Слайд 1Лучевая диагностика заболеваний плевры
Лектор
Янченко А.А.
Слайд 2Заболевания плевры часто встречаются
в общей практике и могут отражать
широкий
диапазон лежащих в их основе патологических
состояний, затрагивающих легкие,
грудную
стенку, а также системных болезней. Самое
распространенное их проявление заключается в
образовании плеврального выпота, и у
подавляющего большинства таких больных
необходимы рентгенологическое
подтверждение и дальнейшее обследование.
Слайд 3Анатомия плевры
Плевра подразделяется на париетальную и
висцеральную. Париетальная плевра выстилает
изнутри грудную полость, ограничивая средостение по
боковым поверхностям. В области
ворот легких
формируется висцеральная плевра, покрывающая
легкие со всех сторон и в междолевых бороздах. Между
листками париетальной и висцеральной плевры по
всей площади легких формируется пространство,
которое называется плевральной полостью. В норме в
ней происходит непрерывная экссудация
жидкости, содержащей белки и электролиты,
количество которой не превышает 1—2 мл, что
обеспечивает скольжение висцеральной плевры вдоль
париетальной во время акта дыхания.
Слайд 4Видимые элементы нормальной плевры
Тонкие листки нормальной плевры при
перпендикулярном и косом направлении излучения к ним при рентгенографии не
оставляют какой-либо тени. Если участки плевры на значительном протяжении располагаются по ходу лучей, то они могут формировать линейные (нитевидные или волосяные) плотные тени. Такие тени нередко выявляют по ходу ортоградно расположенных участков междолевых щелей на боковых рентгенограммах груди, реже на прямых.
Слайд 5Пространственное расположение междолевых щелей
Слайд 6Пространственное расположение междолевых щелей справа
Слайд 7Пространственное расположение междолевой щели слева
Слайд 8Добавочные доли легких
Выделяют в соответствии
с наличием добавочных
листков плевры
в легких
Справа: доля непарной
вены в правом легком,
околосердечная доля,
задняя доля
Слева: язычковая доля,
задняя добавочная доля
Слайд 11Плевральные синусы
На рентгенограммах в передней и
боковой проекциях между диафрагмой
и
грудной стенкой определяются синусы,
выстланные плеврой; на рентгенограммах в
боковых проекциях — передний и задний
(более глубокий); на рентгенограмме в
передней проекции — боковые плевральные
синусы. Между диафрагмой и сердцем
выделяют правый и левый
кардиодиафрагмальные синусы
Слайд 12Изображение междолевой плевры при КТ
С помощью КТ можно
визуализировать доли
легких в
каждом легком. Тем не менее
междолевые щели не
видны на
срезе толщиной 10 мм,
вследствие их наклонного
расположения. Их локализация
может быть определена по
косвенным признакам, в
пространствах шириной 20— 30
мм отсутствуют крупные
сосуды.
Слайд 14Виды плевритов
I. Воспалительные выпоты (плевриты).
1. Гнойно-воспалительные процессы в организме (в
прилежащих или отдалённых органах и тканях):
— инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные,
микоплазматические, грибковые);
— паразитарные (амёбиаз, филяриатоз, парагонимоз, эхиноккоз и др.)
Слайд 15Виды плевритов
2. Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная
аллергия)
3. При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная
красная волчанка, склеродермия и т.д.)
4. Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).
Слайд 16II. Застойные выпоты (нарушения крово- и лимфообращения).
1. Сердечная недостаточность различного
генеза.
2. Тромбоэмболия лёгочной артерии.
III. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического давления плазмы
крови).
1. Нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек).
2. Цирроз печени.
3. Микседема и др.
IV. Опухолевые выпоты.
1. Первичная опухоль плевры (мезотелиома).
2. Метастатические опухоли.
3. Лейкозы.
Слайд 17V. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, уремия и т.д.)
VI. Выпоты
при нарушении целостности плевральных листков.
1. Спонтанный пневмоторакс.
2. Спонтанный хилоторакс.
3. Спонтанный
гемоторакс.
Слайд 18Классификация плевритов
По форме (сухой или экссудативный);
По характеру воспалительной реакции плевры
(вид экссудата);
По локализации и распространённости экссудата (диффузный или осумкованный);
По характеру
течения (острый или хронический).
Слайд 19Рентгенодиагностика сухого плеврита
К рентгенологическим признакам сухого плеврита относятся высокое стояние
купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних
лёгочных границ, лёгкое помутнение части лёгочного поля. При снижении прозрачности лёгочного поля над диафрагмой и в области рёберно-диафрагмальных синусов плевральная пункция в соответствующем месте уже позволяет получить плевральный выпот.
Слайд 20Ранние признаки экссудативного плеврита
При увеличении жидкости до уровня более 250
мл справа появляется тень над куполом диафрагмы (высокое стояние купола
диафрагмы); при левостороннем выпоте увеличивается расстояние между дном желудка и базальной поверхностью лёгкого.
Слайд 21Экссудативный плеврит
При накоплении большого количества свободной жидкости купол диафрагмы опускается,
снижается прозрачность нижне-бокового отдела лёгочного поля и возникает треугольная паракостальная
тень с косой внутренней границей, средостение смещается в здоровую сторону.
Слайд 23Оформление протокола
Определяется
интенсивное затемнение
нижне-латерального
отдела левого легочного
поля от
переднего отрезка
четвертого ребра до
диафрагмы с верхним
косым контуром,
обусловленным линией
Дамуазо. Органы
средостения смещены в
здоровую сторону.
Слайд 24Рентгеноскопия при плевритах
При рентгеноскопии тень на выдохе расширяется, на вдохе
сужается. На рентгенограммах в боковой проекции тень располагается в заднем
рёберно-диафрагмальном синусе. На латерограмме, выполненной в горизонтальном положении больного на соответствующем боку, при наличии свободной неосумкованной жидкости (не менее 100 мл), пристеночно видна лентовидная тень.
Слайд 25Тотальный плеврит
Тотальное
интенсивное
гомогенное
затемнение правого
легочного поля.
Органы средостения
смещены в здоровую
сторону.
Слайд 26Обратить внимание!
реальный уровень выпота всегда несколько выше, чем видимый на
рентгенограммах (на 5—10 мм), так как тонкий верхний слой жидкости
между париетальным и висцеральным листками плевры на снимках не дифференцируется. При гемотораксе эти уровни почти совпадают из-за большей плотности крови.
Чем больше относительная плотность выпота, тем выше он прослеживается в боковых отделах. Вот почему наклон видимой верхней границы жидкости всегда больше при увеличенных концентрациях фибрина в выпоте. Этот наклон минимален при транссудатах, относительная плотность которых самая низкая.
Слайд 27Обратить внимание!
Газ, появляющийся в плевральной полости, содержащей жидкость, располагается над
ней, при этом образуется горизонтальная граница раздела жидкости и газа.
Он может появиться в плевральной полости при пневмотораксе, присоединении анаэробной инфекции к выпоту или проникнуть в полость при плевральной пункции.
Слайд 28Окно Прозорова
При преимущественном коллабировании нижней доли легкого она окружается выпотом,
выделяясь отдельно и формируя просветление неправильно-круглой формы — выпотное окно.
Его неправильно именуют плевральным.
Слайд 29Рентгенодиагностика осумкованных плевритов
Распознавание осумкованных плевритов представляет собой сложный раздел клинической
рентгенологии. Это обусловлено многообразием рентгенологических симптомов и подчас большими дифференциально-диагностическими
трудностями.
Резко выраженная тенденция плевральных листков к развитию слипчивого процесса объясняет столь частое возникновение осумкованных плевритов.
Слайд 301) полное осумкование, когда выпот окружен плевральными спайками со всех
сторон и не меняет форму при разных положениях;
2) частичное осумкование,
когда фибринозные шварты ограничивают жидкость только с нескольких сторон, позволяя ей перемещаться в некоторых направлениях.
Слайд 31Выделяют наружные (пристеночные) осумкованные плевриты и внутренние (междолевые) осумкованные выпоты.
Слайд 32Рентгенсемиотика наружного осумкованного плеврита
Полуовальной формы тень, широким основанием
прилежащая к
стенке, а выпуклостью обращена в
сторону легкого. Затемнение интенсивное и
чаще
однородное, оно плавно переходит на грудную стенку,
образуя с ней тупые углы. Чем глубже осумкованный
выпот продавливает легочную ткань, тем больше
выражено сгущение сосудистого рисунка вблизи него
вследствие локального уменьшения объема легкого.
Присоединяются так же симптомы гиповентиляции и
пристеночного воспаления легочной ткани.
Слайд 33Виды наружных осумкованных плевритов
1) пристеночные (или паракостальные) осумкования, прилежащие широким
основанием к поверхности ребер;
2) верхушечные (или апикальные) осумкования, прилежащие широким
основанием к куполу грудной полости;
3) диафрагмальные (или базальные) осумкования, расположенные между основанием легкого и диафрагмой;
4) парамедиастинальные осумкования, расположенные в одном из заворотов парамедиастинальной плевры.
Слайд 34Осумкованный паракостальный плеврит
Паракостальные выпоты
при дыхании смещаются
по реберному типу,
что
более выражено в
средних и нижних отделах
грудной стенки.
Их
форма может изменяться
— вытягиваться на вдохе
и расширяться на выдохе
Слайд 38Дифференциальный диагноз осумкованного плеврита.
Слайд 39Нейрогенные опухоли
Нейрогенная опухоль реберно-позвоночного угла имеет резкий выпуклый контур, стабильную
картину на протяжении длительного времени, может локально раздвигать ребра. Она
не поддается консервативному лечению. Пункция при ней очень болезненная, выпот отсутствует.
Слайд 40Околореберные мягкотканные компоненты
могут возникать при
опухолях (остеогенная
саркома), метастазах,
воспалениях
ребер,
поражении их миеломной
болезнью. При них, помимо
тени от
мягких тканей,
выявляют изменения костной
структуры ребра (остеопороз,
перестройка, деструкция,
периостальные наслоения).
Слайд 43Подплеврольная гематома
распознается по данным анамнеза (травма области, где выявлено затемнение)
и быстрой динамике. В области верхушки легкого гематома может возникать
при неудачной катетеризации подключичных кровеносных сосудов.
Слайд 44Подплевральные опухоли и метастазы
редко верифицируют с трудом, так как они
могут сопровождаться сопутствующим локальным выпотом. Без пункции патологического образования и
гистологического изучения материала здесь часто не обойтись.
Слайд 45Междолевой плеврит
Междолевой выпот возникает при поражении листков висцеральной плевры в
междолевых щелях или предварительном затекании в них свободного выпота с
последующим слипанием этих листков по краям щелей, когда выпотная жидкость не может изливаться в нижние отделы плевральной полости.
Существует много разновидностей таких осумкованных выпотов, так как они могут локализоваться в любых отделах междолевых щелей, иметь разную протяженность и форму, располагаться в дополнительных междолевых щелях и даже в искусственно сформированных глубоких плевральных втяжениях в паренхиме легких
Слайд 46Междолевой плеврит
При рентгенографии
наилучшим образом
междолевые
осумкованные выпоты
изучают на
боковых
рентгенограммах.
Осумкованый выпот
имеет овальную,
веретенообразную,
линзоподобную форму
однородной
структуры с
двояковыпуклыми четкими
контурами
Слайд 47Исходы плевритов
Соединительнотканные плевральные образования. Любой выпот в плевральной полости является
инородным телом для нее. Плевра использует все свои возможности, стараясь
избавиться от выпота. Если патологический процесс в плевре поддается лечению, то в первую очередь она всасывает жидкость, удаляя ее из плевральной полости. Фибринозные массы сохраняются в ней долго.
Слайд 53Эмпиема плевры
возникает при проникновении гноеродных микроорганизмов в серозный плевральный экссудат
и вызывает заболевание с тяжелой симптоматикой, порой с длительным течением,
трудно поддающееся лечению. Нередко при этом возникает септическая пневмония. С другой стороны, при такой пневмонии могут возникать гнойные плевральные осумкованные выпоты.
Слайд 54Эмпиема плевры с утолщенной, заметно усилившейся после внутривенного контрастирования висцеральной
(стрелка) и париетальной (головки стрелок) плеврой (симптом «расщепленной плевры») (а).
Периферический абсцесс легкого с горизонтальным уровнем между жидкостью и газом (б). Заметьте острые углы с плеврой (стрелки), подтверждающие внутрилегочное расположение поражения, и сравните с плевральным эксудатом
Слайд 55Мезотелиома плевры
Мезотелиома плевры (эндотелиома, рак плевры) – заболевание редкое. Отношение
к раку лёгкого – 1:100, 1:200. Встречается в любом возрасте,
но чаще после 40 лет, преимущественно у мужчин.
Мезотелиома плевры традиционно считается редко встречающейся опухолью. В среднем, у мужчин заболеваемость составляет 15–20 случаев на 1 млн., а среди женщин – 3 случая на 1 млн.
Слайд 56Мезотелиома
Мезотелиома плевры развивается из покровного эпителия плевры (мезотелия), отсюда и
название. Опухоль может расти в виде узла в какой-либо части
висцеральной или париетальной плевры (узловатая форма) или чаще диффузно распространяется по плевре, инфильтрируя её, как бы футляром окутывая лёгкое (диффузная форма). Если полость плевры остаётся свободной, то в ней наблюдается скопление серозно-фибринозного или геморрагического экссудата
Слайд 57Методы лучевой диагностики
Обзорная рентгенография считается
ориентировочным методом диагностики,
позволяющим лишь
заподозрить наличие
мезотелиомы плевры по следующим
признакам: утолщение париетальной
плевры,
гидроторакс, уменьшение
объема гемиторакса, смещение
средостения в сторону поражения
Слайд 58Компьютерная томография
является основным методом в
диагностике и стадировании
мезотелиомы плевры.
Наиболее
характерными для мезотелиомы
плевры считаются:
-Выпот в
плевральной полости,
-Узловое утолщение париетальной плевры,
-Утолщение междолевых щелей,
- Опухолевые массы, окружающие и сдавливающие легкое,
- Уменьшение размеров гемиторакса, смещение средостения.
Слайд 59МРТ
Магнитнорезонансную томографию (МРТ) рекомендуется использовать для уточнения местного распространения опухоли
(Т-стадии). МРТ превосходит по точности КТ при оценке таких параметров,
как прорастание мягких тканей грудной клетки и степень поражения диафрагмы. По данным, Stewart D. et al., МРТ позволяет исключить Т4 с чувствительностью 85% и специфичностью 100%.
Слайд 60Дифференциальная диагностика
проводится с диссеминированные по плевре
раком лёгкого, экссудативным
плевритом
неспецифической и туберкулёзной этиологии.
При ограниченной форме – с
опухолями и
кистами средостения и грудной стенки, с
периферическим раком лёгкого. Наиболее
трудно дифференцировать злокачественную
мезотелиому с первичным раком лёгкого,
сопровождающимся плевральными
изменениями
Слайд 62Злокачественная мезотелиома плевры
Слайд 64Метастатическое поражение плевры
Наиболее часто возникают при раке легких,
молочной железы и
яичников и обычно сопро-
вождаются выпотом в плевре. Диагноз уста-
навливается посредством
цитологического
анализа плевральной жидкости. КТ полезна
для выявления солидного компонента опухоли.
Слайд 68Доброкачественные опухоли плевры
Примерно 70% доброкачественных опухо-
лей плевры (доброкачественная мезотелиома,
липома, фиброма)
возникают из висцеральной
плевры и только 30% - из париетальной плев-
ры.
В целом же такие опухоли очень редки и
большинство их фиброзные.
Слайд 69Рентгенсемиотика
Образования полуовальной
формы, часто образуют острый
угол с плеврой. Опухоль
имеет
тенденцию к
гиповаскулярности.
Негомогенность появляется
только при больших размерах
образования.
Опухоль, располо-
женная в полости хронической
эмпиемы, может быть трудно
определима.
Слайд 70Образование плевры
В нижнем отделе слева по передней аксиальной линии определяется
неправильно округлой формы образование, связанное с костальной плеврой
Слайд 72Пневмоторакс
Патологическое состояние, при котором в плевральной полости находится газ (воздух).
Легкое в большей или меньшей степени коллабируется.
Слайд 73Классификация по механизму образования
Травматический
Хирургический
Искусственный (лечебный или диагностический)
Спонтанный (без видимой связи
с с каким либо внешним воздействием, в результате прорыва висцеральной
плевры)
Слайд 74Причины спонтанного пневмоторакса
Любые субплеврально расположенные полости в легких, прорывающиеся в
плевру чаще всего под воздействием внутрилегочного давления (воздушные кисты, буллы,
распадающаяся опухоль, нагноившиеся бронхоэктазы и т.д.
Редкие причины: прорыв в плевральную полость абсцесса печени, расподающейся опухоли пищевода, желудка
Слайд 75Рентгенсемиотика
Просветление на фоне которого отсутствует легочный рисунок, расположенный по периферии
легочного поля и отдеденный от спавшегося легкого четкой границей, обусловленной
междолевой плеврой. Легкое уменьшено в объеме, воздушность его снижена.
