Метаболический синдром

о гипертонике особенно часто ассоциируется с ожирелым гипертоником, с нарушением

белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза - холестерином, мочевой кислотой и т.д.".
1966 г., J. Camus предположил взаимосвязь между развитием гиперлипидемии, сахарного диабета 2 типа и подагры. Подобный вид нарушений обмена он назвал "метаболический трисиндром" (trisyndrome metabolique).
1968 г. Н. Mehnert и Н. Kuhlmann описали взаимосвязь факторов, приводящих к обменным нарушениям при артериальной гипертонии и сахарном диабете, и ввели понятие "синдром изобилия".
1973 г., Ketr впервые описал “кардиальный X синдром”, включающий в себя типичную ангинозную боль, ишемические изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) после стимуляции предсердий и нормальные коронарные ангиограммы.

Modan и др. в 1985 г., L. Landsberg в 1986

г, Е. Ferranini и др. в 1987 г. Н. Lithell и др. в 1988 г.) независимо друг от друга отметили взаимосвязь между развитием у пациентов артериальной гипертонии, гиперлипидемии, инсулинорезистентности и ожирения.
1988 г., G.Reaven предложил термин синдрома X или метаболического синдрома (МС), включающего в себя: ИР, НТГ, ГИ, повышение холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ), снижение липопротеидов (высокой плотности ЛПВП), АГ.
1989 г. N.Kaplan ввел термин "смертельный квартет", или синдром ИР, и объединил в их составе: андроидное ожирение, НТГ, ГИ, АГ.
1992 г., S.M. Haffner выдвигает термин “синдром инсулинорезистентности” (ИР), как наилучшим образом выражающий механизм “смертельного квартета”.

которая проявляется АГ, инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД), ожирением, атеросклерозом и

гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ).
с середины 90–х гг., начинает преобладать термин “метаболический синдром” (МС), предложенный M. Henefeld и W. Leonhardt в 1980 г.
1998 г. рабочая группа ВОЗ определила следующие симптомы, формирующие МС: висцеральное ожирение, ИР, ГИ, НТГ или СД типа 2, АГ, дислипидемия, нарушение гемостаза, гиперурикемия, микроальбуминурия.

1994).
В западных странах распространенность МС составляет 25–35 % населения.

В возрасте старше 60 лет доля лиц с МС составляет 42–43,5%.
В целом в США от него страдают примерно 47 млн. граждан.
Общее число взрослых, страдающих от синдрома, было оценено в 22%, при этом уровень соматического неблагополучия среди людей в возрасте 20–29 лет составил 6,7%, среди 60–летних – 43,5%.
Распространенность МС среди мужчин – 24%, среди женщин – 23,4%.

с полным МС (сочетание АГ, дислипидемии, ожирения, ИНСД) и с

неполным МС, который не включает одну из вышеперечисленных составляющих.
Частое сочетание АГ с различными компонентами МС можно считать неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития заболеваний, связанных с атеросклерозом.

уровень
инсулина
Повышенный
симпатический
тонус
Атеросклероз
Высокий СС риск
Вазоконстрикция
Повышенный сердечный
выброс
Задержка натрия почками
АГ
Гиперлипидемия
Метаболический
синдром

чего поступающие с пищей глюкоза и жиры депонируются жировой тканью.

Это еще более усиливает ИР.
ГИ подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения.
Образуется порочный круг: ГИ НТГ (истощение секреторного аппарата b-клеток поджелудочной железы).

метаболических нарушений.
Адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют СЖК непосредственно в

воротную вену печени. Высокие концентрации СЖК подавляют поглощение инсулина печенью ГИ и относительной ИР.

Эссенциальная АГ приводит к периферического кровотока и развитию ИР МС.

в портальную систему и печень, где под их влиянием нарушается

связывание инсулина гепатоцитами.
Нарушается метаболический клиренс инсулина в печени, что способствует развитию системной ГИ.
ГИ через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов в мышцах усиливает ИР.
Избыток СЖК стимулирует глюконеогенез, увеличивая продукцию глюкозы печенью.
СЖК - субстрат для синтеза ТГ, что приводит к развитию гипертриглицеридемии.
СЖК, конкурируя с субстратом в цикле глюкоза — жирные кислоты, тормозят поглощение и утилизацию глюкозы мышцами, способствуя развитию гипергликемии.

пролиферации
в сосудах
Увеличение толщины
и жесткости артерий
НОРМА
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

к гиперволемии и повышению содержания натрия и кальция в стенках

сосудов, вызывая их спазм и повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).
Инсулин повышает активность симпатической нервной системы (СНС), тем самым увеличивая сердечный выброс, а на уровне сосудов вызывает их спазм и повышение ОПСС.
Инсулин как митогенный фактор усиливает пролиферация гладкомышечных клеток сосудов, сужая их просвет и еще более повышая ОПСС.

способствует повышению ОПСС.
Инсулининдуцируемая вазодилатация является полностью NO–зависимой.
Повышенное ОПСС приводит

к снижению почечного кровотока, что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и формирование АГ.

трансмембранного фермента Na+, K+ и Са2+ – зависимой АТФазы), тем

самым повышается содержание Na+ и Са2+ и уменьшается содержание К+, Mg2+, рН внутри клетки, в том числе и в гладких миоцитах. Это приводит к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям катехоламинов, AT–II и повышению АД.
У больных с ИНСД генетическая предрасположенность к АГ подтверждается наличием АГ у родителей, что сочетается с нарушениями Na+/Li+ противотранспорта. И наоборот – при отсутствии семейного анамнеза АГ у больных ИНСД нефропатия и гипертония развиваются реже.

снижение липолиза
Повышение синтеза глюкозы,
повышение секреции глюкозы
в кровоток,повышение
гликогенолиза

Снижение утилизации глюкозы,
снижение поступления в
мышечные клетки

Повышенный липолиз в
адипоцитах,снижение
выброса в кровоток СЖК

Печень

Скелетные
мышцы

Жировая
ткань

Повышение образования
гликогена, снижение
синтеза глюкозы и
гликогенолиза

Увеличение концентрации AT–II воздействует на рецепторы резистивных сосудов и на

AT–I рецепторы в нейромышечных синапсах скелетной мускулатуры. В результате возникает подъем АД, что приводит к ухудшению кровотока скелетных мышц и понижению транспорта глюкозы в мышцах, к дальнейшему нарастанию показателей ИР и компенсаторной ГИ.

состояние характеризуется недостаточным биологическим ответом клеток и тканей на инсулин

при его достаточной концентрации в крови.

инсулину и инсулиновым рецепторам,
изменение молекулы инсулина, изменение структуры рецепторов к

инсулину,
снижение числа рецепторов к инсулину (ожирение, акромегалия, болезнь Иценко–Кушинга, СД 2 типа и др.). При СД 2 типа уменьшается не только количество рецепторов к инсулину, но и число транспортеров глюкозы

поглощения глюкозы поперечно-полосатыми мышцами и жировой тканью, а также уменьшение

синтеза в них гликогена и жира.
Печеночная инсулинорезистентность приводит к увеличению продукции глюкозы печенью преимущественно за счет глюконеогенеза, в меньшей степени - за счет распада гликогена.

15 лет) до появления клиники СД:
гипергликемия натощак
ГИ
нарушение инсулинового ответа

ИР
дислипидемия
абдоминальное ожирение
АГ
макроангиопатия
микроальбуминурия
протеинурия и ретинопатия

проксимальных канальцев почек не происходит, экспрессия гена растормаживается и секреция

AT усиливается. По–видимому, именно этот механизм лежит в основе обнаруженного увеличения продукции AT–II в клубочковых и канальцевых клетках почечной ткани под влиянием гипергликемии.

повышаться до 90–100 мкЕД/мл (при норме у здорового человека 5–15

мкЕД/мл)

клэмп-методика с использованием биостатора. Суть ее заключается в том, что

пациенту в вену одновременно вводят растворы глюкозы и инсулина. Вводится постоянное количество инсулина, а количество глюкозы меняется для того, чтобы поддерживать определенный (нормальный) уровень глюкозы крови.

Саго - отношение глюкозы (ммоль/л) к уровню инсулина натощак (мЕд/мл)

в норме превышает 0,33
критерий Ноmа - [инсулин натощак (мЕд/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5] в норме не превышает 2,77
индекс инсулинорезистентности = (гликемия натощак) х (базальный уровень иммунореактивного инсулина)/ 25 (M.N. Duncan и соавторы)

вносит дисфункция эндотелия сосудов. Эндотелий сосудов является основным "органом-мишенью" в

условиях ИР, усиливается продукция эндотелием вазоконстрикторов и снижается секреция вазодилататоров – простациклина и, мощнейшего из них, оксида азота.

организме, кроме роли энергетического депо, выполняет функции эндокринной железы, гормоны

которой регулируют объем и массу тела.
Через 40 лет J M. Friedman с сотрудниками доказал наличие гена ожирения, а продукт этого гена был назван лептином. Лептин секретируется в жировой ткани и поступает в систему кровообращения. Наибольшее его содержание в крови наблюдается в ночное время.

в плазме прямо пропорциональна степени ожирения.
Уровень лептина коррелирует с уровнем

ИМТ, АД, ангиотензина и норадреналина.
И инсулин, и лептин регулируют чувство насыщения.
Стимуляция паравентрикулярного ядра лептином приводит к активации ряда симпатических нервов (почечных, надпочечниковых и висцеральных) и повышению концентрации катехоламинов в плазме.

с повышением концентрации норадреналина, чем с инсулином, т.е. повышение активности

СНС предшествовало развитию ГИ,
кроме того, у лиц с ожирением была выявлена зависимость уровня АД от концентрации лептина, которая отсутствовала в группе гипертоников с нормальной массой тела.

тромбообразованию и нарушению в системе микроциркуляции. Поражение сосудов микроциркуляторного русла

почек влечет за собой снижение функции почек, формирование нефропатии с исходом в почечную недостаточность и усугубление тяжести АГ.

ткани и обусловливает повышенный синтез в адипоцитах висцерального жира ингибитора

активатора тканевого плазминогена. Он ингибирует тканевой активатор плазминогена, что уменьшает генерацию плазмина из плазминогена и тем самым замедляет скорость расщепления фибрина, снижая фибринолиз, увеличивая содержание фибриногена и способствуя агрегации.

заключается прежде всего в повышении их адгезивной и агрегационной способности.

Среди факторов, выделяемых активированными тромбоцитами, наиболее существенными являются тромбоксан А2 и ТФР. Это является определяющим в тромбообразовании при синдроме ИР.

избытке поступая в печень, приводят к усилению синтеза ТГ и

ЛПОНП.
Для дислипидемии при МС характерно увеличение уровня ТГ, общего ХС, ЛПНП, и снижения ЛПВП. Именно этот тип дислипидемии в 2–4 раза повышается риск развития ИБС и в 6–10 раз – острого инфаркта миокарда по сравнению с общей популяцией.

переполнению триглицеридами жировой ткани и снижению числа рецепторов инсулина в

качестве защитной реакции клетки, вследствие чего возникает ИР, гипер– и дислипопротеидемия и гипергликемия с отложением липидов в стенке артерий.
Появление в стенке артерий аномальных липидных отложений вызывает развитие реакций иммунологической защиты в самой сосудистой стенке. Этим объясняется формирование пенистых клеток и морфологическое сходство процесса атероматоза с картиной асептического воспаления. Т.о. формируется «порочный круг», имеющий своим следствием развитие атеросклероза.

у больных абдоминальным ожирением и в последние годы рассматривается в

качестве составляющей синдрома ИР. Связь между ИР, уровнями инсулина в плазме и уровнями МК в сыворотке обусловлена, по–видимому, способностью инсулина замедлять клиренс мочевой кислоты в проксимальных канальцах почек.

к ожирению, СД, ИБС, АГ;
социальный анамнез (особенности образа жизни,

пищевые привычки);
антропометрические измерения (рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ), отношение окружностей талии и бедер – ОТ/ОБ (абдоминальное ожирение определяется при значениях ОТ/ОБ более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин);
мониторинг артериального давления, ЭКГ–исследование;
определение биохимических показателей уровня триглицеридов, холестерина Л ЛПВП, Л ЛПНП, апо–В плазмы;
определение глюкозы и инсулина крови натощак;
по показаниям – проведение глюкозотолерантного теста;
при наличии поздних проявлений метаболического синдрома, таких как НТГ или СД 2 типа, диагноз МС можно поставить при наличии двух из нижеперечисленных признаков МС.

США (2001 г.)
величина окружности талии (ОТ), как маркер абдоминально–висцерального ожирения

– при показателях более 102 см у мужчин и более 89 см у женщин;
уровень ТГ более 1,69 ммоль/л, как показатель, коррелирующий с наличием мелких плотных частиц ЛПНП;
уровень ХС ЛПВП менее 1,29 ммоль/л – для женщин и менее 1,04 ммоль/л – для мужчин;
САД более 135 мм рт.ст и/или ДАД более 85 мм.рт.ст.;
уровень глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л.
Согласно рекомендациям Национального института здоровья США для постановки диагноза МС достаточно наличия любых трех из перечисленных ниже признаков