Мини- клиничекого экзамена ( Mini- cex )

(Mini- cex)
Подготовила:Ортаева Н. Группа: 713-1к Проверила: Жанат Тоқталиевна

№ 2899
Вес-89кг, Рост 168см.

приемом изокет спрей (однократно), одышка (как эквивалент стенокардии) усиливается при

подъеме на 2 этаж и при незначительной физической нагрузке, повышение артериального давление, общая слабость.
 

перенесла ОИМ. Получала лечение в БСМП. Проведена коронарография со стентированием

в 2007году в ННЦ им Сызганова. В 2011году было проведено повторная коронарография и выявлено многососудистое поражение коронарного русла. Состояние после АКШ и МКШ от 2011года в ННЦ им Сызганова. Повышение АД в течении многих лет, максимальное повышение 200/120 мм.рт.ст., адаптирована 110/80мм.рт.ст., Амбулаторно принимает Липертанс 40/10/10мг по ½ таб 1 раз в день. конкор 5мг, тромбо Асс,
Данное ухудшение состояния в течение нескольких месяцев, в виде жалоб на ангинозные боли, одышки, снижение толерантности к физическим нагрузкам. 18.03.2019г была консультирована в НИИК и ВБ кардиологом Тохтасуновой М. Ж. Было рекомендовано проведение коронарографии для уточнения поражения сосудов сердца и решения дальнейшей тактики лечения.
Пациент госпитализируется в НИИКиВБ в отделение РЭВХ в плановом порядке для проведения КАГ с дальнейшим решением вопроса о стентировании.

отрицает. Травмы отрицает. Операция(и): АКШ , МКШ от 2011г. Наследственность

не отягощена. Без вредных привычек. Состоит на диспансерском учете. АГ и ИБС. Имеются хронические заболевания: Дисциркуляторнрная энцефалопатия. Дата последней флюорографии: 14.03.2019г. Флюорография без патологий. Аллергоанамнез не отягощено

счет основного заболевания. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски, тургор

кожи в норме. Отеков нет. Лимфатические узлы - без особенностей. Дыхание самостоятельное, везикулярное. Одышки нет. ЧДД - 18/мин. Хрипов нет. Артериальное давление справа 120/80 мм рт.ст., слева 120/70 мм рт.ст., ЧСС 86 уд./мин. Сердечные тоны приглушенные. Ритм правильный. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Вес-89кг, Рост 168см.ИМТ- 31,5кг/м2, Окружность талии: 88 см.
 

эритроциты – 4,09*10/12/л, тромбоциты – 220*10/9/л, лейкоциты – 6,1*10/9/л, СОЭ

– 40 мм/ч.
ОАМ от 02.09.2019: количество – 80,0, соломенно-желтый цвет, прозрачная, относительная плотность – 1015, эпителий плоский –отр., лейкоциты –2-3 в п/зр.
БхАК от 02.09.2019: об.белок- 74,8 г/л, мочевина – 6,7 ммоль/л, АЛТ – 11,8 ЕД/л, АСТ – 19 ЕД/л, билирубин общий – 4,3 мкмоль/л, холестерин-4,47 ммоль/л, триглицериды-0,97 ммоль/л, креатинин-82 мкмоль/л, глюкоза-4,9 ммоль/л, ЛПВП-1,4, ЛПНП-3,41ммоль/л
Электролиты от 02.09.2019г.: натрий-136 ммоль/л, кальций-2,45ммоль/л, калий-3,6 ммоль/л.
Коагулограмма от 05.09.2019: МНО – 1,13, ПТИ – 86,80%, ПТВ – 13,4 сек., фибриноген А-3,1 г/л, АПТВ-28,3.
ИФА на ВИЧ №1101676907 от 02.09.2019: отрицательно.
ИФА на гепатиты В, С от 04.09.2019г; отрицательно.
Микрореакция от 02.09.2019г; отрицательно.
Группа крови от 02.09.2019г: В(III) третья, Rh (-) отрицательный.
Кал на я/г от 02.09.2019: отрицательно

ЧСС – 63 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Рубцовые

изменения по передней стенке.
ФГ от 14.03.2019: Без патолгии.
ЭхоКГ от 04.09.2019: ФВ-57%. Закл: Оперированное сердце АКШ. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу. Полости сердца не расширены. Регургитация на АК 3-4 степени. Сократимость миокарда удовлетворительная.
ЭФГДС от 26.08.2019г: Заключение: Хронический поверхностный гастродуоденит.
УЗИ ОБП от 10.09.2019г.: Повышенная эхоплотность паренхимы печени и поджелудочной железы. Хронический холецистит. Расширение члс почек. Мочевой диатез.

Перенесенный инфаркт миокарда от (2006г). Состояние после операции МКШ ПМЖВ

и АКШ ПКА.

сердца, купирующиеся приемом изокет спрей (однократно), одышка (как эквивалент стенокардии)

усиливается при подъеме на 2 этаж и при незначительной физической нагрузке, повышение артериального давление, общая слабость.
Анамнез заболевания. Со слов пациентки ИБС с 2006 года, когда перенесла ОИМ. Получала лечение в БСМП. Проведена коронарография со стентированием в 2007году в ННЦ им Сызганова. В 2011году было проведено повторная коронарография и выявлено многососудистое поражение коронарного русла. Состояние после АКШ и МКШ от 2011года в ННЦ им Сызганова. Повышение АД в течении многих лет, максимальное повышение 200/120 мм.рт.ст., адаптирована 110/80мм.рт.ст., Амбулаторно принимает Липертанс 40/10/10мг по ½ таб 1 раз в день. конкор 5мг, тромбо Асс,
Данное ухудшение состояния в течение нескольких месяцев, в виде жалоб на ангинозные боли, одышки, снижение толерантности к физическим нагрузкам. 18.03.2019г была консультирована в НИИК и ВБ кардиологом Тохтасуновой М. Ж. Было рекомендовано проведение коронарографии для уточнения поражения сосудов сердца и решения дальнейшей тактики лечения.
Пациент госпитализируется в НИИКиВБ в отделение РЭВХ в плановом порядке для проведения КАГ с дальнейшим решением вопроса о стентировании.
Анамнез жизни. Гепатиты отрицает. Туберкулез отрицает. Кожно-венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Травмы отрицает. Операция(и): АКШ , МКШ от 2011г. Наследственность не отягощена. Без вредных привычек. Состоит на диспансерском учете. АГ и ИБС. Имеются хронические заболевания: Дисциркуляторнрная энцефалопатия. Дата последней флюорографии: 14.03.2019г. Флюорография без патологий

от 11.09.2019 11:10: B(III) третья, Rh-отрицательная.;
Биохимический анализ крови - от 11.09.2019

11:16: Общий белок - 74g/L;; Креатинин,креатинин-80,0umol/L, (после каг)-85 umol/L, мочевина-6.0ммоль/л ( после каг)-5,6ммоль/л;
Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI):56 мл/мин/1,73м2
Липидный спектр от 11.09.2019г.: Липопротеиды высокой плотности – 1,24 mmol/L; Липопротеиды низкой плотности - 2,99 mmol/L; Холестерин - 4,9 mmol/L; Триглицериды – 1,22 mmol/L;Коэфицент атерогенности-2,9ммол/л,
Пробы на иод, иогексал, новокаин от 11.09.2019г.:  отрицательный.
ОАМ от 13.09.2019г( после каг):кол-35,0, цвет- сл/желт,прозрачная,относительная плотность-1005,реакция кислая,белок - отр,билируб- отр,плоский эпит- 2-3-3в пазр.лейкоциты- 3-4-2в пзр,эритроциты измененные-2-3-2в пзр.

синусовый, правильный с ЧСС – 88 ударов в минуту. Гипертрофия левого

желудочка. Рубцовые изменения на передне-перегородочной области с захватом верхушки.
ЭКГ от 10.09.2019 (при выписке): Ритм синусовый, правильный с ЧСС – 80 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка. Рубцовые изменения на передне-перегородочной области с захватом верхушки.
 ЭХОКГ от 11.09.2019г.: МК створки уплотнены, подвижные регургитация 2ст,V contr-0,4.ОА-3,6см,восх отд-3,7см,АК - фиброзирован.AVA=1,2см2,PG max-=18-20мм.рт.ст,PG средний=8-10мм.рт.ст,регургитация 2ст,PG=34мм.рт.ст.,ЛА-диаметр-2,2см, Клапан легочной артерии- регургитация 1ст+,ЛП-4,2см, объем=63мл,ПЖ-3,0изапик-4,4х2,7х1,8смКДР-5,0см.КСР-3,4см.ДО-120мл,СО-49мл,УО-71мл,ФВ-59%,по Симпсон+57% ТЗСЛЖ-1,0см,1,5см.Время изгнанине-32%,МЖП-0,9см-1,3см,Базальный сегмент.Наличие перикальдиальной жидкости нет.ИММЛЖ-98г/м2,РСДЛА-44мм.рт.ст.,Заключение:Аорта фиброзирована,не расширена.Умеренная объемная перегрузка ЛП,( остальные камеры не расширены)Клапаны МК уплотнены,регургитация 2ст,АК фиброз по периметру, умеренный стеноз +,умеренная недостаточность,ТК регургитация 2ст,Сократительная способность миокарда в пределах нижней границы нормы( за счет компенсаторной гиперкинезии задних сегментов) Признаки умеренной легочной гипертензии.
Тест 6 минутной ходьбой: 200 м, который соответствует ФК III.
Precise-DAPT  - результат-19,35, Рекомендация – стандартная/длительная ДАТТ (12-24 мес).
DAPT – результат – 1, рекомендация – стандартная ДАТТ (12 мес)
ПТВ – 77%

руководителем РЭВХ Омаровым А. А., и.о. зав. отделением Ким А.

Л., врачом-анестезиологом Койгельдиевым А. У., лечащим врачом Мамедгулиевой Ж. Т., врачом резидентом Абилкасым Д.А.

нагрузке для уточнения состояния коронарного русла и решения вопроса о

дальнейшей тактике лечения показано проведение коронароангиографии.Информированное согласие на проведении инвазивного вмешательства получено. Противопоказаний нет

артерия) - ствол проходим, без особенностей.
ПМЖВ (передняя межжелудочковая ветвь) -

окклюзия в проксимальной трети,внутри ранее имплантированного стента..
ОА (огибающая артерия) - стеноз в дистальной трети 90%, неровность контуров на всем протяжении.
АИ ( артерия интермедия)- стеноз в средней трети80%..
ПКА (правая коронарная артерия) -  стеноз в проксимальной трети 90%. Шунтография: МКШ к ПМЖВ проходим, функционирует, Аутовенозные шунты к ПКА . ОА, и АИ проходимы, функционируют.Катетер проводник и интродьюсер удалены. На место пункции наложена асептическая и давящая повязка.Пациентка процедуру перенес удовлетворительно, переведена в профильное отделение, осложнений не было.

1 таб 1 раз в день утром (6дней),Бисопролол5 мг по

1 таб 1 раз в день утром (6дней),Ацетилсалициловая кислота 100мг по 1 таб 1 раз в день вечером ( 6 дней) Аторвостатин 80мг по 1 таб 1 разв дней вечером(6дней), Пантапразол 40 мг по 1 таб 2 раз в дней утром и вечером( 6 дней), Клопидогрел 300мг по 1 таб 1 раз в день однократно.

Ангинозные боли не беспокоят. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски.

При аускультации легких: везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритм не правильный. АД –120/70мм.рт.ст. ЧСС 78уд в мин., пульс 78 уд в минуту. Живот спокоен. Периферических отеков нет.
Status localis: место пункции, a.femoralis dextra, без особенностей. Признаков воспаление не наблюдается.
Исход лечения: с улучшением.
 

усвояемых углеводов (мучных, хлебобулочных, изделий) ограничивать соль до 3-4 грамма

в сутки
• Дозированные физические нагрузки минимум 30-40 мин непрерывно в течение дня (пешая ходьба). • Наблюдение и коррекция дозы препаратов у кардиолога, терапевта по месту жительства!
• Продолжить прием препаратов!
• Бисопролол 5 мг по 1 таб., утром, под контролем ЧСС, пульса (не менее 55 уд/мин) далее дозу титровать.
• Периндоприл5 мг, по 1 таблетке, утром, под контролем АД ( целевое АД130/80мм.рт.ст.)
• Аторвастатин 40 мг по 1 таблетке, вечером. Через месяц контроль липидного спектра, АлТ, АсТ, креатинина крови последующей коррекцией дозы препарата.
• Ацетилсалициловая кислота 100мг по 1 таб 1 раз в день вечером постоянно!
• Пантапразол 40мг по 1 таб 2 разав день утром и вечером 2 недели
• Дальнейшая коррекция препаратов и дозировок у участкового терапевта или кардиолога по месту жительства.
- При появлении жгучих, сжимающих болей в области сердца, чувства нехватки воздуха применять нитроглицерин (или нитроминт спрей, изокет спрей) по 1 таб
(1 впрыскивание) под язык (не более 3 таб в течение 15 минут).

год