Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
MUDr. V. Mixa Klinika anestezie a resuscitace 2. LF UK, FN Motol Současné
Содержание
- 1. MUDr. V. Mixa Klinika anestezie a resuscitace 2. LF UK, FN Motol Současné
- 2. Populačním vývojemDětská anestezie – progresivní obor ovlivněný : Rozvojem anesteziologických technik
- 3. Základní fyziologické rozdíly I. :
- 4. Základní fyziologické rozdíly II. : Dýchací systém :
- 5. Základní fyziologické rozdíly III. :Vylučovací systém:
- 6. Základní fyziologické rozdíly IV. :Játra:
- 7. Základní fyziologické rozdíly V. :Termoregulace:
- 8. Udržování tělesné teploty pacienta kombinací několika metod
- 9. Farmakologické odlišnosti :
- 10. Absorpce léku je snížena u novorozenců
- 11. akutní, rychle vznikající, rychle odeznívající, intenzita
- 12. Jaká analgetika máme k dispozici? neopiodní analgetika:
- 13. snadný prostup H-E barierou, vyšší citlivost
- 14. morfin: nejpoužívanější, premedikace, pooperační analgezie,
- 15. Zdůrazněny jsou dávky které neovlivní spontánní dechovou
- 16. tramadol: středně účinné analgetikum, není euforizující
- 17. paracetamol: p.r. a nově i.v. forma,
- 18. Tab. 2-Dávkování neopiátových analgetik a některých léků určených pro sedaci dětí
- 19. soulad preemptivní, peroperační a pooperační analgezie
- 20. Kontrola kvality léčby bolestiVAS-číselná (1-10) nebo grafická,
- 21. Vývoj neuromuskulárního spojení plodu9. týden
- 22. Faktory ovlivňující farmakologii nervosvalové blokády,spotřebu myorelaxancia (+
- 23. Jaká myorelaxancia máme k dispozici?depolarizujícínedepolarizující sukcinylcholinjodidkrátce působící:
- 24. SukcinylcholinKontroverzní, stále používaný a oblíbený. ED 95:
- 25. Vedlejší účinky a komplikace při použití sukcinylu
- 26. Hyperkalemie po podání SCHJ svalové kontrakce provází
- 27. ETI po úvodu do CA svalová
- 28. Mivacurium -krátká doba nástupu (1 min při
- 29. Opakování dávky až při příznacích obnovy svalové
- 30. Kontinuální aplikaceTipy a triky v používání nedepolarizující myorelaxance u dětí II.
- 31. Svalová relaxancia a inhalační anestetika-Sevofluran i izofluran
- 32. Antagonizace nervosvalové blokády -Zejména malé děti mají
- 33. Známky dostatečné dekurarizace-novorozenci a malí kojenci-dostatečná spontánní
- 34. Úloha stále nezastupitelná, takřka zásadní, avšak:-použitím inhalačního
- 35. Inhalační, doplňovaná či kombinovaná anestézie s:
- 36. Předoperační lačnění :
- 37. Premedikace – možné schema :
- 38. -novorozenci a kojenci (často i se zajištěným
- 39. Výhody a nevýhody inhalačního úvodu:-úvod bez bolestivé
- 40. Inhalační anestetika, sevofluran
- 41. sevofluran
- 42. -vdechovaná směs: sevofluran 8%, FiO2 50%-jednocestný systém
- 43. sevofluran
- 44. Indikace i.v. úvodu v anestézii dětí:-větší děti
- 45. -rychlá ztráta vědomí (+)-nutnost zajistit i.v. vstup
- 46. Thiopental-rychlý a hladký úvod u zdravých větších
- 47. i.v. úvodKetamin-rychlý nástup-uchová spontánní ventilaci a obranné
- 48. Propofol-nejrozšířenější, v současné době i.v. úvod volby-rychlá
- 49. Volba tracheální rourky :
- 50. bcaDýchací systémy v anestezii dětí :
- 51. Jednocestné dýchací systémy :Modifikace: - Kuhnův
- 52. Systémy s pojistným ventilem :Mapleson DBain
- 53. Ventilační parametry během anestezie dítěte :
- 54. Perioperační infuse :
- 55. Epidurální anestezie - anatomie páteřního kanálu:
- 56. Metoda epidurální anestezie
- 57. 20G armovaný epidurální katétr Arrowvysoce flexibilní,oddolný vůči
- 58. punkce kaudálního epidurálního prostoru i.v. kanylou G18, zavedení 20G katétru Postup zavádění I. :
- 59. tunelizace katétru kraniálním směrem kanylou G18
- 60. Dávkování levobupivacainu v regionální anestézii dětí :Pooperační epidurální analgezii je nutné doplnit sedací!!
- 61. Co je v dětské anestezii in a co je out ?INOUT
- 62. Závěrečná doporučení :
- 63. Vyvarujte se polypragmazie !
- 64. Скачать презентанцию
Populačním vývojemDětská anestezie – progresivní obor ovlivněný : Rozvojem anesteziologických technik
Слайды и текст этой презентации
Слайд 2Populačním vývojem
Dětská anestezie – progresivní obor ovlivněný :
Rozvojem anesteziologických
technik
Слайд 10Absorpce léku je snížena u novorozenců
- p.o.
pro nižší aciditu žaludeční šťávy a nezralou žaludeční
sliznici,- i.v. pro vysoký obsah vody ve svalové tkáni, vazomotorickou nestabilitu
Distribuci léku ovlivňuje
- hyperkinetická cirkulace
- snížená vazba farmaka na bílkoviny, jeho vyšší volná frakce
- nižší afinita fetálního albuminu k lékům
- zvýšený bilirubin vytěsňující lék z vazby na bílkovinu
- vyšší obsah vody v těle snižující koncentraci léků rozpustných ve vodě
- vyšší prostupnost hematoencefalické bariery
Eliminaci léku ovlivňuje
- stupeň zralosti jaterní tkáně (dle funkcí týdny až měsíce)
- snížení ledvinné perfúze a ledvinných funkcí (dozrávají v 6. měsíci věku)
Farmakologické poznámky
Слайд 11 akutní, rychle vznikající, rychle odeznívající, intenzita kolísá
dnem a nocí
bolest je individuální a subjektivní prožitek
periferní
receptory, dráhy pro vedení bolesti, korová centra jsou
konstituována a aktivní od 24 týdně těhotenstvív období porodu jsou funkční mechanismy modulace bolesti: descendentní inhibiční dráhy, tlumivé míšní neuropeptidy (endorfiny a enkefaliny)
Patofyziologie dětské perioperační bolesti
Слайд 12Jaká analgetika máme k dispozici?
neopiodní analgetika: paracetamol, metamizol
nesteroidní
antiflogistika: ibuprofen, ketoprofen, diklofenak,
indometacin, koxibyslabé opioidy: tramadol, kodein
silné opioidy: morfin, pethidin, piritramid, fentanyl, sufentanil
disociativní anestetika: ketamin
lokální anestetika: bupivacain, levobupivacain
Слайд 13 snadný prostup H-E barierou, vyšší citlivost opiátových receptorů
dítěte
tlumí dýchání, snižují peristaltiku, způsobují závislost
perioperačně jen
při možnosti UPV a monitorace vitálních funkcídávkování kontinuální, bolusy se v poop. péči nedoporučují
Opiáty I.
Слайд 14 morfin: nejpoužívanější, premedikace, pooperační analgezie, pomalý nástup
účinku (30 min.), anxiolytický účinek, útlum
kašlacího reflexu
sufentanil: vynikající analgetikum, hypnosedativní účinek,
potlačený útlum dýchání, oběhová stabilitafentanyl, alfentanyl: výrazný útlum dýchání, rigidita hrudní stěny, ústup od užívání
piritramid, petidin, nalbufin, pentazocin: ústup od užívání
naloxon: antagonizace opiátů, titrace až do 10ug/kg, poločas 40-60 min, potlačí dechovou depresi i analgezii, možná vegetativní nestabilita dítěte a zmatenost
Opiáty II.
Слайд 15Zdůrazněny jsou dávky které neovlivní spontánní dechovou aktivitu.
Tab. 1
- Dávkování opiátů v perioperační analgezii dětí
Слайд 16
tramadol: středně účinné analgetikum, není euforizující ani
návykový, netlumí dýchání, častá nevolnost a zvracení
ketamin: analgetikum
v subanestetické dávce do 1 mg/kg, bez
psychomimetických účinků, krátké působení (10-20 min.)metamizol: analgetikum, antipyretikum, protizánětlivý a spasmolytický účinek. Možná anafylaktická reakce. Pro děti od 3 měsíců
Neopiátová analgetika I.
Слайд 17
paracetamol: p.r. a nově i.v. forma, peroperačně i pooperačně
již od novorozeneckého věku. Terapeutická hladina je
20 ug/ml, max. 120 ug/ml, toxická 300 ug/ml, p.r. nutná iniciální dávka, i.v. nikoliv.ibuprofen: doplňkové analgetikum, p.o. a rektální forma, určen pro děti od 6. měsíce.
Neopiátová analgetika II.
Слайд 19 soulad preemptivní, peroperační a pooperační analgezie
prevence periody bez
analgezie (po příjezdu z OS, při manipulaci s
pacientem či dávkovačem)kombinace léku, znalost jejich vedlejších účinků a omezení
optimalizace vnějších vlivů působících na pacienta (hluk, světlo, častá manipulace, rozrušení rodiče atd.)
správná kombinace analgezie a sedace
Taktika pooperační analgezie dítěte
Слайд 20Kontrola kvality léčby bolesti
VAS-číselná (1-10) nebo grafická, obličejová (0-5) škála
FLACC-(Face,
Legs, Aktivity, Cry, Consolability) pro kojence a větší děti
NIPS-Neonatal/Infant Pain
Scale pro děti do jednoho rokuPOPSI, ATTIA-komplexní, ale ošetřovatelsky náročné
Pečlivé, nepřetržité sledování zkušeným personálem je nenahraditelné
Слайд 21Vývoj neuromuskulárního spojení plodu
9. týden
- zakládají se ACHR
9.-16. týden - tvoří se
primitivní svalové ploténky16.-24. týden - vzniká neurální část synapse
24.-31. týden - nervosvalová ploténka v definitivní podobě, ale přetrvává
- snížená dostupnost ACH v motoneuronech
- zvýšená senzitivita vůči nedepolarizujícím myorelaxanciím
Funkčně dozrává do 1. roku života
Слайд 22Faktory ovlivňující farmakologii nervosvalové blokády,
spotřebu myorelaxancia (+ nebo -)
nárůst
svalové hmoty (+)
zvyšující se počet neuromuskulárních
spojení (+)zvyšující se množství uvolňovaného acetylcholinu (+)
rychlost vedení vzruchu a stupeň myelinizace
větší ECT, nižší plasmat. koncentrace (+)
relativně nižší eliminační schopnost organismu (-)
teplota:
-hypotermie potencuje depolarizační blokádu,
-nedepolarizující snižuje
Слайд 23Jaká myorelaxancia máme k dispozici?
depolarizující
nedepolarizující
sukcinylcholinjodid
krátce působící:
-mivacurium, rapacurium
střednědobě působící:
-atrakurium, cisatrakurium,
vekuronium, rokuronium,
dlouhodobě působící:
-pipekuronium, doxakurium,
tubokurarin
Слайд 24Sukcinylcholin
Kontroverzní, stále používaný a oblíbený.
ED 95:
-novorozenci 0,61 mg/kg
-kojenci 0,73 mg/kg
-větší děti 0,42 mg/kg
Indikace:
-urgentní ETI,
crush úvod, ETI k připojení na UPVBěžná dávka pro ETI 1,5-2,5 mg/kg
Слайд 25Vedlejší účinky a komplikace při použití sukcinylu
související s depolarizací:
-svalové fascikulace, pooperační myalgie (od osmi let)
-zvýšený
nitrolební tlak-zvýšený intraabdominální tlak
-zvýšený nitrooční tlak
prolongovaná blokáda u pacientů s defektem pseudocholinesterázy
bradykardie a arytmie (vagová!)
rhabdomyolýza, myoglobinurie
maseterová rigidita, v.s. související s incipientní MH
Слайд 26Hyperkalemie po podání SCHJ
svalové kontrakce provází uvolnění K z intracelulárního
prostoru, vzestup jeho plasmatické hladiny
nebezpečí zejména u svalových
onemocnění, popálených,
plegiků, hyperkalemických nemocných prodloužená vlna T, deformace QRS komplexu, komorová fibrilace, zástava
i.v. aplikace Ca 5-10 mg/kg, úprava pH
1993: US Food and Drug Administration (FDA) nedoporučuje užití SCHJ ve standardních situacích.
Слайд 27 ETI po úvodu do CA
svalová relaxace z chirurgických důvodů
UPV v průběhu anestézie
dlouhodobá UPV
Indikace depepolarizující svalové relaxace
Слайд 28Mivacurium
-krátká doba nástupu (1 min při 0,15 mg/kg),
metabolizován pseucholinesterázou, zvyšování dávky nad 0,25 mg/kg zrychlí nástup,
ale způsobí vyplavení histaminu s erytemem a poklesem TK. SCHJ nenahradilCisatracurium
-trvání 30-40 min, 0,15-0,2 mg/kg, ETI do cca 2 min., neuvolňuje histamin, rozpad převážně neenzymatickou hydrolýzou, předpokladatelná doba účinku
Rocuronium
-trvání cca 45 minut, dávka 1,2-1,6 mg/kg, ETI do 1 min., vylučován játry a ledvinami, nahradí SCHJ?
Nedepolarizující myorelaxancia
Слайд 29
Opakování dávky až při příznacích obnovy svalové síly
-(kapnometr, tlaková
křivka, neurostimulace, jinak
nevysvětlitelný pokles saturace, chirurgická výzva)
30-50% intubační dávky, dle typu relaxanciaTipy a triky
v používání nedepolarizující myorelaxance u dětí I.
Слайд 31Svalová relaxancia a inhalační anestetika
-Sevofluran i izofluran mají výrazné myorelaxační
účinky
-Sevofluran i izofluran sníží potřebu relaxancií při 1 MAC o
30%, při 1,5 MAC o 50%-Sevofluran umožňuje šetrnou ETI bez myorelaxace
Tipy a triky
v používání nedepolarizující myorelaxance u dětí III.
Слайд 32Antagonizace nervosvalové blokády
-Zejména malé děti mají minimální dechové rezervy
-Je
doporučeno každou nedepolarizující nervosvalovou blokádu dítěte ukončit podáním anticholinesterázy
-Muskarinový efekt je nutno potlačit podáním atropinu
Dávkování:
-atropin 0,02 mg/kg, neostigmin 0,04 mg/kg
-Dekurarizovat lze až po částečné obnově svalové aktivity
(např. TOF 2-3 záškuby, spontánní dechová aktivita)
-Při použití střednědobě působících relaxancií není nutno počítat s
rekurarizací
Tipy a triky
v používání nedepolarizující myorelaxance u dětí IV.
Слайд 33Známky dostatečné dekurarizace
-novorozenci a malí kojenci-dostatečná spontánní dechová
aktivita,
symetrická hybnost končetin nad podložku po
podráždění, pláč!
-větší děti-dostatečná
spontánní dechová aktivita, kašel a
polykání při odsávání z HCD, otvírání očí, cílená obrana na
bolestivý podnětTipy a triky
v používání nedepolarizující myorelaxance u dětí V.
Слайд 34
Úloha stále nezastupitelná, takřka zásadní, avšak:
-použitím inhalačního úvodu sevofluranem mizí
nutnost podání
SCHJ k ETI
-inhalační sevofluranové anestezie doplněné sufentanilem
výrazně redukuje nebo dokonce eliminuje nutnost
nedepolarizující svalové relaxaceSvalová relaxace v kontextu dětské anestezie
Слайд 35Inhalační, doplňovaná či kombinovaná anestézie s:
-redukovanou dávkou
cisatrakuria s relativně přesnou
představou o délce jeho působení
-redukovanou dávkou
rokuronia s možností použití jeho
specifického antagonisty-měření hloubky svalové relaxace neurostimulací
Budoucnost svalové relaxace v anestezii dětí
Слайд 38-novorozenci a kojenci (často i se zajištěným i.v. vstupem)
-venepunkce při
vědomí obtížná nebo nemožná
-přání pacienta vyhnout se venepunkci
Indikace inhalačního úvodu
v anestézii dětí:
Слайд 39Výhody a nevýhody inhalačního úvodu:
-úvod bez bolestivé venepunkce (+)
-možnost snadnější
venepunkce při vazodilataci a ETI
bez relaxace (+)
-rychlá eliminace
farmaka z organismu (+)-nepřijatelné přiložení masky na obličej a inhalace aromatického plynu (-)
-exhalace inhalačního anestetika do okolí (-)
Слайд 42-vdechovaná směs: sevofluran 8%, FiO2 50%
-jednocestný systém nebo okruh
(průměr 15 či 22 mm dle věku)
-před přiložením na obličej naplněný směsí, maska těsně přiložena na obličej
-20-30 s bezvědomí, 50-60 s venepunkce bez reakce, 120 s ETI bez relaxace
Inhalační úvod - optimální postup:
Слайд 44Indikace i.v. úvodu v anestézii dětí:
-větší děti s již zajištěným
nebo snadno zajistitelným
i.v. vstupem
-děti s výraznou oběhovou nestabilitou
-crush
úvod-obtížně průchodné dýchací cesty
-strach z přiložení obličejové masky
Слайд 45-rychlá ztráta vědomí (+)
-nutnost zajistit i.v. vstup při vědomí (-)
-delší
eliminace farmak z organismu (-)
-nezbytnost podání svalové relaxace pro ETI
(-)Výhody a nevýhody i.v. úvodu:
Слайд 46Thiopental
-rychlý a hladký úvod u zdravých větších dětí, ale
-kardiodepresivní (!oběhově
nestabilní pacienti!)
-histaminogenní (!astmatici, těžcí alergici!)
-kontraindikován u novorozenců a malých kojenců
(!fatální
kardiodeprese!)Neuroleptanestezie
Dříve oblíbená kombinace opiátu (nejčastěji fentanylu) a droperidolu
-etomidát v péči o dítě spíše výjimečně
i.v. úvod
Слайд 47i.v. úvod
Ketamin
-rychlý nástup
-uchová spontánní ventilaci a obranné reflexy
dýchacích
cest
-bronchodilatační účinek
-udrží oběhovou stabilitu
-zvyšuje ICP
indikován k i.v. úvodu u malých
dětí, oběhově nestabilních pacientů, kardiaků a k i.m. úvodu
Слайд 48Propofol
-nejrozšířenější, v současné době i.v. úvod volby
-rychlá a příjemná ztráta
vědomí
-nutná vyšší dávka (relativně větší distribuční prostor a
rychlejší
eliminace)-neuvolňuje histamin
-nezpůsobuje nauzeu a zvracení, antiemetický účinek
-možná apnoická pauza
-deprese oběhu u hypovolemických dětí
-bolest při aplikaci
i.v. úvod
Слайд 51Jednocestné dýchací systémy :
Modifikace: - Kuhnův systém (koaxiální přívod
čerstvé směsi)
- Jackson – Rees- Mapleson E
K vypláchnutí CO2 při výdechu nutný
příkon 2,5-3x MV
Ayreovo T – základ nejčastěji používaných
jednocestných systémů
Слайд 56 Metoda epidurální anestezie používaná zejména
v:
dětské urologii, proktologii,
ortopedii a
gynekologii Kontinuální kaudální blokáda :
Слайд 5720G armovaný epidurální katétr Arrow
vysoce flexibilní,
oddolný vůči mechanickému
poškození,
„flex tip“ konec katétru minimálně traumatizuje
Bupivacain 0,5% jednorázově,
kontinuálně bupivacain 0,25% + sufentanil
Použitý materiál :
Слайд 58 punkce kaudálního epidurálního prostoru i.v. kanylou G18,
zavedení 20G
katétru
Postup zavádění I. :
Слайд 59 tunelizace katétru kraniálním směrem kanylou G18
ošetření vpichů
sol. Novikov a sterilní krytí
Postup zavádění II. :
Слайд 60Dávkování levobupivacainu v regionální anestézii dětí :
Pooperační epidurální analgezii je
nutné doplnit sedací!!
