензентов, использование информации. 8. Запланированное обновление. Один и тот же председатель совета экспертов не должен быть у более 2-х редакций, необходима частичная смена экспертов.
Слайд 81Сегодня любой Интернет-пользователь может в течение нескольких минут получить сведения
о сотнях или тысячах медицинских (или псевдо-медицинских) статей по интересующей
его проблеме.Однако, чтобы использовать полученную информацию на практике, ее необходимо не только тщательно проанализировать, но и обобщить, а значит
«нужен обоснованный профессиональный
медицинский подход!».
Слайд 82Основой современной доказательной медицины является так называемое Кокрановское Сотрудничество
(The
Cochrane Collaboration) - наиболее активная организация, созданная в 1992 г.
Дж. Чалмерсом(Chalmers J. et al. 1994), которая действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах.
Слоган:
«Надёжные доказательства. Информированные решения.
Во благо здоровья»
Слайд 83Основная задача
Кокрановского Сотрудничества:
создание, обновление и распространение систематических обзоров
результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений
в различных областях медицины.
Слайд 84Кокрановское Сотрудничество
основано на принципах:
Дух сотрудничества и энтузиазм участников.
Отсутствие дублирования
в работе.
Минимизация предвзятости и систематических ошибок.
Постоянное обновление данных.
Актуальность обзоров.
Доступность обзоров.
Постоянное
повышение качества работы. 
Слайд 85Важным аспектом доказательной медицины является определение степени достоверности информации: результатов
исследований, которые берут за основу при составлении систематических обзоров. Центр
доказательной медицины в Оксфорде разработал следующие определения степени достоверности представляемой информации:Университет Оксфорд. Великобритания.
Слайд 86Высокая достоверность
Информация основана на результатах нескольких независимых
клинических испытаний
с совпадением результатов, обобщенных
в систематических обзорах.
B.Умеренная достоверность
Информация основана
на результатах по меньшей мере несколькихнезависимых, близких по целям КИ.
C.Ограниченная достоверность
Информация основана на результатах одного клинического исследования.
D.Строгие научные доказательства отсутствуют
Клинические исследования не проводились или некое утверждение основано на мнении экспертов.
Слайд 88Поскольку стоматология и челюстно-лицевая хирургия представляют собой области широко распространенных
заболеваний, вторжение в них методов доказательной медицины и методов решения
вопросов клинического характера было неизбежным.Применение на практике принципов доказательной медицины в стоматологии решает, прежде всего, проблемы: профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов и тканей ротовой полости, когда в процессе обследования, установления диагноза и в конечном счете - на пути к принятию решений требуется привлекать соответствующие научные данные.
Слайд 89Наряду с профессиональным врачебным мастерством и опытом концепция доказательной медицины
позволяет врачам-стоматологам быть в курсе новейших методов диагностики и лечения,
а пациентам – получать наиболее эффективное и экономически выгодное лечение.
Слайд 90
Процесс доказательной медицины требует от практических врачей-стоматологов наличия
4 ключевых
умений:
формулирование вопросов, требующих ответов в виде информации, определяющей проблемы пациента
или эффективность вмешательства;проведение интенсивного компьютерного поиска литературы соответствующего типа и уровня доказательности;
необходимость критической оценки доказательств при условии понимания методов исследования;
применение доказанных результатов при лечении пациентов и оценка его эффективности через самооценк
(D. Sackett и соавт., 2000; ADA, 2010).
Слайд 91Значительным достижением Российского отделения Кокрановского сотрудничества и специалистов доказательной медицины
является выход на русском языке ежегодного справочника Clinical Evidence (www.clinicalevidens.com)
— «Доказательная медицина. Ежегодный справочник».В отличие от других справочников, «Доказательная медицина. «Ежегодный справочник» не просто указывает на эффективность вмешательства, а даёт сведения о том, насколько они эффективны (в цифровом измерении).
Слайд 92Такой справочник издан отдельно и для стоматологов. Так же для
стоматологов можно рекомендовать:
систематические обзоры Cochrane Oral Health Group;
база данных
Pan American Centers for Evidence based Dentistry;журналы «Evidence based Dentistry» и « Journal of EvidenceBased Dental Practice».
Слайд 93В России для стоматологов выпущены клинические рекомендации в частности:
Протокол Ведения
больных «Полное отсутствие зубов (Полная вторичная адентия)».
Протокол Ведения больных «Частичное
отсутствие зубов (Частичная вторичная адентия)».
Слайд 94Заключение
Подводя итоги, отметим, что на протяжении длительного периода существования медицины
врачебное мышление развивалось в борьбе различных мнений, каждое из которых
основывалось на новых научных данных и философских концепциях. От упрощенных представлений античности, через путаницу и заблуждения средневековья врачебное мышление постепенно продвигалось к доказательной медицине.Врачебное мышление становится доказательным, когда заключение глубоко продумано, проанализировано и доказано. Добиться наивысшей доказательности врачебного мышления можно, только опираясь на законы логики (формальной и математической).
Слайд 95Заключение - 2
«Практика научно обоснованной медицины означает сочетание индивидуального клинического
опыта с лучшими достоверными фактами, подтвержденными исследованиями»
Sacket D.J. и etc.
Слайд 96Заключение - 3
ДМ – методологическая основа формирования мировоззрения современного врача,
нацеленного на использование мирового опыта для решения стоящих перед ним
конкретных медицинских задач. * Шпигель А.С., Столяренко А.С., Мушияхов Ш.Я. Доказательная медицина в стоматологии: методология, проблемы и перспективы // Стоматолог-практик. 2014. № 1. С. 66 – 73.
Слайд 97Список литературы и источников
Основы доказательной медицины: Учеб. пособие для врачей
/ под ред. академика РАМН, профессора Р.Г. Оганова. М.: Силицея-Полиграф,
2010.Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Хрусталёв Ю.М., Князева Е.Н. Философия: Учебник для студентов медицинских вузов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Марков С.М. Логика. Курс лекций: Учебное пособие. М.: РИОР-ИНФРА-М, 2017.
Марков С.М. Логика для бакалавров: Учебное пособие. М.: РИОР-ИНФРА-М, 2016.
Абаев Ю.К. (БГМУ). Логика врачебного мышления // Медицинские новости. 2007. № 5. С. 16 – 22.
Слайд 98Список литературы и источников
Марков С.М. Символическая логика в субъективной реальности
Льюиса Кэрролла: головоломки и парадоксы // DIXI – 2016: идеи,
гипотезы, открытия в социально-гуманитарных исследованиях: сборник научных трудов / под ред. А. Ю. Завалишина. Хабаровск: РИЦ ХГУЭП, 2016. С. 77 – 95.Марков С.М. Символический стиль логики Кэрролла: онтология парадоксов // Национальная философия в глобальном мире: тезисы Первого белорусского (международного) философского конгресса / Национальная академия наук Беларуси; Ин-т философии; редкол.: В.Г. Гусаков (пред.) [и др.]. Минск: Беларуская навука, 2017. С. 180 – 181.
Слайд 99Список литературы и источников
Мазин П.В., Резцов О.В. Медицинская и клиническая
логика как наука и учебная дисциплина // Вятский медицинский вестник.
2015. № 3. С. 45 – 47.Новоселов М.М. Беседы о логике. М.: ИФ РАН, 2006.
Ставроу А., Калумас Д., Димитракакис Г. Арчибальд Кокран (1909 – 1988): отец доказательной медицины // Сибирский медицинский журнал. 2014. Т. 29. № 1. С. 83 – 88.
Васкес Э. Практический врач и доказательная медицина // URL: http://info.medic.today/publ/dr_dm/1-1-0-10
Мальцев В., Ефимцева Т., Сухинин Д. Доказательная медицина: Кому и что нужно доказывать? URL: http://www.kantuev.ru/dokazatelnaya-medicina
Абаев Ю.К. Диагностическое мышление врача и законы логики // Военная медицина. 2008. № 2 (7). С. 66 – 69.
