МИОКАРДИТЫ У ДЕТЕЙ

лабораторная диагностика миокардита
Дифференциальный диагноз
Прогноз миокардита
Лечение

имеющее быстро прогрессирующее течение с развитием сердечной недостаточности и аритмии.
(по

классификации Даллас -1987)


Миокардит (с частой 1-10 на 100000 населения) значительно чаще встречается у детей и лиц молодого возраста и не имеет половых различий.
Предполагается, что 1-5% больных ОРВИ могут иметь поражение миокарда.

и 5 типов )
вирус полиомиелита
Эпштейн-Бар вирус
вирус герпеса
РС-вирус

вирусы краснухи и гепатита С
арбовирус.
Рикетсиозная
сыпной тиф
лихорадка скалистых гор
Q-лихорадка
Бактериальные
дифтерия
туберкулез
стрептококки
менинго-, стафилококки
бруцеллез
микоплазма
пситтакоз.

Спирохетозные, грибковые, протозойные, гельминтозные
Токсические
после укуса ядовитых животных.
Лекарственно индуцированные
причина гиперсенситивных миокардитов
Химически индуцированные
Ревматическая лихорадка, системные воспалительные заболевания



в 50% случаев этиология«идиопатическая»

тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы с желудочковой дисфункцией, проходит спонтанно или

исход летальный, из-за рефрактерной СН.

Острый миокардит – возникает без предшествующих предвестников, выявляется по наличию желудочковой дисфункции - исход в дилятационную кардиомиопатию.

Хронический активный миокардит – начальные стадии заболевания не диагностируются, клинически и гистологически желудочковая дисфункция (гигантские клетки).

Хронический персистирующий миокардит – начало не диагностируется, очаги некроза гистологически без желудочковой дисфункции (сердцебиение, боли в грудной клетке)

заболевания
врожденный (ранний и поздний)
приобретенный
Этиологический фактор
Вирусный
Вирусно-бактериальный
Бактериальный
Паразитарный
Грибковый
Аллергический
Форма (по локализации)
Кардит
Поражение проводящей системы сердца
Течение
Острое

– до 3 мес.
Подострое – до 18 мес.
Хроническое – более 18 мес.

Тяжесть кардита
Легкий
Среднетяжелый
Тяжелый
Форма и стадия сердечной недостаточности
Левожелудочковая I, IIA, IIБ, III стадий
Правожелудочковая I, IIA, IIБ, III стадий
Тотальная
Исходы и осложнения
Кардиосклероз
Гипертрофия миокарда
Нарушение ритма и проводимости
Легочная гипертензия
Поражение клапанов
Конструктивный миоперикардит
Тромбоэмболический синдром

агент.
Воздействие цитокинов на миокард
(таких как тумор некротический фактор, оксид

азота).
Абберантная индукция апоптоза.

I фаза поражения миокарда – острая (первые 2 недели):
деструкция миоцитов → выброс МВ, цитокинов → повреждение миокарда дисфункция → причинный фактор не возможно определить.

II фаза поражения миокарда - хроническая:
повреждение кардиомиоцита обусловлено аутоиммунными механизмами, ассоциируется экспрессией HLA антигенов и в случае вирусных миокардитов персистенцией вирусного генома в миокарде.

одышка.

Объективно:
гриппоподобный синдром в течение 1-2 недель: лихорадка, артралгии, недомогание, катаральные

явления (фарингит, тонзиллит);
токсическое состояние или кардиогенный шок («фульминантный миокардит» - редко);
в виде синкопальных состояний или внезапная смерть из-за желудочковых аритмий или атриовентрикулярной блокады

выброс):

тахикардия, ритм галопа, митральная регургитация;
слабый пульс, похолодание конечностей, уменьшение

капиллярного наполнения;
бледная или пятнистая кожа;
приглушенность тонов (особенно при сопутствующем перикардите);
гепатомегалия (у детей раннего возраста);
хрипы в легких (чаще у детей старшего возраста);
отеки.
Специфические признаки могут определяться при установленном заболевании.

тахикардия - более выражена, чем температурная реакция.
узловая тахикардия, которая

трудно контролируется медикаментозно.
Считают, что дилатационная кардиомиопатия является прямым результатом миокардита.

(при вовлечении ЦНС);
периодические эпизоды внезапного побледнения;
лихорадка или гипотермия;
повышение печеночных

ферментов, азотемия и высокий уровень креатинина,свидетельствуют о непосредственном вирусном поражении и/или низком сердечном выбросе;
У детей в возрасте до одного года:
мышечная слабость, анорексия;
тахипноэ;
тахикардия;
кряхтящее дыхание;
прогрессирование ацидоза – смерть от декомпенсации кровообращения;
часто возникает поражение ЦНС.

физических нагрузок;
боли в грудной клетке;
субфебрилитет;
аритмии;
кашель
возможно поражение других органов исистем из-за

низкого сердечного выброса.

белок (при застойной сердечной недостаточности СОЭ снижен, а протеин нормален);
вирусные

культуры, полученные путем назофаренгиального или ректального смывов;
вирусные титры: 4-х кратное увеличение специфических титров в период реконвалесценции достоверно подтверждает инфекционное заболевание;
ПЦР: определение вирусных геномов в миокардиальных клетках (высокоинформативный метод);
сердечные энзимы - миокардиальная фракция креатининкиназы является маркером поражения миокарда, обычно характеризующимся подъемом сегмента SТ на ЭКГ;
тропонин 1 – индикатор поражения миокарда ( увеличивается через месяц от начала инфекции - неспецифичен);
лактатдегидрогеназа может быть увеличена при идиопатическом миокардите.

признаками, свидетельствующими о миокардите.
низкий вольтаж QRS (< 5 мм в

отведении от конечностей)
могут выявляться признаки псевдоинфаркта: патологический Q и отсутствия прироста зубца R в левых грудных отведениях.
зубец Т вариабельный или инвертированный, обычно сочетается с маленьктм или отсутствующим зубцом Q в V 5 и V6.
может определяться гипертрофия левого желудочка по типу strain.
может быть удлинение интервала PR и QT ( неспецифический).
синусовая тахикардия !!! Может быть предсердная тахикардия, узловая тахикардия ( при тяжелой застойной СН).
желудочковые тахикардии – может быть первым проявлением заболевания.

изменения в ST и T зубцах). Иногда могут наблюдаться блокады

(атриовентрикулярная блокада или задержка внутрижелудочковой проводимости) желудочковая аритмия, или изменения характерная для повреждения ткани миокарда в зубцах ST T, cхожие с таковыми при миокардиальной ишемии или перикардите (псевдоинфарктная картина) что может говорить о плохом прогнозе.

изменены, пульсация его нормальная. При миокардите средней степени тяжести и

тяжелой форме размеры сердца значительно увеличены, при выраженной кардиомегалии сердце как бы расплывается на диафрагме, дуги его сглаживаются, пульсация ослабевает. В легких можно обнаружить умеренно выраженный венозный застой, широкие корни (может отмечаться их смазанность, нечеткость), усиление венозного рисунка.

систолоческого размеров левого желудочка
систолическая дисфункция левого желудочка в виде снижения

фракции выброса и фракции укорочения
сегментарные аномалии движения стенок левого желудочка
перикардиальный выпот.
рентгенография грудной клетки:
кардиомегалия и застойные явления в легких (может быть первым признаком заболевания).

Радионуклидная диагностика
Эндомиокардиальная биопсия - проводится только у старших детей, стандартный критерий для постановки диагноза миокардита.Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с кардиомиопатиями.

представляет собой одну из наиболее сложных задач современной практической медицины.

В настоящее время для постановки диагноза миокардита рекомендован диагностический алгоритм основанный на следующих клинико-инструментальных критериях синдрома поражения миокарда:
Связь заболевания с перенесенной инфекцией.
Клинические симптомы: тахикардия, ослабление первого тона, ритм галопа.
Патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, нарушения ритма и проводимости).
Повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК , КФК-МВ , ЛДГ , тропонина Т и I ).
Увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии.
Признаки СН

до 4-х недель)
Адекватная оксигенотерапия
В питании - ограничение жидкости (питьевой режим

на 200-300мл меньше выделенной за сутки мочи), поваренной соли
Терапия направлена на поддержание нормальной тканевой перфузии и предупреждение возможных осложнений

биологически активных веществ
Восстановление и поддержание гемодинамики
Воздействие на метаболизм миокарда
Активная санация

очагов инфекции

Этиотропная терапия не разработана.
Антибактериальная терапия вводится только после определения бактериального агента
Противовирусные препараты
Использование иммуносупрессивных препаратов довольно спорно (в 10% случаев может обусловить цитотоксическое вирус-индуцированное поражение миокарда с рецидивом застойной сердечной недостаточности)

в виде:
монотерапии преднизолоном в течение месяца с последующим снижением;
преднизолон +

азатиоприн;
делагил + вольтарен (в более легких лучаях)

не должна превышать 0,03 мг/кг, а поддерживающая доза составляет 1/5

– 1/8 от дозы насыщения.
С целью снижения преднагрузки – диуретики.
Если сердечный выброс не поддерживается менее инвазивными методами – назначают негликозидные инотропные средства – допамин, добутамин, амринон или милринон.
С целью снижения постнагрузки, в острую фазу заболевания, если нет артериальной гипотензии – внутривенное введение нитропруссида, инамриона и милринона, с последующим переходом на оральное применение ингибиторов АПФ.
Использование внутривенного гаммаглобулина при левожелудочковой недостаточности – повышает выживаемость

деятельности.
Дилятационная кардиомиопатия.
Аритмия.
Обострение миозита.
 

которого являются кардиомегалия и сердечная недостаточность.
классификация ВОЗ (1990)

В основе

заболевания лежит генерализованное первичное невоспалительное поражение мышцы сердца, не связанное с гипертонией, поражением клапанов, перикарда, коронарных артерий, ВПС, которое приводит к проявлениям сердечной недостаточности.

Распространенность КМП составляет 40-60 случаев на 100 000 населения.
(по данным Н.М.Мухарлямовой -1990)

Кардиомиопатии

правого желедочка, нарушение систолической функции, застойная сердечная недостаточность, аритмии, эмболии;
гипертрофическая

(обструктивная, необструктивная): симметричная или асиметричная гипертрофия левого желудочка, чаще поражение межжелудочковой перегородки, как правило, без расширения полостей желудочков;
рестриктивная: эндомиокардиальное рубцевание или инфильтрация миокарда, что приводи к возникновению преград для наполнения левого или правого желудочков;
аритмогенная дисплазия (КМП) правого желудочка – характеризуется замещанием миокарда свободной стенки правого желудочка жировой или фиброзной тканью и проявляющаяся образованием аневризм правого желудочка, тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма сердца и внезапной смертью;
перипартальная (послеродовая)

Кардиомиопатии специфические:
инфекционные;
метаболические: эндокринные, при инфильтративных и гранулематозных процессах, при дефиците микроэлементов, витаминов и питательных веществ, а также при анемиях;
при системных заболеваниях соединительной ткани;
при системных нейромышечных заболеваниях;
мышечных дистрофиях;
при воздействии токсических и физических факторов

Неклассифицируемые болезни миокарда
(фиброэлластоз, идиоптический миокардит Фридлера)

различают два основных вида КМП: первичный тип - этиологический фактор

неизвестен, вторичный – причинный фактор известен или связан с поражением других органов.

Первичные КМП:
идиопитические (Д, Р,Г);
семейные ( Д, Г);
эозинофильное эндомиокардиальное заболевание (Р);
эндомиокардиальный фиброз (Р).

– тиреотоксикоз, гипотиреоз, феохромоцитома;
Наследственные (Д, Р) – гликогенозы, мукополисахаридозы;
Дефицитные (Д)-

електролитные;
При системных заболеваниях (Д,Г);
Инфильтраты и гранулемы (Д,Р)- амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, злокачественные новообразования;
Нейромышечные поражения (Д) – мышечная дистрофия, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрейха;
Чувствительность к токсическим реакциям (Д) – лекарственные средства ( доксорубомицин, сульфониламиды, циклофосфан), радиация, алкоголь;
Заболевания сердца, связанные с беременностью;
Эндокардильные фиброэластозы (Р).

С 1990 ВОЗ утвердил первичные КМП как истинные кардиомиопатии

имеет неблагоприятное течение и прогноз. При этом варианте макроскопически определяется

дилятация всех полостей сердца при относительной неизменности толщины его стенок. Расширение желудочков приводит к увеличению колец антриовентрикулярного клапанов с развитием их относительной недостаточности. Морфологических изменений на клапанах не определяется. Коронарные сосуды интактны.

связывает ее с конечным результатом воспалительных поражений миокарда у детей.

Существует гипотеза о фетальном кардите в 3 триместре беременности, как основной причине ДК у новорожденных.
М.Я Студеникин (1990) считает причиной развития ДК как следствие постоянной микроинтоксикации детского организма пестицидами, тяжелыми металлами и пищевыми добавками. Возможно, развитие ДК вследствие дефицита селена, карнитина.
Есть сведения о том, что ДК - есть поздним осложнением течения вирусного гепатита, СПИДа.
Приводятся сведения о возможной роли персистирующей хронической вирусной инфекции и, о развитии ДК как аутоиммунного процесса.

Дилятационная кардиомиопатия (ДК)

признаки лево-и правожелудочковой сердечной недостаточности, которая проявляется:
одышкою при нагрузке,
быстрой

утомляемостью;
ортопное;
параксизмальною ночною одышкою;
периферическими отеками;
сердцебиением.
Заболевание , чаще начинает прогрессировать после ОРИ: снижается аппетит, появляется кашель.
На высоте заболевания: кожа становится холодною и бледною;

пульс малого наполнения, альтернирующий;
уменьшается пульсовое давление;
тахикардия;
значительное увеличение размеров сердца при перкуссии его границ;
ослабление сердечных тонов;
пансистолический шум недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых клапанов, акцент П тона над легочной артерией, ритм «галопа»;
влажные застойные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.

правого желудочков, увеличение предсердий, их мерцание, диффузные изменения сегмента R

– S и сегмента Т, желудочковая экстрасистолия, АВБ и блокада пучка Гиса.
На ФКГ изменения неспецифичны: ослабление первого тона, ритм галопа, низкоамплитудный шум митральной недостаточности, или митрально – трикуспидальной недостаточности.

Дилятационная кардиомиопатия (ДК)

малом круге кровообращения , может быть выпот в плевральной полости,

увеличение кардио - торакального индекса 2-3 степени.

левого желудочка при нормальной или незначительной толщине стенки, диффузная гипокинезия

стенок и межжелудочковой перегородки, атриомегалия, смещение створок атриовентрикулярных клапанов, а также выраженное угнетение насосной функции сердца при отсутствии поражения клапанов наличие расширения расстояния между передней и задней створкой митрального клапана – митральный клапан выглядит в форме «рыбьего зева».
Часто выпот в перикард. Внезапная смерть вследствие развития аритмий. Возможны тромбоэмболические осложнения.
Биопсия эндомиокарда: дистрофия кардиомиоцитов с заместительным склерозом при отсутствии признаков специфического и неспецифического воспаления.
Иммунологические и биохимические исследования крови: увеличение концентрации интерлейкина -2 в плазме, повышенный уровень катехоламинов и сульфоконъюгированного норэпинефрина.

с ограничением жидкости и соли, обогащенная калием и белком, витаминами

и микроэлементами.
Оксигенотерапия.
Базовая терапия включает:
Сердечные гликозиды (дигоксин 0,05 мг/кг в/в с переходом на поддерживающую дозу) малыми дозами, т.к .у больных снижена толерантность к гликозидам;
Негликозидные инотропные средства: повышают сердечный выброс, снижают давление в легочной артерии, понижают ЦВД, назначают кратковременно (повышают активность эктопических очагов образования импульса):
синтетические катехоламины – допамин ( 1-8 мкг/кг/мин в течение 2-3 часов до 1-4 дней, возможно до 28 суток);
стимуляторы β1 адренорецепторов – добутамин (2,5-10 мкг/кг/мин);
ингибитор фосфодиэстеразы – милринон (коротроп)

Дилятационная кардиомиопатия (ДК)

нитроглицерин ( сустак,нитронг, нитроминт) в дозе 1-5 мг/кг/мин;
артериальные – при

выраженной аортальной и митральной недостаточности, повышают автоматизм синусового узла, уменьшают легочную гипертензию – гидралазин (апрессин) в дозе 0,75-7.5 мг/кг/сут, фентоламин 2-3 мг/кг/сут;
неселективные – понижают тонус артериол и венул (снижают пред-и постнагрузку)- нитропруссид натрия 0,5-8 мг/кг/мин, празозин, минепресс;
Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - не увеличивают ЧСС и минутного объема, снижают давление в правом предсердии и малом круге кровообращения,уменьшают гипертрофию левого желудочка:
липофильные – каптоприл (капотен, капозид) в дозе 0,02- 0,1 мг/кг массы тела в первые сутки, 0,04 мг/кг на 2 сутки и 0.08 мг/кг на 3 сутки, последняя доза сохраняется в течение 6 месяцев, эналаприл(ренитек, энап) в дозе 0,15 -0,6 мг/кг/сут;

Дилятационная кардиомиопатия (ДК)

50-100мг/кг в сутки перорально или в/вено, фосфоден (аденил), рибоксин, эссенкиале;
Нестероидные

препараты - учитывая роль воспалительного процесса: аспирин,вольтарен в комбинации с кортикостероидами и цитостатиками (дексаметезон + азатиоприн);
Антикоагулянты (в случае угрозы тромбоэмболических осложнений): геперин в дозе 100 - 300 ЕД/кг в сутки;
Антиаритмические препараты при выраженных проявлениях и злокачетвеной аритмии ( при угрозе жизни )- препарат выбора – кордарон ( 1мг/кг перорально или в/вено);
У больных с КМП, нечувствительных к вышеперечисленным препаратам рекомендуют трансплантацию сердца (показания: длительность заболевания более 5 лет, длительность крайне тяжелого состояния более 5мес., развитие легочной гипертензии; противопоказания – неуправляемый инфильтративный процесс, системное заболевание).

Дилятационная кардиомиопатия (ДК)

и усиление сократительной функции сердца
может быть симметричной и асимметричной (обструктивной

и необструктивной)
преобладают мальчики
семейный характер заболевания в 40-60% случаев
диастолическая недостаточность обусловлена прежде всего дисфункцией симпатической НС, а затем уже – гипертрофией миокарда
сопутствует митральная недостаточность

аорту : Сердцебиение, кардиалгия, обмороки
Нарушение сознания
У старших детей

– отставание в физическом развитии
Тахипное
Тахикардия
Область сердца не изменена
Границы сердца значительно смещены влево
Верхушечный толчок усилен
I тон не изменен
II тон расщеплен
III тон – диастолический грохот
Парадоксальное расщепление II тона над аортой

разных по тембру систолических шума (на верхушке – шум относительной

недостаточности митрального клапана, который проводится в левую акссилярную область; по краю грудины – стенотического грубого тембру, не связанный со II тоном, очень изменчивого характера.
Появление диастолического шума над аортой требует немедленного исключения одного из наиболее частых осложнений ГКМП – инфекционного эндокардита.
Возможны тромбоэмболии головного мозга, проявляющиеся в виде церебральных нарушений - парезы, параличи .
Могут отмечаться признаки легочной гипертензии:
Усиление II тона
Малиновый цианоз

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГМКП)

диафрагмой верхушка).
ЭКГ:
признаки гипертрофии миокарда левых отделов сердца
чаще синусовая брадикардия, возможны

внутрижелудочковые блокады, мерцательная аритмия
смещение S – T в левых позициях
нормальный или укороченный QT
патологический зубец Q, как при инфаркте
При ассиметричной ГК- синдром Вильсонп – Паркинсона –Уайта (ВПУ), гигантские отрицательные зубцы Т во всех грудных отведениях.

Ангиокардиография:
признаки массивной гипертрофии сосочковых мышц и перегородки
щелевидная полость, образующая угол
слабая степень митральной регургитации
полное или почти полное исчезновение полостей желудочков к концу их систолы
Сцинтиграфия:
оценка систолической и диастолической функции левого желудочка
Магниторезонансная томография:
Выявление гипертрофии миокарда

уменьшение полости левого желудочка - пролабирование митрального клапана в сторону предсердий

во время систолы

уменьшают ионотропную функцию миокарда, снижают потребность в кислороде, уменьшают градиент

давления на аорте, обладают гипотензивным и антиаритмическим эффектом:
селективные: атенолол (тенормин атеносан) 1-8 мг/кг/сут,метопролол (вазокардин.эгилок) 1-4 мг/кг/сут, корданум 2-3 мг/кг/сут;
неселективные: пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) 1-8 мг/кг/сут. Тразикор 1-3 мг/кг/сут.
Блокаторы кальциевых каналов включают при неэффективности β-блокаторов - улучшают релаксацию миокарда и перфузию коронарных сосудов:
веропамил (изоптин, феноптин) в дозе 2-10 мг/кг/сут.,
нифедипин (коринфар, кордафлекс) в дозе 0,25 – 3,0 мг/кг/сут.

мг/кг/сут – отрицательное ионотропное действие - снижает адренергическое влияние, блокирует

в большом количестве калиевые, кальциевые и натриевые рецепторы, при этом не снижает ионотропную функцию
Сочетание терапии β-блокаторами и диуретиками показано при выраженной сердечной недостаточности
Сердечные гликозиды назначают только в случае мерцательной аритмии. Очень осторожно!
Хирургическое лечение:
резекция суженного участка путей оттока из левого желудочка, с протезированием клапана ( показания – градиент давления в аорте выше 50 мм.рт.ст.)

гипертрофическая кардиомиопатия

фиброз) или инфильтрация миокарда (эозинофильная болезнь миокарда – болезнь Леффлера),

приводящие к нарушению наполнения ЛЖ , в результате чего в нем значительно повышается диастолическое давление.

проявлений этого заболевания наблюдается картина правожелудочковой недостаточности
Сердце увеличено за счет

левого предсердия и правых отделов
Часто нарушение ритма
Нередко спленомегалия.
Эндокардиальный фиброз и эозинофильная инфильтрация часто наблюдаются у детей, проживающих а Африке.

левого желудочка, выраженные изменения ST --T.
При фиброэластозе высокие или

низкие комплексы QRS, часто блокады. Экстрасистолы.
ЭХО КГ: выявляется значительное утолщение эндокарда и миокарда левого желудочка, низкая амплитуда движения межжелудочковой перегородки и стенок желудочков, уменьшение индексов сократимости, уменьшение полостей ЛЖ и ЛП.
При биопсии : воспалительно – склеротические изменения, локализующиеся в пристеночном и клапанном эндокарде, субэндокардиальных отделах миокарда

недостаточностью
На ранних стадиях заболевания :
преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг/сут или

другие стероидные гормоны - целестон, бетаметазон, метилпред, триамцинолон
Блокаторы кальциевых каналов, т.к. они могут улучшить релаксацию миокарда – верапамил, нифедипин
Ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов (каптоприл), диуретики (фурасемид)
Кардиопротекторы:
фосфаден, карнитина хлорид, рибоксин, аспаркам
Сердечные гликозиды малоэффективны, сочетают с периферическими вазодилятаторами, чаще артериальными
При злокачественных аритмиях препарат выбора – кордарон,амиодарон
При выраженной гипотензии допамин или добутамин
Хирургические методы - реконструктивные операции при вторичном ФЭ (при первичном ФЭ неэффективны).