Слайд 1Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени И.М.СЕЧЕНОВА
Кафедра факультетской
терапии № 2
лечебного факультета
Хронический панкреатит
Доцент, кмн Варгина Т.С.
Слайд 2
Хронический панкреатит (ХП) – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ), которое
характеризуется проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, и
постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции ПЖ.
Слайд 3
Заболеваемость ХП
4-8 случаев на 100000 человек в год
чаще встречается у мужчин
за последние 30 лет в мире
отмечен 2-кратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом
Слайд 4Этиология ХП
злоупотребление алкоголем
заболевания желчевыводящей системы: холелитиаз, дискинезии
заболевания гастродуоденальной зоны: хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, патология
большого дуоденального сосочка
прием лекарственных препаратов: НПВС, диуретики, эстрогены, антибиотики, цитостатики и др.
обменные и гормональные нарушения: СД, гиперлипидемия, гиперкальциемия, ХПН
Слайд 5Этиология ХП (продолжение)
дефицит белка и жиров: недоедание
инфекции: бактерии,
грибы, вирусы, паразиты
травмы ПЖ
ишемия ПЖ
поражение ПЖ при
аутоиммунных и системных заболеваниях соединительной ткани
аномалии развития и наследственные формы ХП
Слайд 7Классификация ХП
По этиологии:
алкогольный
билиарнозависимый
дисметаболический
инфекционный
лекарственный
идиопатический
Слайд 8Классификация ХП
По морфологическим изменениям:
хронический обструктивный панкреатит
хронический кальцифицирующий панкреатит
хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит
фиброз ПЖ
Марсельско-Римская классификация (1989)
Слайд 9Классификация ХП
По клиническим проявлениям:
болевой
гипосекреторный
астеноневротический
латентный
сочетанный
Слайд 10Классификация ХП
По характеру клинического течения:
редко рецидивирующий
часто рецидивирующий
персистирующий
По фазе течения:
обострение
ремиссия
Слайд 11Клинические синдромы ХП:
Болевой синдром
Диспепсический синдром
Интоксикационный
синдром
Синдром экзокринной недостаточности
Синдром эндокринной недостаточности
Холестатический синдром
Астеноневротический синдром
Панкреатокардиальный синдром
Панкреатоплевральный синдром
Слайд 12Болевой синдром:
локализация: левое подреберье или эпигастрий, иногда опоясывающие,
реже полупояс
провоцируются нарушением диеты:
- алкоголь
- острая, жареная,
жирная пища
интенсивность: от минимальных до мучительных
длительность: обычно длительные, иногда почти постоянные
Слайд 13Болевой синдром (продолжение):
иррадиация: в левые отделы (кардиальную область,
спину, лопатку, ключицу, плечо), иногда в левую подвздошную область
провоцирующие
факторы:
усиливаются в положении лежа на спине
ослабевают в положении сидя при наклоне вперед
Слайд 14Клинические симптомы болевой чувствительности (болевые зоны и точки):
1 -
зона Шоффара
2 - зона Губергрица - Скульского
3 - точка Дежардена
4
- точка Мейо - Робсона
А - линия, соединяющая пупок с подмышечной впадиной
Б - линия, соединяющая пупок с серединой реберной дуги
Слайд 15
Диспепсический синдром:
отрыжка
тошнота
рвота, не
приносящая облегчения
изменение аппетита
метеоризм
Слайд 16
Интоксикационный синдром:
повышение температуры
снижение аппетита
артралгии
слабость
потливость
Слайд 17
Синдром экзокринной недостаточности:
изменение характера стула:
по
консистенции: кашицеобразный, трудно смывается в унитазе, обильный, пенистый, «жирного» цвета
по частоте: от запора до его учащения, вплоть до панкреатической диареи
изменение кожи, волос, ногтей
снижение массы тела
заеды в углах рта
симптом «рубиновых капелек»
Слайд 18
Синдром экзокринной недостаточности:
Заеды в углах рта
(ангулярный стоматит или хейлит)
Слайд 19
Синдром экзокринной недостаточности:
Симптом «рубиновых капелек» (с-м Тужилина) – ярко-красно-рубиновые пятнышки
(сосудистые аневризмы)
на коже груди, спины и живота, не исчезающие
при надавливании
Слайд 20
Синдром эндокринной недостаточности:
Гиперинсулинизм:
чувство голода
чувство страха,
неуверенности, злобы
тремор конечностей
тахикардия
потливость
Слайд 21
Синдром эндокринной недостаточности:
Гипергликемия:
сухость во рту
жажда
полиурия
Слайд 22Холестатический синдром:
(наиболее часто развивается при сдавлении дистальной части общего желчного
протока увеличенной головкой ПЖ):
желтуха
кожный зуд
потемнение мочи
осветление
кала
Слайд 23Астеноневротический синдром:
слабость
разбитость
снижение работоспособности
раздражительность
ипохондрия
Слайд 24Панкреатокардиальный синдром:
кардиалгия
экстрасистолия
тахикардия
приглушенность сердечных тонов
артериальная
гипотония
Панкреатоплевральный синдром:
реактивный экссудативный плеврит слева, реже с обеих
сторон
образование микрофистул
Слайд 25Осложнения ХП
панкреонекроз
панкреатогенные язвы и эрозии в желудке и
12-перстной кишке
желудочно-кишечные кровотечения
инфекционные осложнения: абсцессы, холангиты, перитониты, сепсис
сужение общего желчного протока и 12-перстной кишки
кисты и псевдокисты
выпот в плевральную, перикардиальную, брюшную полости
ДВС-синдром
Слайд 26Лабораторно-инструментальная диагностика ХП
Лабораторная диагностика
Обязательные методы обследования
общий анализ крови
биохимический
анализ крови
анализ мочи на амилазу (диастазу)
анализ кала (копрограмма)
Дополнительные
методы обследования
дуоденальное зондирование
Слайд 27Лабораторная диагностика ХП
Общий анализ крови
лейкоцитоз
сдвиг в лейкоцитарной формуле
СОЭ
Анализ мочи на амилазу
амилазы (диастазы)
Слайд 28Лабораторная диагностика ХП
Биохимический анализ крови
уровня панкреатических ферментов
в крови (гиперферментемия):
амилазы, липазы, эластазы, трипсина
α2 – глобулинов, СРБ
гипопротеинемия, гипоальбуминемия
гипо- или гипергликемия
прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ГГТП
Слайд 29Лабораторная диагностика ХП
Анализ кала (копрограмма)
стеаторея – нейтральный жир в
кале
креаторея - мышечные волокона в кале
полифекалия - свыше
400 г/сутки
лиенторея - остатки непереваренной пищи
Слайд 30Лабораторная диагностика ХП
Дуоденальное зондирование
секретин-панкреозиминовый тест (прямой зондовый метод)
тест
Лунда (непрямой зондовый метод)
Исследуемые показатели панкреатической секреции:
ферменты
бикарбонаты
объем сока
Типы сокоотделения:
гиперсекреторный тип в начальных стадиях ХП
гипосекретоный тип при развитии фиброза ПЖ
Слайд 31Лабораторно-инструментальная диагностика ХП
Инструментальная диагностика
Обязательные методы обследования
УЗИ органов брюшной
полости
Дополнительные методы обследования
Рентгенологическое исследование:
- обзорная рентгенография органов брюшной полости
-
исследование желудка и 12-перстной кишки с контрастированием
- релаксационная дуоденография
ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия)
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангио- панкреатография) при необходимости с биопсией ПЖ
КТ (компьютерная томография) органов брюшной полости
Ангиография сосудов ПЖ
Биопсия ПЖ
Слайд 32Инструментальная диагностика ХП
УЗИ ПЖ
Нормальная эхо-картина ПЖ
Слайд 33Инструментальная диагностика ХП
УЗИ ПЖ
Фиброз ПЖ
Слайд 34Инструментальная диагностика ХП
УЗИ ПЖ
Псевдокиста ПЖ
Слайд 35Инструментальная диагностика ХП
Релаксационная дуоденография
■ развернутость кишечной петли
■ симптом «перевернутой
при хроническом
панкреатите тройки» (с-м Фростберга)
Слайд 36Инструментальная диагностика ХП
ЭРХПГ
Изменения протоковой системы ПЖ (показаны стрелкой):
а)
невыраженные изменения с минимальным расширением
главного панкреатического
протока
б) умеренно выраженные изменения:
- расширение главного панкреатического протока (большая стрелка)
- дилатация мелких протоков (маленькая стрелка)
в) выраженные изменения: определяется симптом «цепь озер»
Слайд 37Инструментальная диагностика ХП
КТ органов брюшной полости
Определяется значительно дилатированный главный
панкреатический проток (указано стрелкой), вокруг значительно уменьшенная в размерах атрофированная
паренхима ПЖ
Слайд 38Инструментальная диагностика ХП
КТ органов брюшной полости
Определяется значительных размеров псевдокиста
ПЖ
Слайд 39Консультации специалистов
Хирург: при необходимости хирургического лечения
Эндокринолог: при развитии эндокринной недостаточности
ПЖ (сахарный диабет)
Онколог: при подозрении на опухоль ПЖ
Слайд 40Формулировка диагноза ХП
название заболевания
морфологическая характеристика (при возможности)
этиология
клиническая форма
частота рецидивов
фаза течения
осложнения
Примеры формулировки
диагноза:
Хронический панкреатит, билиарнозависимый, болевая форма, часто рецидивирующего течения, в стадии обострения. Вторичный панкреатогенный сахарный диабет.
Хронический панкреатит, алкогольный, болевая форма, часто рецидивирующего течения, в стадии обострения. Панкреатогенные гастродуоденальные эрозии.
Слайд 41
▪ устранение причин, приводящих к развитию ХП:
- отказ от алкоголя, нормализация питания
- лечение заболеваний
желчевыводящих путей
- лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
▪ купирование болевого синдрома
▪ уменьшение панкреатической секреции
▪ проведение заместительной ферментной терапии
▪ предупреждение осложнений
▪ проведение лечения в зависимости от
фазы течения процесса (обострение или ремиссия)
Принципы лечения ХП:
Слайд 42
А. Немедикаментозное лечение
При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают
голод (стол 0).
Через 3-5 дней больного переводят на пероральное
питание.
Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока!
Исключают:
▪ алкоголь
▪ жареные блюда
▪ острые блюда
▪ соленые блюда
▪ консервы
▪ газированные напитки
▪ кислые фрукты и ягоды
Лечение ХП:
Слайд 43 Ограничивают:
▪ жиры
▪ кислые продукты
▪ молочные продукты
При
эндокринной недостаточности ПЖ ограничивают легкоусваиваемые углеводы.
Лечение ХП:
Слайд 44Лечение ХП
Б. Медикаментозное лечение.
1. Купирование болевого синдрома
спазмолитики
анальгетики
ингибиторы протонного насоса
блокаторы Н2-рецепторов гистамина
холиноблокаторы
прокинетики
Лечебные мероприятия, направленные на уменьшение
желудочной и панкреатической секреции оказывают обезболивающее действие.
Слайд 45Лечение ХП
1. Купирование болевого синдрома
При умеренно выраженном болевом синдроме назначают
ненаркотические анальгетики: анальгин 500 мг 3-4
раза/сут
спазмолитики: дротаверин (но-шпа) 0,04 г 2-3 раза в сутки
внутрь или 2 мл в/м
мебеверин 200 мг 2 раза в сутки
При выраженном болевом синдроме назначают
наркотические анальгетики: промедол 1-2 мл в/м, п/к
Морфин противопоказан!, так как он вызывает спазм сфинктера Одди.
Слайд 46Лечение ХП
1. Купирование болевого синдрома
Подавление желудочной секреции:
ингибиторы протонного
насоса: омепразол 20-40 мг 2 раза в/в, затем внутрь
блокаторы Н2-рецепторов гистамина: фамотидин 20 мг 2-4 раза в сутки в/в, затем внутрь
холиноблокаторы: пирензепин 0,25 г 2 раза в сутки
бускопан 10 – 20 мг 3 раза в сутки
Устранение нарушения моторики ЖКТ:
прокинетики: метоклопрамид 10 мг 2-3 раза в сутки
домперидон 10 мг 3-4 раза в сутки
Слайд 47Лечение ХП
2.Заместительная терапия экзокринной недостаточности:
Показания:
стеаторея (более 15
г жира за сутки)
стойкий диарейный синдром
диспептические жалобы
снижение
массы тела
Слайд 48Лечение ХП
2.Заместительная терапия экзокринной недостаточности:
Экзокринную недостаточность возмещают препаратами, содержащими пищеварительные
ферменты:
амилазу
липазу
протеазы
Наиболее универсальными средствами являются
препараты панкреатина.
Слайд 49Лечение ХП
2.Заместительная терапия экзокринной недостаточности:
Предпочтительно назначение ферментов,
не содержащих:
желчь
экстрактов слизистой оболочки желудка
Слайд 50Лечение ХП
2.Заместительная терапия экзокринной недостаточности:
Для обеспечения нормального процесса пищеварения суточная
доза панкреатина 100 000 ЕД
(по 1 капсуле 5 раз
в день)
Дозы ферментных препаратов зависят от:
степени панкреатической недостаточности
желания больного соблюдать диету
Слайд 51Лечение ХП
2.Заместительная терапия экзокринной недостаточности:
Показатели правильно подобранной дозы:
стабилизация или
увеличение массы тела
прекращение диареи, стеатореи, креатореи
Ферментные препараты назначаются
пожизненно
!
Слайд 52Лечение ХП
2.Заместительная терапия экзокринной недостаточности:
Причины отсутствия эффекта:
микробное обсеменение 12-перстной
кишки
глистные инвазии
инактивация ферментов в 12-перстной кишке в результате
снижения рН
При низком рН 12-перстной кишки
рекомендуют сочетать
прием ферментов с антисекреторными препаратами
Слайд 53Лечение ХП
3.Заместительная терапия эндокринной недостаточности:
пероральные сахароснижающие препараты
инсулин
Слайд 54Лечение ХП
4. Подавление секреции ПЖ:
Показания:
отсутствие эффекта от предыдущей терапии
выраженный болевой синдром
гиперамилаземия
гиперамилазурия
Селективно применяют препараты,
подавляющие активность ферментов ПЖ (антиферментные препараты):
апротинин (трасилол, контрикал, гордокс):
100 000 – 200 000 Ед 4 раза/сут в/в капельно
октреотид (синтетический аналог соматостатина)
50 – 100 мкг 2 раза/сут п/к
Слайд 55
▪ больные хроническим алкогольным панкреатитом живут до 10 лет при
полном отказе от употребления алкоголя
▪ стойкая и длительная ремиссия возможна
лишь при регулярной поддерживающей терапии
Прогноз
